血浆置换基本原理与ICU临床应用

1、血浆置换的原理及临床实施血浆置换的原理及临床实施血浆置换的适应症及并发症血浆置换的适应症及并发症血浆置换在危重病中的应用血浆置换在危重病中的应用Severe sepsis / septic shockHepatic failureMODSMGv 将含有毒素或致病物质的血浆分离出来将含有毒素或致病物质的血浆分离出来v再将余下的血液有形成分加入新鲜血浆回再将余下的血液有形成分加入新鲜血浆回输体内输体内v以达到清除毒性物质的目的以达到清除毒性物质的目的1914 Abel 首创首创60年代出现间断性血细胞分离器年代出现间断性血细胞分离器70年代出现膜式分离器年代出现膜式分离器 血血 液液 滤滤 过过

2、血血 液灌流液灌流 血血 浆置换浆置换 血血 液液 透透 析析 清清 除除 方方 法法血液净化清除物质分子量范围血液净化清除物质分子量范围不同血液净化手段清除物质各有侧重不同血液净化手段清除物质各有侧重膜孔径膜孔径0.040.05 m , MW1 500D膜孔径膜孔径0.10 m, MW5 000D膜孔径膜孔径0.2006.0 m, MW6 000 000D细胞成分细胞成分血浆区血浆区血细胞血细胞置换液置换液废弃液废弃液分离弃掉含毒素血浆分离弃掉含毒素血浆, 补充正常血浆补充正常血浆血浆成分血浆成分动脉血路动脉血路静脉血路静脉血路新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆超滤分离出血浆超滤分离出血浆新鲜冰冻血浆

3、新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆+白蛋白白蛋白新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆+羟乙基淀粉羟乙基淀粉血浆置换量血浆置换量根据体重计算全身血量根据体重计算全身血量根据红细胞压积计算血浆量根据红细胞压积计算血浆量(L)Wtkg13(100%Hct)实际血浆置换量实际血浆置换量应置换固有血浆量的应置换固有血浆量的65%70%; 循环次数越多循环次数越多, 交换效率越低交换效率越低置换血浆总量置换血浆总量血浆置换量效时间函数血浆置换量效时间函数y = V x20406080120140160180200100实际置换血浆量实际置换血浆量血浆置换的原理血浆置换临床实施血浆置换的原理血浆置换临床实施血浆置换的

4、适应症及并发症血浆置换的适应症及并发症血浆置换在危重病中的应用血浆置换在危重病中的应用Hepatic failureSevere sepsis / septic shockMODSMG清除炎症介质清除炎症介质清除内毒素清除内毒素补充中和抗体补充中和抗体稀释毒素稀释毒素全身性感染或感染性休克全身性感染或感染性休克肝功能衰竭肝功能衰竭风湿免疫病风湿免疫病药物中毒药物中毒重症肌无力及其危象重症肌无力及其危象格林巴利综合症格林巴利综合症出血出血 给予补充新鲜冰冻血浆及给予补充新鲜冰冻血浆及Ca离子，减离子，减少肝素抗凝的剂量少肝素抗凝的剂量低血容量低血容量/低血压低血压 引血时流速要慢，如果患者的循环

5、不引血时流速要慢，如果患者的循环不稳定，可先给予液体输注维持相对稳定后稳定，可先给予液体输注维持相对稳定后在引血在引血代谢性碱中毒代谢性碱中毒 补充盐酸精胺酸，监测血气，目标宁酸补充盐酸精胺酸，监测血气，目标宁酸勿碱勿碱过敏过敏/发热反应发热反应 给予抗过敏药物及解热对症处理，可给予抗过敏药物及解热对症处理，可给予适当多补充给予适当多补充Ca，有利于减少过敏反应，有利于减少过敏反应的发生的发生心律失常心律失常 维持合适的容量状态，维持电解质的维持合适的容量状态，维持电解质的稳定稳定低血钙低血钙 补充钙离子，推荐补充钙离子，推荐CaCl2，8001000ml血浆补充血浆补充5CaCl2 20ml

6、高血容量高血容量/心功能不全心功能不全 输注胶体时速度要慢，如果是输注输注胶体时速度要慢，如果是输注20%白蛋白蛋白引起可该白引起可该5%的白蛋白输注的白蛋白输注感染：乙肝、丙肝、感染：乙肝、丙肝、HIV 临床上使用正规途径来源的血制品，加强对临床上使用正规途径来源的血制品，加强对人民的宣教人民的宣教 血浆置换的原理血浆置换临床实施血浆置换的原理血浆置换临床实施血浆置换的适应症及并发症血浆置换的适应症及并发症血浆置换在危重病中的应用血浆置换在危重病中的应用Hepatic failureSevere sepsis / septic shock MODS MGAkita University Sc

7、hool of Medicine, Akita, JapanProspective, randomised,clinical trialPE 13 patients 58.8 14.3 yearsPE+CHDF 3 patients 67.6 8.8 yearsPE 5 6 h. 3200 4000 ml T-Bil ,TNF- a ,IL-6 ,IL-8 Ther Apher, Vol. 5, No. 6, 2001 T-Bil TNF- a IL-6 IL-8 (mg/dl) (pg/ml) (pg/ml) (pg/ml)PE group Before PE 15.3 30.5 77.5

8、30.4 After PE 6.1a 40.6 100.9a 32.6aPE + CHDF group Before PE 10.1 66.3 36.2 60.2 After PE 5.1a 55.2a 38.4 29.9a a p 0.05.Ther Apher, Vol. 5, No. 6, 20010 02 24 46 68 81010121214141616PEPEPE+CHDFPE+CHDFT-Bil-BT-Bil-BT-bil-AT-bil-ATher Apher, Vol. 5, No. 6, 200116例肝衰竭血浆内毒素 TNF IL-1 IL-6 PE 后血浆内毒素减少 P

9、E 后血清TNF IL-1 IL-6降低 PE能有效清除炎症介质能有效清除炎症介质 Crit Care Med 1998 May;26（5）8736 76 pats(41 male and 35 female) with DIC and MODS (including acute renal failure) 器官衰竭评分器官衰竭评分 5，（，（range 16） 回顾性对照研究回顾性对照研究 预计存活率为预计存活率为20% Plasma exchange was performed until disseminated intravascular coagulation was revers

10、ed 82%存活存活 Crit Care Med 2003; 31:1730 1736)ICU university hospital Archangels, Russia.Prospective, randomised,clinical trialOne hundred and six patientsPlasmapheresis within 6 h PF-0.5 (Lvov, Russia), 3040 ml/kgfirst PE 13323 min second 13721 min. 1820402 ml 1763312 ml 28-day survival. Intensive Ca

11、re Med (2002) 28:14341439Intensive Care Med (2002) 28:14341439Intensive Care Med (2002) 28:14341439Intensive Care Med (2002) 28:14341439Intensive Care Med (2002) 28:14341439Retrospective observational studySeven patients APPACHE II 30 3Plasmapheresis blood flow:120 ml/min 2200 mlFive patients receiv

12、ed one separation andtwo patients three separations. norepinephrine intravenously(0.60.7 g/kg perminute) MAP 7712 mmHg. . Intensive Care Med (2002) 28:11641167Intensive Care Med (2002) 28:11641167Intensive Care Med (2002) 28:1164116716例例MGPE 共四次共四次 隔天一次隔天一次 每次置换血浆量为每次置换血浆量为2500ml 14例患者完全治愈例患者完全治愈 Ne

13、urology 1995 45(2)338-4426岁女性双胎妊娠，妊娠合并急性脂肪肝，急性肝功能，急性肾功能衰竭，术后大出血，DIC，腹腔血肿第一天即给予CRRT治疗，第三天行了腹腔血肿清除术，术后给予血浆置换+血液灌流 ；置换量为2200ml,第八天转消化科第三十天出院0 0101020203030404050506060adverse reactionadverse reactionshort hypotension short hypotension allergic reactionallergic reactiondied died totle patientstotle pati

14、entsIntensive Care Med (2002) 28:1434143954例例 PE治疗患者治疗患者Mean APACHE III 56.418.8血浆置换作为现代血液净化方式一种，其血浆置换作为现代血液净化方式一种，其特点在于能清除大分子的物质特点在于能清除大分子的物质在全身性感染和感染性休克的患者无确定在全身性感染和感染性休克的患者无确定的证据有利的证据有利但在使用过程中应注意血流动力学的稳定但在使用过程中应注意血流动力学的稳定及出血等并发症及出血等并发症 人有了知识，就会具备各种分析能力，人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说古人说“书中自有黄金屋。书中自有黄金屋。”通过