病历书写常见缺陷

1、 病历书写常见缺陷 病 历 记 录 是 临 床 工 作 中 的 一 个 重 要 组 成部 分 。 病 历 不 仅 是 患 者 病 情 发 展 、 转 归 的 记录，更是记录了在诊疗过程中医务人员的言行记录，而且更是体现了医院的医疗质量和管理水平。病历不但为医疗、科研、教学提供信息资料，同时在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出。因此对病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质量进行内部监督管理的需要，更关键的是病历的质量将面对的是来自广大患者和社会的挑剔以及法律的约束。 病历是一份具有法律效应的文书，一份病历书写的质量有时将决定着一次医疗官司的输赢。不论你病历书写得好

2、坏都将作为呈堂证供，这就好比一把双刃剑，无论你在法庭上如何善于辨解，都无法阻止一份有缺陷的病历所带来毁灭性的打击，你如果少写一次关键性的记录或马虎书写一次记录，都将会使你的职业生涯蒙上巨大的污点，将会使医院承受巨大的经济损失。相反，一份高质量的病历将会真实反映出医务人员的艰辛劳动，体现出对病人高度负责的态度，也将会成为我们医者的护身符。所以我们必须要重新审视病历的功能、作用和价值，要增强法律观念，从法律的高度将每份病历都作为法律的“书证”来对待，使医疗安全得到有效保障。 2010年3月1日卫生部颁布实施新的病历书写基本规范，规范要求病历书写者必须遵循“客观、真实、准确、及时、完整”10字准则。

3、但在临床实践中，病历书写不规范，存在缺陷现象普遍。为进一步提高病历内涵质量，现根据有关资料及多年来我们督查中所发现的常见缺陷归纳如下，供大家参考。 常见病历质量缺陷常见病历质量缺陷 1.基本信息和病史采集之缺陷： （1）部分病历书写医生对患者的基本信息不够重视，有的不填写婚姻史。 （2）住址不能详细填写到村、组或街道、门牌。 （3）有的病史提供者名字与病史陈述者签名不一致。 （4）有的病历对女性患者的月经史未记录或记录不全；部分入院录中不记录生育史。 2.病历书写基本要求之缺陷： （1）医师签名字难辨；医学术语使用不当；语句修改不签名等。 （2）病程记录不能按规定时限完成（多见住院时间较长病例

4、）或虽能及时书写完成，但未及时打印（有安全隐患）；打印病历书写者遗漏手工签名。 （3）病程记录中，上级医师审核签名不及时或超时限（72小时）审签，多数上级医师未尽应有义务，只签字不修改。有的三级医师查房记录周数标示混乱或三级医师查房不全，三级变二级。 （4）住院病人三大常规检查资料不全或该检查的未检查；有的异常检查结果不能及时复查或带着异常结果出院。少数病历有检查医嘱而无检查报告单（未及时追综）或术前常规检查不到位，使医疗安全埋下隐患。 （5）各种告知同意书及委托书填写不规范，患方签名与授权委托人不一致，产生无效告知或多种同意书出现多名患方签字，以致签字无效；有的同意书中的谈话医师或患者漏签名

5、。病重（危）患者的病情告知及转院告知记录不及时，且无患方签字。还有少数“常规医疗同意书”未签暑或输血同意书中检查结果不及时填写及签字人未经授杈等。 （6）助手书写的手术记录，主刀医师漏签名或只签字而不作任何修改，个别人甚至模仿术者签名。入院录为轮转医生书写而无执业医师修改及签名。 （7）类切口预防使用抗菌素超规定时限使用，且病程记录中不说明原由;抗菌药物分级管理中，个别下级医生违规模仿上级医师签名。 （8）住院超30天的病人的阶段小结书写不及时或病情评估表不及时填写上报。 （9）入院录的体格检查中，神经反射记录不规范，仅写为“生理反射存在，病理反射未引出”，无具体内容。 （10）部分入院录中的

6、入院诊断不能在患者入院后48小时内及时填写。少数病历的入院诊断中仍出现“修正诊断”.“补充诊断”或“最后诊断”等。 3. 病历首页填写常见缺陷： （1）首页项目填写漏项，该填写的未填写。 （2）联系人关系填写错误；地址填写不详细。 （3）门诊诊断与住院证诊断不符；确诊日期与病程不符；出院诊断填写不全。 （4）手术患者，手术栏里不填写手术名称或手术方式。 病历内涵质量常见缺陷病历内涵质量常见缺陷 一.入院录： 1.主诉： 规范要求： 主诉应掌握三要素指促使患者就诊的主要症状、体征（部位）和时间（持续）。 常见缺陷： （1）主诉不规范，冗长不精练（超出20字）。 （2）主诉与主要诊断衔接不紧密，主

7、诉不能产生第一诊断。 （3）有的主诉与现病史不符；有的巳有明确的主要症状但仍然使用病史作为主诉。 （4）发病的时限使用“多年或数天、数时”等模糊字眼。 2. 现病史： 规范要求： 现病史为病史的主体。规范要求应围绕主诉按时间顺序书写七大内容。 （1）起病情况（病因或诱因、缓急）。 （2）主要症状特点（包括部位、性质、程度、持续时间和缓解情况）。 （3）病情变化演变过程。 （4）伴随症状。 （5）院前诊治经过（指发病后诊治具体情况，包括诊断、检查、用药及疗效）。 （6）记录与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。 （7）一般情况（饮食、睡眠、二便、体重）。 常见缺陷: （1）现病史书写过于简单，逻辑性不

8、强，甚至起病时间与诊治时间顺序不连贯。 （2）不能详细描述自起病到就诊期间，疾病演变的整个过程。从记录中看不出有无伴随症状和合并症，仅有乏味、单调的主症叙述，致使整个现病史只有框架，但却“骨瘦如柴”。 （3）发病后及院前诊治情况描述不具体，有的仅用一句话而带过，如曾在当地诊治，具体用药名不详未认真采集病史 。 （4）有的不记录与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。 （5）入院时的一般情况记录不全或漏记。 二 .病程记录： 1. 首次病程录： 规范要求: 首程是患者入院后由经治医师书写的第一次病程记录，应在患者入院后8小时内完成。其内容包括： 病例特点（对病史、体检和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后

9、写出本病例特征）。 拟诊讨论（根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据，并写出鉴别诊断进行分析） 。 诊疗计划（提出具体检查和治疗措施）。 常见缺陷: （1）病例特点书写简单，分析、归纳不全，不能突显病例特征。 （2）体格检查，首程记录与入院录中的体检记载相矛盾（心律、啰音）。 （3）鉴别诊断未按要求列举二种及以上疾病与其鉴别，有的只是形式上用一句“应与某某等疾病相鉴别”加以应付，只有其病名而没有具体内容，更没有从症状、体征和辅助检查中去寻找鉴别之处进行分析。 常见缺陷： （1）模式化的病历，雷同化现象突出： 计算机给临床工作带来许多便捷，它对病历文本具有强大的粘贴、复制功能，加上病历模板的应用，

10、这些功能对于记录重复性较多的病历内容确有提高工作效率之优点，但也带来不少缺陷。有少数医生，由于工作态度不够严谨，对病人不能认真询问病史和仔细观察病情，而大量使用现成模板，对同一病种.甚至不同病种都进行简单.大量的粘贴.复制，不能客观、真实地记录患者的病情变化及整个诊治过程，使病历失去个例特征。有的甚至出现病历时间与住院时间不符，男女不分，左右混淆等低级错误。 （2）病历内容分析出现二极化： 病程记录内容记载不详细，缺少深入分析。有的就是毫不删减，不假思索地将入院录、首程录中的内容统统复制粘贴到后续的病程记录中，出现大量无意义的内容。有些病程记录除一些生命体征数据略作改动外，其余内容完全一样照抄

11、。部分病历中的上级医师查房记录，多数是在病史特征中把症状、体征和一系列辅助检查结果，不论正常与否，反复地罗列一大篇幅，而缺少对诊断分析及对治疗效果的判断等具体内容记录较少，或仅用“结合症状、体征和辅检，诊断明确”一句话一带而过。同时，主任医师一级查房记录和主治医师一级查房记录多数使用同一模版，除诊断分析和处理稍有不同外，其它内容基本相似。有的甚至是首程记录的复制翻版，没有突出病例的特征与重点，根本体现不出上级医师查房对诊断、治疗的分析，更不能反映出上级医师对下级医师的指导能力。 （3）病历内涵质量不高：电子病历模式化、规范化可以弥补病历内容不完整性的不足，这只仅限于病历的框架无缺失，但在具体内

12、容上却质量不高。电子病历在带来方便快捷的同时，也容易出现一些快中有错之现象，有的病历常发现有多字.漏字.错字或语句不通等情况。有的病程记录中常见该记录的不记录，对重要检查结果（如：病理结果、培养结果等）在病程记录中均不体现；特殊治疗（输血及血制品）无专题记录； 特别是对返回的各种检查结果（异常指标）仅作简单记载而无具体分析。对会诊情况及执行情况缺少记录或只提会诊而无具体内容；尤其对治疗方案的变更或使用、更换抗菌药物，病程记录中未详细说明其原由或联用抗菌药物而不记录其联用指征，从而导致抗菌素使用不合理或不规范；在病情观察上，对病人新出现的症状、体征及其它变化缺乏了解和分析，使得病程记录内涵过于简

13、单；有的反复复制粘贴使得数次病程记录内容几乎雷同，有的仅结尾略作修改，形同流水帐；更有甚者，记录内容中除生命体征数值不同外，其它内容却一字不差，致使记录内容不能反映出病人的病情变化与整个诊治过程，导致病历失去临床、教学和科研的实用价值。 举例：患者 xxx.女.69岁，因“反复肝功能不正常半年余”入院。病程中，自觉无特别不适感觉，入院后予以护肝，降酶及对症等治疗。昨日检验示：肌红蛋白（B）：38.1lng/ml，乙肝表面抗原：阴性，谷丙转氨酶：34u/l，谷草转氨酶：50u/l，谷草/谷丙：1.16，总胆汁酸：7.5umol/l，间接胆红素：9.7 umol/l，硷性磷酸酶121u/l，乳酸脱

14、氢酶：250 u/l，丫一谷氨酰转肽酶：96 u/l，肌酸激酶：136 u/l，肌酸激酶同工酶：16 u/l，一羟丁酸脱氢酶：188 u/l，葡萄糖：5.1mmol/l，尿素氮5.4mmol/l，肌酐：64 umol/l，尿酸：314 umol/l，总胆固3mmol/l，甘油三脂：1.75 mmol/l，高密度脂蛋白胆固醇：1.24 mmol/l，低高密度脂蛋白胆固醇：0.96 mmol/l， 【三.缺陷原因分析】 （1）书写者责任心不强： 临床实践中，病历多由进修、轮转及住院一线医师书写。由于病员多、工作忙，加上电子病历复制粘贴方便，故病历书写医生仅满足于完成任务和依赖上级医师会给于审核修改

15、，从而没有很好按执业医师之标准严格要求自已，所以对病历书写内涵质量的提高缺乏务实的责任心。 （2）上级医师带教乏力： 多数上级医师均忙于业务及其它事务，对医疗文书的内涵质量有所放松，重视不够，平时只注意一些重要的记录，而忽视了对日常病程记录内容的审核与修改，且不能及时对下级医师进行具体指导，从而更使病历内涵质量不高。 （3）书写者文化素养欠缺： 一些病历书写医生或多或少存在医学“三基”知识理论较簿弱，且行医时间短，医疗实践少，加上自身文化修养不高，从而导致病历质量低下。 【四.对策】 （1）加强培训，增强意识： 要增强法律意识，重视病历质量;加强培训，学习掌握基本规范。 （2）加强监控，增强反馈: 监控是因，反馈是果，