病情观察及危重患者的管理

1、第十六章第十六章病情观察及危重患者的管理病情观察及危重患者的管理基础护理第五版基础护理第五版骨外四骨外四杨杨 静静2015-11课程内容课程内容第一节第一节第二节第二节第三节第三节 病病 情情 观观 察察危危 重重 症症 患患 者者 的的 管管 理理常常 用用 急急 救救 技技 术术第一节第一节 病情观察病情观察病情观察的病情观察的概念及意义概念及意义护士应具护士应具备的条件备的条件病情观察病情观察的方法的方法病情观察病情观察的内容的内容一、病情观察的概念一、病情观察的概念概念概念医务人员在工作中运医务人员在工作中运用视觉、听觉、嗅觉用视觉、听觉、嗅觉、触觉等感觉器官及、触觉等感觉器官及辅助工

2、具来获得患者辅助工具来获得患者信息的过程信息的过程 一、病情观察的意义一、病情观察的意义为疾病的诊为疾病的诊断、治疗和断、治疗和护理提供科护理提供科学依据学依据有助于判断有助于判断疾病的发展疾病的发展趋向和转归趋向和转归及时了解治及时了解治疗效果和用疗效果和用药反应药反应有助于及时发有助于及时发现危重症患者现危重症患者病情变化的征病情变化的征象等象等二、护士应具备的条件二、护士应具备的条件观察中做到既有重点，又认真全面；观察中做到既有重点，又认真全面；既要细致，又准确及时既要细致，又准确及时有一定的医学知识，严谨的工作作风有一定的医学知识，严谨的工作作风有一丝不苟、高度的责任心有一丝不苟、高度

3、的责任心有去伪存真、详细分析、反复验证有去伪存真、详细分析、反复验证的能力的能力二、护士应具备的条件二、护士应具备的条件敏锐的观敏锐的观察能力察能力要做到要做到“五勤五勤”：勤巡：勤巡视、勤观察、勤询问、视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录勤思考、勤记录三、病情观察的方法三、病情观察的方法视诊视诊(inspection) (inspection) 听诊听诊(auscultation) (auscultation) 触诊触诊(palpation) (palpation) 叩诊叩诊(percussion) (percussion) 嗅诊嗅诊(smelling) (smelling) 其他其他四、病情

4、观察的内容四、病情观察的内容一般情况的观察一般情况的观察发育与体型发育与体型 发育：年龄与智力、体格成长状态的关系发育：年龄与智力、体格成长状态的关系体型：匀称型、瘦长型、矮胖型体型：匀称型、瘦长型、矮胖型饮食与营养状态饮食与营养状态 饮食：食欲、食量、进食后反应、饮食习惯等饮食：食欲、食量、进食后反应、饮食习惯等营养状态：良好、中等、不良营养状态：良好、中等、不良16 9四、病情观察的内容四、病情观察的内容16 10一般情况的观察一般情况的观察面容与表情面容与表情：急性病容、慢性病容、二尖瓣病容、贫血病容等急性病容、慢性病容、二尖瓣病容、贫血病容等 体位：身体在休息时所处的状态体位：身体在休

5、息时所处的状态自主体位、被动体位、强迫体位自主体位、被动体位、强迫体位 姿势与步态姿势与步态 皮肤与黏膜皮肤与黏膜 四、病情观察的内容四、病情观察的内容生生命命体体征征的的观观察察 体体 温温脉脉 搏搏呼呼 吸吸血血 压压四、病情观察的内容四、病情观察的内容意识状态的观察意识状态的观察意识障碍意识障碍( (disturbance of consciousness) )是指个是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态 嗜睡(somnolence) 意识模糊(confusion) 昏睡(stupor) 昏迷(coma)：浅昏迷、深昏迷16 12四、病

6、情观察的内容四、病情观察的内容意识状意识状态的观态的观察察格拉斯哥昏迷评格拉斯哥昏迷评分量表（分量表（Glasgow Coma Glasgow Coma ScaleScale，GCSGCS）睁眼反应睁眼反应语言反应语言反应运动反应运动反应四、病情观察的内容四、病情观察的内容瞳孔的观察瞳孔的观察 瞳孔的形状、大小与对称性瞳孔的形状、大小与对称性正常情况：自然光线下，直径25mm，调节反射两侧相等变小：5mm，一侧瞳孔扩大、固定提示同侧颅内血肿或脑肿瘤所致小脑幕裂孔疝发生；双侧瞳孔散大常见于颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中毒、濒死状态对光反应16 15四、病情观察的内容四、病情观察的内容心理状态

7、的观察心理状态的观察观察患者语言和非语言行为观察患者语言和非语言行为、思维能力、认知能力、情、思维能力、认知能力、情绪状态、感知情况绪状态、感知情况 是否有异常行为表现是否有异常行为表现是否有异常情绪反应是否有异常情绪反应四、病情观察的内容四、病情观察的内容其他方面的观察其他方面的观察特殊检查或特殊检查或药物治疗的药物治疗的观察观察特殊检查和特殊检查和治疗后的观治疗后的观察察 特殊药物治特殊药物治疗患者的观疗患者的观察察睡眠情况睡眠情况自理能力自理能力 第二节第二节 危重症患者的管理危重症患者的管理抢救工作的组抢救工作的组织管理与抢救织管理与抢救设备管理设备管理危重患者的危重患者的护理护理一、

8、抢救工作的组织管理一、抢救工作的组织管理及时、准确做好各项记录及时、准确做好各项记录安排护士参加医生的查房安排护士参加医生的查房、会诊、病例讨论、会诊、病例讨论抢救室内抢救器械和药品管理抢救室内抢救器械和药品管理抢救用物的日常维护抢救用物的日常维护一、抢救工作的抢救设备管理一、抢救工作的抢救设备管理抢救室抢救室各种常用急救药品各种常用急救药品、急救用无菌物品、急救用无菌物品、其他急救用物、其他急救用物 抢救床抢救床 抢救车抢救车急救器械急救器械 常用急救药品常用急救药品类类 别别 用用 药药 物物心三联心三联盐酸利多卡因、硫酸阿托品、盐酸肾上腺素盐酸利多卡因、硫酸阿托品、盐酸肾上腺素呼二联呼二

9、联尼可刹米、洛贝林尼可刹米、洛贝林升压药升压药多巴胺多巴胺脱水利尿药脱水利尿药2020甘露醇、甘露醇、2525山梨醇、呋塞米、利尿酸山梨醇、呋塞米、利尿酸钠等钠等强心药强心药西地兰（毛花甙丙）西地兰（毛花甙丙）解毒药解毒药阿托品、碘解磷定、氯解磷定、硫代硫酸钠、阿托品、碘解磷定、氯解磷定、硫代硫酸钠、乙酰胺乙酰胺16 21常用急救药品常用急救药品类类 别别 用用 药药 物物抗心绞痛药抗心绞痛药硝酸甘油硝酸甘油平喘药平喘药氨茶碱氨茶碱促凝血药促凝血药垂体后叶素、维生素垂体后叶素、维生素K K1 1 镇痛、镇静、镇痛、镇静、抗惊厥药抗惊厥药哌替啶、地西泮、异戍巴比妥钠、苯巴比妥哌替啶、地西泮、异戍

10、巴比妥钠、苯巴比妥钠、氯丙嗪、硫酸镁钠、氯丙嗪、硫酸镁抗过敏药抗过敏药异丙嗪、苯海拉明异丙嗪、苯海拉明激素类药激素类药氢化可的松、地塞米松、可的松氢化可的松、地塞米松、可的松16 22二、危重患者的护理二、危重患者的护理危重患者危重患者的病情监的病情监测测保持呼吸保持呼吸道通畅道通畅加强临床加强临床基础护理基础护理危重患者危重患者的心理护的心理护理理（一）危重患者的病情监测中枢神经系统中枢神经系统监测监测 循环系统监测循环系统监测呼吸系统监测呼吸系统监测 肾功能监测肾功能监测 体温监测体温监测（二）保持呼吸道通畅清醒患者：定时做深呼吸或轻拍背部，以助清醒患者：定时做深呼吸或轻拍背部，以助分泌物

11、咳出分泌物咳出昏迷患者：应使患者头偏向一侧，及时吸出昏迷患者：应使患者头偏向一侧，及时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅呼吸咳嗽训练、肺部物理治疗、吸痰等，预呼吸咳嗽训练、肺部物理治疗、吸痰等，预防分泌物淤积、坠积性肺炎及肺不张等防分泌物淤积、坠积性肺炎及肺不张等16 25（三）加强临床基础护理维持清洁维持清洁协助活动协助活动补充营养和水分补充营养和水分维持排泄功能维持排泄功能保持导管通畅保持导管通畅确保患者安全确保患者安全（四）危重患者的心理护理在任何操作前向患者在任何操作前向患者做简单、清晰的解释做简单、清晰的解释 对进行呼吸机治疗的对进行呼吸机治疗的患者，应向其

12、解释呼患者，应向其解释呼吸机的使用意义，并吸机的使用意义，并向患者保证机械通气向患者保证机械通气支持是暂时的支持是暂时的表现出对患表现出对患者的照顾关者的照顾关心、同情、心、同情、尊敬和接受尊敬和接受（四）危重患者的心理护理心心理理护护理理保证与患者的有效沟通保证与患者的有效沟通鼓励患者参与自我护理鼓励患者参与自我护理活动和治疗方法的选择活动和治疗方法的选择 尽可能多地采取尽可能多地采取“治疗治疗性触摸性触摸” 鼓励家属及亲友探视患鼓励家属及亲友探视患者者第三节第三节 常用急救技术常用急救技术心肺复苏技心肺复苏技术术 氧气吸入法（氧气吸入法（详见第八章）详见第八章）吸痰法（详见吸痰法（详见第八

13、章）第八章） 洗胃法洗胃法人工呼吸器人工呼吸器一、心肺复苏技术一、心肺复苏技术基本概念基本概念心肺复苏心肺复苏 (cardiopulmonary resuscitation, CPR） 是对由于外伤、疾病、中毒、意是对由于外伤、疾病、中毒、意外低温、淹溺和电击等各种原因，外低温、淹溺和电击等各种原因，导致呼吸、心跳停搏，必须紧急采导致呼吸、心跳停搏，必须紧急采取重建和促进心脏、呼吸有效功能取重建和促进心脏、呼吸有效功能恢复的一系列措施。恢复的一系列措施。16 30一、心肺复苏技术一、心肺复苏技术16 31基本概念基本概念基础生命支持技术基础生命支持技术 (basic life support，

14、BLS)又称为现场急救，是指在事发的又称为现场急救，是指在事发的现场，对患者实施及时、有效的初步救现场，对患者实施及时、有效的初步救护，是专业或非专业人员进行徒手抢救护，是专业或非专业人员进行徒手抢救，分为判断技能和支持，分为判断技能和支持/ /干预技术两个方干预技术两个方面，一旦判断患者呼吸、心跳停止，应面，一旦判断患者呼吸、心跳停止，应立即实施抢救。立即实施抢救。一、心肺复苏一、心肺复苏呼吸心跳骤停的原因呼吸心跳骤停的原因意外事件意外事件 器质性心脏病器质性心脏病 神经系统病变神经系统病变 手术和麻醉意手术和麻醉意外外 水电解质及酸水电解质及酸碱平衡紊乱碱平衡紊乱 药物中毒或过药物中毒或过

15、敏敏 一、心肺复苏一、心肺复苏呼吸心脏骤停的临床表现呼吸心脏骤停的临床表现突然面色死灰突然面色死灰、意识丧失、意识丧失 大动脉搏动消大动脉搏动消失失 呼吸停止呼吸停止 瞳孔散大瞳孔散大 皮肤苍白或发绀皮肤苍白或发绀 心尖搏动及心音消失心尖搏动及心音消失伤口不出血伤口不出血 一、心肺复苏一、心肺复苏基础生命支持技术基础生命支持技术【目的目的】通过实施基础生命支持技术，建立患者的循通过实施基础生命支持技术，建立患者的循环、呼吸功能环、呼吸功能保证重要脏器的血液供应，尽快促进心跳、保证重要脏器的血液供应，尽快促进心跳、呼吸功能的恢复呼吸功能的恢复16 34一、心肺复苏一、心肺复苏操作前准备操作前准备

16、评估患者评估患者患者准备患者准备护士准备护士准备用物准备用物准备环境准备环境准备一、心肺复苏一、心肺复苏【步骤步骤】识别有无意识识别有无意识判断是否有颈总动脉搏动判断是否有颈总动脉搏动立即呼救立即呼救 摆放心肺复苏体位摆放心肺复苏体位 16 36一、心肺复苏一、心肺复苏胸外心脏按压术：胸外心脏按压术：部位：胸骨中、下部位：胸骨中、下1/31/3交界处交界处16 37一、心肺复苏一、心肺复苏胸外心脏按压术：胸外心脏按压术：定位方法：在胸骨中定位方法：在胸骨中线与两乳头连线的相线与两乳头连线的相交处交处16 38一、心肺复苏一、心肺复苏胸外心脏按压术：胸外心脏按压术：手法及姿势手法及姿势使胸骨下陷

17、至少使胸骨下陷至少5cm5cm（成（成人）人）; ;儿童、婴儿至少下压儿童、婴儿至少下压胸部前后径的胸部前后径的1/31/3，儿童至，儿童至少少5cm5cm，婴儿，婴儿4cm4cm100100次次/min/min以上，按压与放以上，按压与放松时间之比为松时间之比为1 12 216 39一、心肺复苏一、心肺复苏打开气道：打开气道：清除口腔、气道内分泌物或异物，有义齿者应取下清除口腔、气道内分泌物或异物，有义齿者应取下打开气道方法：打开气道方法：仰头提颏法仰头提颏法仰头抬颈法仰头抬颈法双下颌上提法双下颌上提法16 40一、心肺复苏一、心肺复苏16 41打开气道方法打开气道方法一、心肺复苏一、心肺复

18、苏一、心肺复苏一、心肺复苏人工呼吸：人工呼吸：口对口人工呼吸法口对口人工呼吸法: :首选方法首选方法操作：患者口鼻部盖一单层纱布操作：患者口鼻部盖一单层纱布/ /隔离膜，取头后仰隔离膜，取头后仰捏住患者鼻孔捏住患者鼻孔深吸一口气，屏气，双唇包住患者口深吸一口气，屏气，双唇包住患者口部，用力吹气，使胸廓扩张部，用力吹气，使胸廓扩张吹气毕，松开捏鼻孔手吹气毕，松开捏鼻孔手注意观察胸部复原情注意观察胸部复原情况。况。频率：频率：8 810 10 次次/min/min；按压与通气比率为；按压与通气比率为30:230:2吹气量：每次呼吸约吹气量：每次呼吸约500500600ml600ml16 43一、心

19、肺复苏一、心肺复苏人工呼吸：人工呼吸：口对鼻人工呼吸法：口对鼻人工呼吸法：对象：用于口腔严重损伤或牙关紧闭患者对象：用于口腔严重损伤或牙关紧闭患者操作：深吸一口气，双唇包住患者鼻部吹气，吹气的方操作：深吸一口气，双唇包住患者鼻部吹气，吹气的方法同上法同上口对口鼻人工呼吸法：口对口鼻人工呼吸法：对象：适用于婴幼儿对象：适用于婴幼儿操作：双唇包住患者口鼻部吹气，操作：双唇包住患者口鼻部吹气， 2020次次/min/min16 44一、心肺复苏一、心肺复苏患者仰卧，争分夺秒就地抢救，患者仰卧，争分夺秒就地抢救，避免因搬动延误时机避免因搬动延误时机 按压部位要准确，用力合适，以按压部位要准确，用力合适

20、，以防止胸骨、肋骨压折防止胸骨、肋骨压折 清除口咽分泌物、异物，保证气清除口咽分泌物、异物，保证气道通畅道通畅 人工呼吸和胸外心脏按压同时进人工呼吸和胸外心脏按压同时进行，单人施救按压与呼吸比为行，单人施救按压与呼吸比为30:230:2；双人施救：成人；双人施救：成人30:230:2，儿，儿童和婴儿童和婴儿 15:215:2，新生儿，新生儿3:13:1注注意意事事项项二、氧气吸入法二、氧气吸入法16 46详详见见第第八八章章三、吸痰法三、吸痰法16 47详见第八章详见第八章四、洗胃法四、洗胃法概概念念洗胃（洗胃（gastric lavage） 是将胃管插入患是将胃管插入患者胃内，反复注入和吸者

21、胃内，反复注入和吸出一定量的溶液，以冲出一定量的溶液，以冲洗并排除胃内容物，减洗并排除胃内容物，减轻或避免吸收中毒的胃轻或避免吸收中毒的胃灌洗方法。灌洗方法。四、洗胃法四、洗胃法解毒解毒 减轻胃减轻胃黏膜水黏膜水肿肿 目的目的四、洗胃法四、洗胃法 评估患者评估患者 患者准备患者准备 护士准备护士准备操作前准备操作前准备用物准备：按医嘱用物准备：按医嘱根据毒物性质准备根据毒物性质准备洗胃溶液洗胃溶液, ,约约100001000020000ml20000ml，温度，温度25253838环境准备环境准备 四、洗胃法四、洗胃法16 51毒物种类毒物种类常用溶液常用溶液禁忌药物禁忌药物 酸性物镁乳、蛋清

22、水、牛奶碱性物5%醋酸、白蜡、蛋清水、牛奶氰化物3%过氧化氢溶液引吐，1:150001:20000高锰酸钾洗胃敌敌畏2%4%碳酸氢钠溶液、1%盐水、1:150001:20000高锰酸钾溶液1605、1059、4049（乐果）2%4%碳酸氢钠溶液高锰酸钾敌百虫1%盐水或清水，1:150001:20000高锰酸钾碱性药物DDT（灭害灵）666温开水或生理盐水洗胃，50%硫酸镁导泻油性药物酚类50%硫酸镁导泻，温开水或植物油洗胃至无酚味为止，洗胃后多次服用牛奶、蛋清保护胃黏膜液体石蜡河豚、生物碱、毒蕈1%3%鞣酸苯酚（石炭酸）1:150001:20000高锰酸钾巴比妥类（安眠药）1:150001:2

23、0000高锰酸钾，硫酸钠导泻硫酸镁异烟肼（雷米封）1:150001:20000高锰酸钾，硫酸钠导泻灭鼠药1.磷化锌1:150001:20000高锰酸钾、0.5%硫酸铜洗胃、0.5%1%硫酸铜溶液每次10ml，每510min口服一次，配合用压舌板等刺激舌根引吐鸡蛋、牛奶、脂肪及其它油类食物2.抗凝血类（敌鼠钠等）催吐、温水洗胃、硫酸钠导泻碳酸氢钠溶液3.有机氟类（氟乙酰胺等）0.2%0.5%氯化钙或淡石灰水洗胃，硫酸钠导泻，饮用豆浆、蛋白水、牛奶等发芽马铃薯1活性炭悬浮液 常用洗胃溶液常用洗胃溶液四、洗胃法四、洗胃法【常用洗胃方法常用洗胃方法】口服催吐法口服催吐法 电动吸引器洗胃电动吸引器洗胃全

24、自动洗胃机洗全自动洗胃机洗16 52四、洗胃法四、洗胃法【操作步骤操作步骤】口服催吐法口服催吐法协助患者取坐位，有义齿者取下协助患者取坐位，有义齿者取下围好围裙置污物桶于患者坐位前或床旁围好围裙置污物桶于患者坐位前或床旁指导患者每次饮液量约指导患者每次饮液量约300300500ml500ml自呕或自呕或/ /和用压舌板刺激舌根催吐和用压舌板刺激舌根催吐反复自饮、催吐，直至吐出的灌洗液澄清无味反复自饮、催吐，直至吐出的灌洗液澄清无味16 53四、洗胃法四、洗胃法【操作步骤操作步骤】电动吸引器洗胃法电动吸引器洗胃法接通电源，检查吸引器功能，安装灌洗装置接通电源，检查吸引器功能，安装灌洗装置插好洗胃

25、管后，开动吸引器，负压宜保持在插好洗胃管后，开动吸引器，负压宜保持在13.3kPa13.3kPa左右，左右，吸出胃内容物吸出胃内容物关闭吸引器，灌注洗胃液关闭吸引器，灌注洗胃液300300500ml500ml后；再开动吸引器后；再开动吸引器吸出灌入的液体吸出灌入的液体反复灌洗，直至洗出液澄清无味为止反复灌洗，直至洗出液澄清无味为止16 54四、洗胃法四、洗胃法【操作步骤操作步骤】全自动洗胃机洗胃法全自动洗胃机洗胃法通电，检查机器功能完好，并连接各种通电，检查机器功能完好，并连接各种管道管道插洗胃管，连接洗胃管插洗胃管，连接洗胃管按按“手吸手吸”键，吸出胃内容物；再按键，吸出胃内容物；再按“自动

26、自动”键，机器即开始对胃进行自动键，机器即开始对胃进行自动冲洗，直至洗出液澄清无味为止冲洗，直至洗出液澄清无味为止16 55四、洗胃法四、洗胃法【注意事项注意事项】注意了解患者中毒情况注意了解患者中毒情况准确掌握洗胃禁忌证和适应证准确掌握洗胃禁忌证和适应证 适应证：非腐蚀性毒物中毒，如有机磷、安眠药、重适应证：非腐蚀性毒物中毒，如有机磷、安眠药、重金属类、生物碱及食物中毒等金属类、生物碱及食物中毒等禁忌证：强腐蚀性毒物（如强酸、强碱）中毒、肝硬禁忌证：强腐蚀性毒物（如强酸、强碱）中毒、肝硬化伴食管胃底静脉曲张、胸主动脉瘤、近期内有上消化伴食管胃底静脉曲张、胸主动脉瘤、近期内有上消化道出血及胃穿

27、孔、胃癌等化道出血及胃穿孔、胃癌等16 56四、洗胃法急性中毒患者，应紧急采用急性中毒患者，应紧急采用“口口服催吐法服催吐法”，必要时进行洗胃，必要时进行洗胃，以减少中毒物的吸收。以减少中毒物的吸收。当中毒物质不明时，洗胃溶液可当中毒物质不明时，洗胃溶液可选用温开水或生理盐水。待毒物选用温开水或生理盐水。待毒物性质明确后，再采用对抗剂洗胃。性质明确后，再采用对抗剂洗胃。注意事项注意事项四、洗胃法四、洗胃法洗胃过程中应随时观洗胃过程中应随时观察患者的面色、生命察患者的面色、生命体征、意识等；警惕体征、意识等；警惕洗胃并发症的发生洗胃并发症的发生注意患者的心理状态、合注意患者的心理状态、合作程度及

28、对康复的信心作程度及对康复的信心洗胃后注意患者胃内毒物洗胃后注意患者胃内毒物清除状况，中毒症状有无清除状况，中毒症状有无得到缓解或控制得到缓解或控制注意事项注意事项五、人工呼吸器五、人工呼吸器概念概念人工呼吸器人工呼吸器（the use of artificial respirator）是进行人是进行人工呼吸最有效的方法之一，可通工呼吸最有效的方法之一，可通过人工或机械装置产生通气，对过人工或机械装置产生通气，对无呼吸患者进行强迫通气，对通无呼吸患者进行强迫通气，对通气障碍的患者进行辅助呼吸。气障碍的患者进行辅助呼吸。16 59五、人工呼吸器五、人工呼吸器五、人工呼吸器五、人工呼吸器目的目的维持和维持和增加机增加机体通气体通气量量纠正威胁生纠正威胁生命的低氧血命的低氧血症症五、人工呼吸器五、人工呼吸器操作前准备操作前准备评估患者评估患者患者准备患者准备护士准备护士准备用物准备用物准备环境准备环境准备 用物准备用物准备简易人工呼吸器简易人工呼吸器 由呼吸囊、呼吸活瓣、面罩及衔接管组成由呼吸囊、呼吸活瓣、面罩及衔接管组成人工呼吸机人工呼吸机 分定压型、定容型、混合型等。分定压型、定容型、混合型等。必要时准备氧气装置必要时准备氧气装置 16 63五、人工呼吸器五、人工呼吸器【操作步骤操作步