质量周报2016年第4周R1

1、Ameco上海分公司质量管理周报2016年第4周（1月18日-1月24日）目 录1.近期重点监察项目及主要工作3.安全监察发现问题汇报2.各车间自查问题汇总4.事件调查5.质量风险提示近期重点监察项目及工作质量监督近期重点监察项目及主要工作项次项目监察重点1销子空速管套措施落实针对维修人员每次执行工作中，是否遵照工卡要求进行复检、是否按实际情况进行三报告、对复检单、交接单是否做到真实反馈。2飞机地面防刮碰监察重点涉及高空作业时的工作规范、工作梯使用规范、人员安全防护措施，地面设备、车辆接近时是否有人员监护。3绕机检绕机检时间、路线、是否”看一项，干一项、签一项”4轮舱检查标准工作者是否按工卡检

2、查轮舱、是否使用照明设备仔细检查5风扇整流罩开关开关后是否锁到位、绕机检查是否到位、开关后是否记录6飞机盖板的检查打开是否交叉检查，关闭后敲击检查，结尾绕机标准7春运保障检查航线工作规范性，安全检查单的使用落实情况车间自查发现问题统计宽体机维修车间 序号时间检查人 监察级别责任班组/人发现问题描述整改措施11.18乐中平班组周骥申早航后放水对放水管储盒没有监控，被风吹跑后追回。原因：员工对大风天气下工具的保管重视不够，班组长在班前会强调在遇风大天气情况下注意对工具监控以及周边设备的检查。21.20周骥申班组蔡丹华929航前未带空速管套交接表。原因：开工前准备不足，工段内对责任人开出整改单，班组

3、长在班前会再次强调航前航后带工卡时带齐工卡具备的清单。31.21周峰班组杨帆航后检查中，11A座椅呈平躺状态，机务人员没有将座椅调回，直到放行人员检查发现。航后工作已经明确了客舱座椅的检查要求，必须全面到位，不能局限于CLB的问题反映，注意客舱维护质量，主动发现问题。41.23沈佳峰班组张子澍195推出后工卡上电源撤除时间和完工时间均未填写。当场批评指正，再次强调工卡及时签署，包括派工单的签署。51.23郝增亮车间刘惠俊值班记录未按照要求填写完整。同时，填写格式也未按照模板完成。车间周例会批评，并开出整改单，同时要求车间所有值班经理按照车间要求进行检查，并规范填写要求。车间自查发现问题统计航线

4、浦东维修车间时间检查人监察级别责任班组/人发现问题描述整改措施2016/1/20 邓磊 车间级护航ZH9819航班，交接班时提前归还工具。原因：工作者于在干完91号桥位飞机的例行工作后，去93接深航飞机，看到交接班人员过来飞机未下来，便把工具归还，认为可能存在风险。整改措施：规范班组交接班制度，要求在9点推出的飞机一律交接给晚班，1.在工作任务单上写好交接的工具。2在工具间签字栏上把交接工具交接好。2016/1/20 金辉 车间级翔光在工具间借完耳机销子后，把耳机忘记在工具间，提醒后拿走。原因：该人员借出工具过程中精力不集中，在离开时忽略了工具。整改措施：对该人员再次进行工具借出相关事项培训，

5、要求严格执行程序规定，借出工具后检查正常后再离开。2016/1/22马天荣车间级腾龙CA1938 B9922工卡机号写错划掉，未按要求签写作废和签名，清点工卡时发现后及时纠正原因：工作者认为工卡机号涂改对维修记录影响不大，故没有严格执行签署规定。整改措施：对该人员批评教育，并学习相关程序，杜绝以后类似事情发生。2016/1/18马天荣车间级腾龙CA405/B6791飞机出港后没有在机位进行工具三清点工作，直接拿回办公室。原因：工作者在该桥位至留有包耳机销子手电，忽视了工具三清点的重要性，整改措施：班前会上批评，并安排学习三清点规定和六条红线，提高工作者认识。车间自查发现问题统计航线虹桥维修车间

6、序号时间检查人监察级别责任班组/人发现问题描述整改措施11月23日 潘宇豪 班组级向量班组/行亚龙C248桥位轮挡比较多，有混用现象班前会强调机坪管理规定及最新计分规定。21月25日 王燕青 班组级天宇班组/蒋晟仁CA1519未穿反光背心现场当面指出，班前会中讲评。3 1月21日姜涛班组级 朝阳班组/岳盛CA1855交回工卡未登记当面指出，要求立即整改并在班会中进行讲评41月24日顾勇班组级大海班组/张程程CA1831推飞机挥手没过大翼当场指出，对当事人提出了批评。让其在今后的航班中注意安全监察发现问题 第4周质量安全监察周报中共计7个问题，其中宽体机车间3个问题，航线浦东车间2个问题，虹桥车

7、间0个问题，生产支援2个问题，无涉及其他部门问题。问题概述：2016-1-18， 检查发现 89#机位 2#换轮拖车未停放在指定设备区内。责任单位：生产支援，航线浦东车间相关要求及处理措施：通知航线车间值班经理和工具管理员，要求将设备放到指定设备区。安全监察发现问题危险源层级危险源工具设备未按规定存放工具设备问题概述： 2016-1-20，检查B-6742飞机航后工作，CLB有故障记录（CA922,KIX-PVG）：后厨房508#烧水器故障，翻阅CLB发现1月18日航后更换过508#烧水器（工作者：周峰），更换后测试正常（周峰于18日航后更换后进行过功能测试、19日航前也进行了功能测试，均正常

8、），1月19日无故障描述。现场与宽体机车间工作者检查该烧水器，发现烧水器内无水，拆下后发现烧水器进水管的快卸接头与飞机水管接头表面相连，但实际未连接到位，未能将出水口顶开，导致无法供水。检查进水管快卸接头无损伤，重新安装后，使用正常。责任单位：宽体机车间处理措施： 发现问题后及时与宽体机车间值班经理沟通，要求在车间内部传达此问题，做出维修提示，针对复杂区域、工作空间小、不易接近的区域的部件安装，要更认真细致，确保部件安装到位。安全监察发现问题危险源层级危险源技术标准执行未按标准施工安装部件安全监察发现问题问题概述：2016-1-24，CA176/B6533航后，质量检查发现维修人员在进行右发排

9、故工作时，打开风扇包皮整流罩时未安装风扇包皮整流罩保护套，存在安全隐患。责任单位：宽体机车间处理措施：发现问题后已通知宽体车间值班经理，要求立即安装发动机风扇包皮保护套。同时要求各车间加强宣贯，如遇周检工作及发动机区域排故工作时必须安装发动机风扇包皮保护套，避免人员受伤安全隐患。安全监察发现问题危险源层级危险源安全规定执行安全措施落实不到位安全监察发现问题问题概述：2016-1-24中午，质量检查发现79#桥位一2米工作梯和一1.5米工作梯单独摆放，未连接锁定。92#桥位一1.5米工作梯虽与其他工作梯绑定但其两个撑脚都未放下锁定。责任单位：宽体机车间、航线浦东维修车间处理措施：发现问题后已通知

10、两车间值班经理，派人立即锁定相关工作梯。近期上海大风天气频发，2016-1-24上午B6918飞机被大风吹起的没有连接锁定的外航工作梯刮碰，故要求各车间维修人员严格遵守通用工作梯操作使用规范，日常维修工作中使用完工作梯及时归位并连接锁定，如遇恶劣天气时生产支援及各生产车间应加强现场检查力度，及时发现并排除隐患，避免工作梯刮碰飞机的不安全事件。危险源层级危险源工具设备未按要求存放工具设备安全监察发现问题问题概述：2016-1-24，质量检查工具间门口临时工具存放处发现：（1）千斤顶存放区域摆放凌乱且有两根废弃的日光灯管及其他垃圾，轮胎铲也未与其他工具连接锁定，存在工具遗失隐患。（2）四个放油托盘

11、中有两个未与另两个托盘连接锁定，存在工具遗失隐患。责任单位：生产支援处理措施：发现问题后已通知工具管理员，及时清理工具存放区域并将相关外放工具锁定。危险源层级危险源工具设备未按要求存放工具设备1月月21日两起异物卡阻客舱门的不安全事件说明日两起异物卡阻客舱门的不安全事件说明 2016年1月21日，上海浦东发现两起飞机客舱门因异物卡阻造成故障的不安全事件，Ameco上海分公司宽体机车间维修人员及时发现异物，并准确处理，有效避免了滑梯误放、客舱门未关好起飞的不安全事件和安全隐患，事件说明如下：一、一、CA175/B5933R2门异常事件门异常事件 2016年1月21日，CA175/B5933（A3

12、30-200）（航前19:35出港）停浦东机场616#机位。 17：05，宽体机车间维修人员执行该飞机航前维护工作。 17：45，维修人员检查确认R2门滑梯预位解除，舱门无异常，打开R2门接靠航食车。 18：25，机组到位。航前维护工作正常，放行飞机。 19：35，飞机上客完毕关舱门，维修人员进行出港前结尾工作的绕机检查时发现R2门有异常，门下部边框有缝隙。在发现该异常的同时，机组呼叫地面维修人员反映R2门无法预位，乘务员解除滑梯预位重新打开R2门时发现该门卡阻在一半的位置无法全部打开。不安全事件调查 19：40，飞机再次接靠客梯车，维修人员上飞机检查预位手柄在“解除”位，但实际滑梯包的GRI

13、T-BAR并未解除预位状态，此时R2门的操作手柄也不能放置于“关门位置”，如继续执行开门动作将导致滑梯释放。维修人员解除了门助推气瓶的“击发装置”并安装滑梯包气瓶安全销，确认所有防止滑梯释放的安全措施到位后，打开R2门检查发现门框左下角有一耳塞盒，经分析该耳塞盒卡阻造成该异常情况，取出耳塞盒重新安装GRIT-BAR，操作检查R2门开关正常，预位显示正常。 21：35，飞机关门推出。 经和维修人员确认，航前R2门不是由机务关闭的。不安全事件调查不安全事件调查二、二、CA1215/B9922R2门空中不在预位状态事件门空中不在预位状态事件 2016年1月21日，CA1215/B9922（A320）

14、（西安上海浦东），14：25落地浦东停86#桥位。落地后，维修人员查阅TLB、CLB均记录：“R2门地面预位成功，空中显示没有预位”。乘务员反映R2门故障在地面可以正常预位，但在空中预位手柄会弹至解除位，同时FAP面板显示R2门不在预位状态。 维修人员了解情况后，解除R2门预位，地面操作预位手柄能正常工作，打开R2门仔细检查发现GRIT-BAR地面卡槽内有一根咖啡搅拌棒，取出搅拌棒后，操作检查R2门开关正常，预位显示正常，在TLB、CLB上回答：“按AMM25-62-44检查复位R2门手柄，发现内有异物，清除异物后，R2门手柄工作正常，且正常预位。”航班正常保障出港。后续航班没有出现相关故障。

15、不安全事件调查不安全事件调查质量风险提示 绕机漏检：航线绕机时间不足，线路站位不规范，导致缺陷未能发现，或未能及时发现，造成差错、征候；开展培训考核、专项监察验证。 加强飞机盖板检查：在完成结尾一周绕机检查后，如仍有舱门、盖板未关闭，在其关闭后，应再次检查确认。 轮舱检查：照明设备的使用； 近距离目视检查要求； 外来物的报告要求；大型工作后复检。 推飞机的安全防护：落实检查牵引杆要求、一分钟沟通；推出过程中安全距离、监控；紧急情况的手势、沟通要求。 风扇整流罩的检查：关闭时连续完成锁定动作；发动机侧面蹲下检查；照明、手摸确认；开关后在TLB进行记录。 上级安全文件要求京维质量明传201613号

16、 航空维修安全风险提示2016002号近期国航、AMECO北京总部对北京飞机维修工程有限公司安全责任落实、维修差错界定及奖惩标准进行了修订，质量管理组织各部门进行了学习和考试，其中涉及到责任界定的，和我们维修关系比较大的还是要和大家强调一下：上级安全文件要求5.35低于飞机最低设备放行清单（MEL包括未执行O项、M项工作）、外形缺件清单（CDL）等飞机适航放行标准飞机起飞。修改5.26 飞机低于最低设备放行清单（MEL）、外形缺件清单（CDL）等适航放行标准放行飞机。5.53在机场活动区或机库内，车辆、设备、设施、货物与飞机发生刮碰，造成飞机受损。 修改5.42 在机场活动区内，飞机移动过程中发生刮碰。5.41飞机的各种盖板（含滑油箱加油口盖）未关好或空速管套、堵塞、锁销、挂钩、夹板、尾撑杆等未取下飞机起飞。 拆分5.31 操作面