高血压急重症的病情观察及处理

1、1时间：2016-07-08地点：206病区示教室培训人：谢勇参加人员：3972,000,000人26.4%160,000,000人18.8%高血压流行现状2015年ISH福冈会议2015年全国居民营养与健康状况调查 全球高血压患者人数我国高血压患者人数4l研究显示：研究显示：1-2%的高血压患者发生高血压急症的高血压患者发生高血压急症l国外资料（国外资料（ZampaglionsZampaglions B) B)显示：高血压急症占内显示：高血压急症占内科急症的科急症的27.5%27.5% NS: NS:：脑梗死：脑梗死24.5%24.5%、脑病、脑病16.3%16.3%、颅内或蛛、颅内或蛛 网

2、膜下腔出血网膜下腔出血4.5%4.5% CV CV： 急性左心衰、肺水肿急性左心衰、肺水肿36.8%36.8%、ACS12%ACS12% LA: LA: 主动脉夹层主动脉夹层2%2%Zampaglione B. Hypertensive urgencies and emergencies: prevalence and clinical presentation. Hypertension. 1996;27: 144147.McRae RPJ, Liebson PR. Hypertensive crisis. Med Clin North Am 1986; 70:7497675 知晓率知晓率

3、治疗率治疗率 控制率控制率 高血压急症高血压急症 发病率发病率 美国美国 70% 59% 34% 1-2 % （占高血压患者）（占高血压患者） 中国中国 30% 24% 6% 5%6美国高血压预防、检测、评价和治疗全国联合委员会7次报告（JNC7）中国高血压防治指南2005年修订版ESHESC2007 年高血压治疗指南u高血压急症高血压急症(Hypertensive emergencies) 血压严重升高（常血压严重升高（常180/120mmHg） 并伴发并伴发进行性靶器官功能不全进行性靶器官功能不全的表现的表现 包括高血压脑病、颅内出血、急性心肌梗死包括高血压脑病、颅内出血、急性心肌梗死、急

4、性左室衰竭伴肺水肿、不稳定性心绞痛、主、急性左室衰竭伴肺水肿、不稳定性心绞痛、主动脉夹层动脉瘤动脉夹层动脉瘤u高血压亚急症高血压亚急症(Hypertensive urgencies）血压严重升高但血压严重升高但不伴靶器官损害不伴靶器官损害7高血压急症高血压急症高血压亚急症高血压亚急症症 状有可没有急性血压升高是是急性靶器官损害有无对近期预后有否影响有无住院需要不需要加强监护需要不需要治疗途径静脉口服血压下降速率控制性降压数小时至数天8u血压升高血压升高u伴有心、脑、肾等重要靶器官伴有心、脑、肾等重要靶器官功能急性损害功能急性损害u临床综合征临床综合征9l当血压升高到当血压升高到180/110m

5、mHg或更高时，建议：或更高时，建议： -确定血压确实升高到这一水平确定血压确实升高到这一水平 -寻找到寻找到脏器受损脏器受损的表现，并对短期预后产生的表现，并对短期预后产生 影响，则说明是高血压急症影响，则说明是高血压急症l比血压水平更重要的是血压比血压水平更重要的是血压升高的速度升高的速度及靶器官及靶器官损害的程度损害的程度Chobanian AV. Seventh Report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure

6、. Hypertension. 2003;42:1206 1252.10 在急诊临床工作中，血压的高低并不总代表患者是在急诊临床工作中，血压的高低并不总代表患者是否真正危重否真正危重l并不表现为显著的血压升高并不表现为显著的血压升高 如妊娠期或某些急性肾小球肾炎患者如妊娠期或某些急性肾小球肾炎患者 并发急性肺水肿、主动脉夹层、心肌梗死并发急性肺水肿、主动脉夹层、心肌梗死l血压显著升高不伴靶器官受损血压显著升高不伴靶器官受损l （SBPSBP）220mmHg220mmHg和（或）（和（或）（DBPDBP）140mmHg140mmHg，Cherney D。Management of patient

7、s with hypertensive urgencies and emergencies: a systematic review of the literature. J Gen Intern Med. 2002;17:937945. Vidt D. Severe hypertension, emergency or not? Consultant. 2007;47:649650.11全身血管抵全身血管抵抗抗血管收缩因血管收缩因子子内皮细胞损伤内皮细胞损伤 细小动脉纤维细小动脉纤维结节坏死结节坏死缺血缺血激发凝血和血小板，激发凝血和血小板，纤维素沉淀纤维素沉淀血管自动调节血管自动调节功能丧

8、失功能丧失恶性循环恶性循环靶器官受损靶器官受损触发因素叠加于原有高血压的基础上触发因素叠加于原有高血压的基础上12l血压增高的诱因是什么血压增高的诱因是什么l有没有比降压更重要的处理有没有比降压更重要的处理l是否属于高血压急症是否属于高血压急症l是否需要立即降压是否需要立即降压l降压有否风险降压有否风险l第一阶段目标血压是多少？第一阶段目标血压是多少？13l个体化治疗方案（靶器官灌注、基础血压等）个体化治疗方案（靶器官灌注、基础血压等）l控制降压的节奏和目标控制降压的节奏和目标l合理选择静脉降压药，药物的两面性合理选择静脉降压药，药物的两面性14l脏器供血不足（组织灌注不足）脏器供血不足（组织

9、灌注不足）l药物对冠状动脉和脑血管的药物对冠状动脉和脑血管的“窃血作用窃血作用”l扩血管药加重颅内压增高扩血管药加重颅内压增高l心率加快，氧耗增加心率加快，氧耗增加l降压药物的其他副作用降压药物的其他副作用l主要的顾虑是：脑、心、肾主要的顾虑是：脑、心、肾15l使血压使血压到安全水平，以预防进到安全水平，以预防进行性或不可逆性靶器官损害行性或不可逆性靶器官损害l又不使血压下降又不使血压下降，否则会引，否则会引起局部或全身灌注不足起局部或全身灌注不足保证靶器官的灌注保证靶器官的灌注16慢性高血压患者脑血流自动调节阈上调慢性高血压患者脑血流自动调节阈上调脑血流自动调节阈脑血流自动调节阈下限下限上限

10、上限正常人正常人 MBP 60mmHg 120 mmHg慢性高血压患者的慢性高血压患者的 MBP 100-120mmHg 150-160mmHg灌注灌注 低于下限低于下限-低灌注低灌注 高于上限高于上限-高灌注高灌注高血压患者自动调节阈的低限也有变异，注意个体差异高血压患者自动调节阈的低限也有变异，注意个体差异脑血流量脑血流量正常人正常人高血压病人高血压病人平 均 动 脉 血 压脑血管病病人脑血管病病人17 除动脉夹层：30将血压降至正常 SBP 100mmHgMBP 220 mm SBP220 mm HgHg或者或者DBPDBP 120 mm Hg 120 mm Hg (I (I类类 C)C

11、)，降压对，降压对预预后影响的研究正在进行中，我们拭目后影响的研究正在进行中，我们拭目以待以待。19Stroke. 2007;38:1655-171120l降压对脑循环的利弊仍不明确降压对脑循环的利弊仍不明确l降压可减少再出血和脑水肿，但有可能加重降压可减少再出血和脑水肿，但有可能加重脑缺血。处理较脑梗塞积极脑缺血。处理较脑梗塞积极l目前仍无临床试验证据目前仍无临床试验证据l降低降低颅内压颅内压重于降血压重于降血压21AHA/ASA Guidelines for Management of Spontaneous ICH in Adults 2007 Update22l急性期急性期血压管理（治

12、疗手段）血压管理（治疗手段）保护恢复保护恢复靶器官靶器官功能（治疗目的）功能（治疗目的） 血压水平与靶器官损伤不一致（血压水平与靶器官损伤不一致（血压数值的降低并不是一种治疗有效的中介标准）l慢性期慢性期靶目标血压靶目标血压额外的脏器保护作用额外的脏器保护作用23ESC2007指南指南降低心脑血管事件风险降低心脑血管事件风险2005中国高血压防治指南中国高血压防治指南JNC-7 高血压治疗高血压治疗JNC-7中国高血压指南中国高血压指南Journal of Hypertension,2007,25:11-5-118724l从药物作用特点上选择药物从药物作用特点上选择药物-起效时间起效时间-持续

13、时间持续时间-不良反应不良反应-重要脏器组织灌注重要脏器组织灌注2011年5月15日卫生部发布中国高血压防治指南2010修订版26指南推荐的静脉降压药指南推荐的静脉降压药l硝普钠硝普钠l乌拉地尔乌拉地尔lFenoldopaml硝酸甘油硝酸甘油l依那普利依那普利lHydralazinel尼卡地平尼卡地平l拉贝洛尔拉贝洛尔l艾司洛尔艾司洛尔lPropranololl酚妥拉明酚妥拉明l可乐定可乐定l合贝爽合贝爽急诊临床可获得的急诊临床可获得的常用静脉降压药常用静脉降压药l硝普钠硝普钠l乌拉地尔乌拉地尔l硝酸甘油硝酸甘油l尼卡地平尼卡地平l酚妥拉明酚妥拉明l合贝爽合贝爽l艾司洛尔艾司洛尔27l优势：起

14、效快，作用时间短、降压作用明确优势：起效快，作用时间短、降压作用明确l硝普钠降压同时升高颅内压降低脑血流量硝普钠降压同时升高颅内压降低脑血流量l在在CHDCHD患者中，硝普钠能导致冠状动脉窃流患者中，硝普钠能导致冠状动脉窃流l硝普钠氰化物蓄积硝普钠氰化物蓄积l通过释放一氧化氮以及羟自由基和过氧亚硝酸根产生所导致通过释放一氧化氮以及羟自由基和过氧亚硝酸根产生所导致的脂类过氧化而产生细胞毒性的脂类过氧化而产生细胞毒性lAMI后早期应用病死率增加后早期应用病死率增加(13 周时，周时， 24.2% vs 12.7%).l由于硝普钠的严重毒性，应限制应用于急性肺水肿或严重心由于硝普钠的严重毒性，应限制

15、应用于急性肺水肿或严重心功能不全、主动脉夹层功能不全、主动脉夹层 28类别类别( (组织选择性组织选择性) )第一代第一代第二代第二代第三代第三代第四代第四代新剂型新剂型(a)(a)新分子新分子(b)(b)二氢吡啶类二氢吡啶类 DHPDHP( (动脉动脉 心肌心肌) )硝苯地平硝苯地平尼卡地平尼卡地平硝苯地平硝苯地平ER/GITSER/GITS非洛地平非洛地平ERER尼卡地平尼卡地平SRSR伊拉地平伊拉地平GITSGITS贝尼地平贝尼地平巴尼地平巴尼地平伊拉地平伊拉地平尼伐地平尼伐地平尼莫地平尼莫地平尼群地平尼群地平非洛地平非洛地平尼鲁地平尼鲁地平马尼地平马尼地平拉西地平拉西地平氨氯地平氨氯地

16、平乐卡地平乐卡地平依福地平依福地平左旋氨氯地左旋氨氯地平平贝尼地平贝尼地平西尼地平西尼地平克维地平克维地平苯噻氮唑类苯噻氮唑类PAAPAA( (动脉动脉= =心肌心肌) )地尔硫卓地尔硫卓地尔硫卓地尔硫卓SRSR苯烷胺类苯烷胺类BTZBTZ( (动脉动脉心肌心肌) )维拉帕米维拉帕米维拉帕米维拉帕米SRSR戈洛帕米戈洛帕米塞帕米塞帕米苯咪唑类苯咪唑类( (动脉动脉 心肌心肌) )美贝洛尔美贝洛尔29l双氢吡啶类钙通道阻滞剂（双氢吡啶类钙通道阻滞剂（CCB）l作用机制；作用机制； 通过抑制血管平滑肌收缩扩张外周血通过抑制血管平滑肌收缩扩张外周血管、冠状动脉、肾小动脉及脑动脉管、冠状动脉、肾小动脉

17、及脑动脉l优势：优势：1. 起效快，起效快，515分，作用持续分，作用持续46小时小时 2.血管选择性强，血管选择性强， 冠脉的扩张大于外周血管冠脉的扩张大于外周血管 3. 与硫氮卓酮比心脏抑制作用较弱，对心肌与硫氮卓酮比心脏抑制作用较弱，对心肌 及传导系统无抑制作用及传导系统无抑制作用 4. 增加肾血流量增加肾血流量l缺点：引起反射性心率加快，对急性心肌炎、心梗缺点：引起反射性心率加快，对急性心肌炎、心梗、左室流出道狭窄、颅内高压或脑出血时慎用、左室流出道狭窄、颅内高压或脑出血时慎用30l非二氢吡啶类钙拮抗剂非二氢吡啶类钙拮抗剂l起效快（起效快（510min），半衰期适中（），半衰期适中（1.9h）l较好的血管选择性，扩张脑和冠脉，减轻心较好的血管选择性，扩张脑和冠脉，减轻心脏和脑缺血，对颅内压的影响小于尼卡地平脏和脑缺血，对颅内压的影响小于尼卡地平。减少尿微量蛋白。减少尿微量蛋白。l具有负性肌力和负性频率（双重性）具有负性肌力和负性频率（双重性）l收缩功能不全、心动过缓者慎用收缩功能不全、心动过缓者慎用31l心脏选择性超短效心脏选择性超短效阻滞剂阻滞剂l60秒内起效，作用持续秒内起效，作用持续1020minl经红细胞酯酶快速水解进行代谢，不经红细胞酯酶快速水解进行