肺结核患者健康管理(常熟)

1、肺结核患者健康管理肺结核患者健康管理常熟市结防所一一 概况概况v （一）疫情v 2015年10月，WHO估算我国2014年的新发肺结核人数为93万，次于印度（220万）和印度尼西亚（100万）而位居全球第三位。2015市常熟市肺结核报告发病率市常熟市肺结核报告发病率37.76/10万，居各类传万，居各类传染病第二位。染病第二位。v（二）结核病控制的主要措施v 发现并治愈病人，消除传染源。v（三）社区卫生服务机构的任务v1、发现发现疑似患者，将其转诊到定点医院确诊。v2、对肺结核患者实行随访管理管理。二二 主要依据主要依据v肺结核患者健康管理服务规范，2015v中国结核病防治规划实施工作指南，2

2、008三三 服务对象服务对象v辖区内确诊的肺结核患者（包括耐多药患者）。四四 服务内容服务内容（一）筛查及推介转诊（一）筛查及推介转诊v 发现肺结核或疑似肺结核患者(慢性咳嗽、咳痰2周、咯血、血痰或发热、盗汗、胸痛、或不明原因消瘦等肺结核可疑症状）及时转诊v 病人发现途径：v 医疗服务v 密切接触者筛查v 日常生活v 追踪v 转诊：常熟市第二人民医院传染病分院、常熟市结防所tel:52892946v 开具转诊单v 1周内进行电话随访（二）第一次入户随访（二）第一次入户随访72小时内访视患者健康教育及培训的主要内容健康教育及培训的主要内容v 1肺结核治疗疗程：肺结核治疗疗程：只要配合医生、遵从医

3、嘱、严格坚持规律服药，绝大多数肺结核患者是可以治愈的。服用抗结核治物1个月后，传染性一般就会消失。疗程：初治6个月，复治9个月，耐药24个月v 2不规律服药危害不规律服药危害：治疗失败、耐多药；再治疗疗程长、治愈率低、费用大、传染给他人。v 3服药方法及药品存放：服药方法及药品存放：空腹顿服、同一时间一次服用；阴凉干燥、孩子接触不到、夏天冰箱。v 4服药不良反应及处理服药不良反应及处理：常见不良反应：胃肠道不适、恶心、皮肤搔痒、关节痛、手脚麻木等；严重者可能会呕吐、视物不清、皮诊、听力下降等；及时联系医生，不自行停药或更改方案，及早发现并干预不良反应，定期复查肝肾功能及血常规。服用利福平后出现

4、尿液及眼泪红色为正常现象。健康教育及培训的主要内容健康教育及培训的主要内容v 5治疗期间复查痰检治疗期间复查痰检：初治2、5、6月时；复治2、5、8月时；耐药注射期每月，后每2月查痰检及培养。v 6外出期间如何坚持服药外出期间如何坚持服药；短期处出，告知医生，带足够量的药品按时服；长期外出则联系结防所，办理转出手续。v 7生活习惯及注意事项生活习惯及注意事项：单独居室、开窗通风、不随地吐痰、不下咽、不对他人大声说话、咳嗽或打喷嚏、传染期外出戴口罩、少去公共场所。戒烟禁酒、注意休息、加强营养、避免刺激性食物。v 8密切接触者检查密切接触者检查：家人、同学、舍友、同办公室同事或经常接触的好友等v

5、9确定下次随访日期，确定下次随访日期，告知患者。（三）督导服药和随访管理（三）督导服药和随访管理督导服药、随访评估督导服药、随访评估v 医务人员督导：医务人员督导：90%v 督导服药：患者服药日，医务人员对患者进行直接面视下督导服药v 评估：医务人员至少每月记录1次对患者的随访评估结果。v 家庭成员督导家庭成员督导：10%v 督导服药：患者每次服药要在家属面视下进行。v 评估：强化期内每10天1次，继续期内每月1次。v 评估：是否存在危急情况评估：是否存在危急情况如有则紧急转诊，2周内主动随访转诊情况。v 如无则了解服药情是否规律、有无不良反应、上次随访到此次随访期间的症状、其他疾病状况、用药

6、史及生活方式。分类干预分类干预v 按时服药，无不良反应者，继续督导服药，预约下次随访时间。v 不良反应、并发症或合并症的患者，要立即转诊，2周内随访v 未按医嘱服药，要查明原因：v 不良反应引起者则转诊v 其他原因，则强化健康教育v 漏服超过1周及时结防所报告v 提配并督促患者按时到定点医疗机构进行复诊随访填表说明随访填表说明1、随访服务时医生填写2、编号：同入户随访3、生活方式指导，吸烟、饮酒情况4、漏服药次数，上次到本次5、药物不良反应，具体描述何种不良反应或症状6、合并症/并发症，具体记录7、转诊，写明转诊原因8、2周内随访，记录随访结果9、处理：根据患者服药情况，进行分类干预10、下次

7、随访日期11、随访医生签名12全程服药管理情况：结案时填写（四）结案评估（四）结案评估v患者停止抗结核治疗后，进行结案评估v转诊患者至定点医院进行治疗转归评估v2周内电话随访肺结核患者管理率肺结核患者管理率指标说明v基层医疗卫生机构对辖区的肺结核患者进行管理的情况。肺结核患者管理率肺结核患者管理率数据来源v肺结核病人管理登记本v社区医生结核病工作日志v患者治疗记录卡v传染病报告信息管理系统肺结核患者管理率肺结核患者管理率考核方法v通过“传染病报告信息管理系统”获得辖区内确诊的肺结核患者v通过肺结核病人管理登记本/社区医生工作日志/患者治疗记录卡/耐多药肺结核患者服药卡，得到在管理患者的信息。患者管理率=肺结核患者规则服药率肺结核患者规则服药率指标说明v在患者诊疗过程中，患者按照要求规则服药。v在规定的服药时间实际服药次数占应服药次数的90%。肺结核患者规则服药率肺结核患者规则服药率数据来源v患者治疗记录卡v传染病报告信息管理系统肺结核患者规则服药率肺结核患者规则服药率考核方法v根据传染病报告信息管理系统登记的患者信息，获得已完成治疗的患者v查阅这部分患者的治疗记录卡，获得规则服药情况v规则服药率v= 需要注意的事项需要注意的事项v目前乡镇、村承担的结核病防治工作内容