三甲医院评审材料准备.docx

1、三甲评审材料准备材料准备统一档案盒，统一档案盒标签； 盒内设材料目录，FI录内容以PDCA的次序逐项依次存放； 所有资料均可为复印件，原件保留在所在部门或科室（除非有特殊要求）; 所涉及实地或标示标牌者可用照片（打印版）说明； 无纸质资料所涉及条款可作简要文字说明。材料准备文档资料的格式具体要求（-）题目：三号宋体；加粗。（二）内容：小四号仿宋GB2312：与标题空一行距；行间距为1.5倍。（三）内容的标题：标识层按“一、”，（一），1., （1）设置。（四）页码设置：阿拉伯数字123;位置，底端，居中。（五）页面设置要求如下：纸张：A4：双面打印：页边距，上下：2.54厘米，左右：3.1厘米

2、。临床科室材料准备一：科室简介 目录： 科室历史及简介 目前人员结构组成 近三年开展重点技术项FI情况 近三年出院病人数 受到的表彰获得的荣誉1：科室简介2、科室运行构架 科室的一、二、三类技术目录 职能部门的监管记录（医教部提供）科室的持续改进记录（定期分析报告）十五：科室各级医师医疗授权档案 目录 医院下发的相关文件 各级医师处方授权表 各级医师手术授权表 各级医师操作授权表 一类医疗技术授权档案 各级医师的能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表 职能部门的监管记录（医教部）科室的持续改进记录十六：医疗技术及风险管理档案目录 医院下发的相关文件 紧急情况下人员替代方案 科室高风险诊疗项目

3、目录与管理流程 科室高风险患者管理记录本 医疗技术管理报表（月报与年报）科室的持续改进记录十七：交接班管理档案目录 医院下发的相关文件 2.科室交班记录本 3.护士交班记录本 4.职能部门的监管记录5.科室的持续改进记录十八：科室业务学习、继续教育台账 目录 学习计划 医院继续再教育规定 *科室近三年年度业务学习计划 每月1-2次业务学习记录 时间、地点、参加人员、学习内容、 课件、签到表、复印件 医德医风教育100% 廉政教育100% 科室人员外出业务学习、进修记录、证书需复印件 科室承担国家、省、市级继续教育项目登记 课题、授课时间、主讲人、课件、签到表、考卷复印件 科室承担医院继续教育项

4、目登记课题、授课时间、主讲人、课件、签到表、考卷复印件十九：出院病人管理登记档案 1.目录 2.医院下发的相关文件 3.出院指导和随访登记本及资料 4.出院复诊患者、慢性病患者中长期预约登记本 5.出院便民服务措施流程 6.每月出院病人满意度调查统计表 7.职能部门的监管记录 8.科室的持续改进记录二十：患者健康教育记录档案 1.目录 2.医院下发的相关文件 3.住院期间开展的健康教育记录 4.出院后开展的健康教育记录 5.科室提供给患者的健康教育资料 6.职能部门的监管记录 7.科室的持续改进记录3、近三年开展重点技术项目情况年份神经介入血管介入综合介入其他2013 年颈动脉支架XX 例（住

5、院号）胃冠状静脉栓塞 术XX例（住院号）放射性粒子植入XX例（住院号）输液港植入XX 例（住院号）2014 年2015 年4、近三年出院病人数年份开放床位数出院病人数平均住院天数住院均费2013 年2014 年2015 年5、科室人员结构组成（一）医师一览表姓名性别出生年月学历学位职称专业从事本专 业年限（二）护理人员一览表姓名性别出生年月学历学位职称从事本姓 名oi出生年月 学历学位w从姓本专业年限（三）技术人员一览表姓名X性别出生年月学历学位职称从事本 专业年限科室专业人员一览表：（科主任、副主任、主治医师）附：科室人员资质复印件（三）职称结构岗 位总计 人数职称分类正高级副高级中级初级合

6、 计卫生 技术 人员小计医师护士技术人员科室专业人员一览表：（科主任、副主任、主治医师）附：科室人员资质复印件（四）学历学位结构岗 位总计 人数学历学位分类博士 研究生硕士 研究生本科 学士大专以下 学历合 计卫生 技术 人员小计医师护1-技术人员科室专业人员一览表：（科主任、副主任、主治医师）附：科室人员资质复印件6、科室基本人员的流动情况记录年月出科人员入科人员科室专业人员一览表：（科主任、副主任、主治医师）附：科室人员资质复印件7、专家简介及专家门诊时间姓名业务职称主任医师性别教学职称教授出生年月行政职务科主任医师编号所属科室出诊科室8、科室获得的荣誉和奖励附相应材料证书（照片、扫描件）

7、9、学科建设（1）创建重点学科、重点专科情况（申报材料、批复文件复印件）（2）三级医院开展的医疗技术项目：（各专科的指标） 近三年开展情况：如：放射性粒子植入术：2010年*例、2011年*例、2012年*例动脉瘤栓塞术：2010年*例、2011年*例、2（）12年*例附：住院号*诊断：出院诊断10、近三年论文发表情况年度作者期刊论文名称二：医疗质量安全管理及持续改进记录档案 目录： 科室医疗质量安全管理工作计划（工作计划内含有质量安全管理执行情况与科室成员 奖惩、晋升职称、年终评优挂钩。） 医疗核心制度的有关规定（医教部提供下载） 住院患者（手术患者）的病情评估制度（分类） 科室“灾害易损性

8、”分析（穿刺点血肿、术后肝功能损伤） 本科室质量管理小组： 组长：科主任 副组长：带组副主任医师或主治医师 成 员：科室所有医生 6.每月医疗质量、医疗安全自查情况记录7.每月医教部、护理部质量检查意见反馈表以及持续改进措施每月医疗质量、医疗安全自查情况记录 病历书写质量自查、病历完成及时性、及时归档情况、合理用药自查、抗生素合理使 用情况（术前规范预防性使用、病区抗菌素使用率、使用强度、使用时间）、输血规范 执行情况、三级查房内涵的质量情况自查、会诊制度执行情况（病程录内是否有相应 记录）会诊不良事件分析、重点医嘱改动病程录书写情况、住院超30天统计、高费用 病历分析 手术科室：除了以上内容

9、外手术分级管理执行情况（手术通知单审签、术者手木记录书写执行情况、术 前术者亲自谈话执行情况）、围手术期管理术前患者安全核对制度落实情况、手术并发症统 计、非计划内第二次手术、住院超30天统计、高费用病历分析。每月医疗质量、医疗安全自查情况记录格式：a：检查时间：b：检查内容：c：检查情况：d：住院号*,执行好的或存在的问题。c：改进意见：存在哪些问题，如何改进、改进措 施.三：临床路径管理与单病种质量控制记录档案 临床路径管理记录 目录： *科实施临床路径实施工作计划 *科实施临床路径工作小组名单：组长：科主任 副组长：带组副主任或主治医师成 员：全体科室医师、护士长、责任护士 科室实施的临

10、床路径病种及临床路径文本 临床路径患者的入组率和入组完成率 变异和退出原因分析记录 临床路径定期评估与持续改进的记录 半年或一季度分析评估一次，进入临床路径*例，完成*例，退出*例，退出临床路经 的原因分析、半年或一季度实施过程中发现的问题、需改进的建议或措施 临床路径检测指标汇总表医教部质量检查意见反馈表以及持续改进措施 单病种质量控制管理记录 目录： 医院下发的相关文件 单病种质量控制实施小组成员及分工表 单病种质量控制的相关制度与工作流程 单病种质量信息登记表 职能部门的监管记录（医教部检查报表） 科室的持续改进记录注：如入本专业临床路径管理、单病种管理疾病的诊疗指南己经开展的临床路径、

11、单病种病例登记：住院号出院诊断出院日期四：抗菌药物临床应用管理记录档案 目录： 医院抗菌药物分级使用制度（医教部提供） 201x年x月修订xxx抗菌药物分级管理目录 抗菌药物临床应用管理制度（医教部提供） 抗菌药物处方权限名单（医院发文） 临床科主任抗菌药物合理使用责任书（与院长签订的责任书） 科室抗菌药物临床应用管理小组名单：组长：副组长：成员：全体医师、护士长、科室院感责任人 科室医师抗菌素处方权限（医教部提供） 科抗菌药物临床应用管理实施目标 每月科室抗菌药物实际使用状况（药剂科提供）每一季度自查小结（分析存在问题、提出改进措施）五：医疗安全、不良事件投诉管理记录档案目录：1. 医疗差错

12、、纠纷、投诉、医疗事故记录档案（1）医院投诉管理办法（医院文件）（2）科室投诉管理办法（流程）（3）投诉记录处理投诉时间、投诉人、投诉事件（理由）、调查经过、处理结果、应吸取教训、改进措施、医 院组织的安全分析记录。（4）科内每季度一次投诉管理分析会对前-季度中发现的问题有梳理、有分析、有整改后取得的效果（类似事件没有在发生 或降低）2. 院内感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录档案（1）医院不良事件管理办法（医院文件）（2）*科不良事件上报规定：（自己制定）（3）*科不良事件登记记录（要求床位的10%以上）（4）每季度一次不良事件分析、改进措施评估。例：坠床、病区滑到、挂错药、漏发药

13、等。坠床问题通过加强入院宣教、医患沟通派人陪 护、护士加强巡视、床栏杆架起等，本季度未再发生、滑到问题加强后勤沟通、放置警示标 志、换防滑塑料地毯等，未再发生）（5）科室分析讨论意见（6）医院组织的安全分析记录4.高风险患者分析：13项六：“危急值”管理记录档案 目录： 危急值管理制度 科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录 科室常见的“危急值”危急值表 医院危急值报告范围 本科室危急值登记（时间、住院号、报告内容、记录人、处理意见） 职能部门的监管记录科室的持续改进记录七：感染管理记录档案 目录： 医院规定 医院管理组织、科室小组成员 医院院内感染的培训考核记录 消毒剂使用登记本 消毒物

14、品及紫外线灯使用登记本 医院常规消毒登记本 医院医疗废物管理登记本 多重耐药菌管理资料 手卫生项目推进管理资料 围术期预防用药管理资料（手术科室） 手术部位感染预防控制资料（手术科室） 三个重点部位（导管血液感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关感染）预防控制管理资料 职能部门的监管记录科室的持续改进记录八：疑难、死亡、手术病历科室讨论记录 目录： 医院的相关规定 相关内容的记录本 死亡病例的职能部门的监管记录死亡病例科室的持续改进记录九：缩短平均住院日与住院超过30天患者管理记录档案 目录： 医院的相关规定 缩短平均住院日的具体措施、落实、及持续改进 住院超过30天患者上报记录 住院超过30天患者

15、重点大查房记录、评价分析记录 住院超过30天患者有科室的分析、反馈、改进措施 有职能部门的相关内容的监管检查记录十：非计划再次手术与非计划重返住院记录档案 目录： 医院下发的相关文件 非计划再次手术患者登记本 非计划重返住院患者登记本 科室对非计划再次手术和非计划重返住院患者的原因分析讨论记录 职能部门的监管记录科室的持续改进记录十：非计划再次手术与非计划重返住院记录档案 目录： 医院下发的相关文件 非计划再次手术患者登记本 非计划重返住院患者登记本 科室对非计划再次手术和非计划重返住院患者的原因分析讨论记录 职能部门的监管记录科室的持续改进记录十一：临床教学、科研管理记录档案1. 临床教学管

16、理记录档案（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）临床教学管理制度（4）科室临床教学教学计划、培训、要求、考核（5）实习生讲座（6）教学总结2. 科研管理记录档案（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）可持续性的科研发展 科室有明确的科研研究方向 有合理的科研人才梯队 年度有科研和人才培养计划 各项在研项目中期评估表 科研成果转化为临床医学应用的案例及效益评估 科室人才培养记录 科室主要学术或社会兼职记录（4）近3年各级科研立项登记表（5）近3年获奖科研项目登记表（6）近3年发表医学论文登记表（7）科教科对科室的督察记录（8）科室的持续改进记录十二：手术科室：手术分级管理台账 目录 医院下发的本科室医师手术权限名单； 近三年科内人员手术开展情况登