颅内动脉瘤的急诊显微手术治疗-外科学专业毕业论文

1、.七 年 制 硕 士 学 位 论 文 英 文 摘 要A B S T R A C TO bj eetiv e : T o ex P lo re th e em erg ent d iag n o sis，th e tim e to b e o P e ratio n ，th e sk ills in m ie l，o n e u ro su rg e ry o f in tra c ran in a l an e u ry sm ，an d th e e aP a b ility o f d o in g o P e ra土io n d ire e te d b y C T A .M e th

2、o d s : O u r h o sP ita l d id 3 2 4 in tra e ran ia l an e u ry sm s fro m fro m M ay 2 0 0 6 to A P ril 2 0 0 0 9 . D u rirlg th o se 8 2 c a se s wh o h a d re e e iv e d e m e rg e n tm ie ro n e u ro su rg e ry w e re an oLly z e d re tro sP e c tiv e ly . A ll e a se s o f int ra e ran in ala

3、n eu ry sm w ere eon firm ed thr ou gh D S A or C T A ex am an d u n d erw entm ie ro n e u ro su rg ie a l e liP P in !弓 . P o sto P e ratio n D S A o r C T A e x am w e ree x e c ut e d o n a ll P atie nt s .R e s u lts : A ll th e 8 2 P at ie nt s w ith a n e u ry sm d ia g n o s ist b y C T A o

4、r D S A d id m ie ro 一o P e ratio n d u rin g 7 2 h o u rs a fte r S A H .An d ，8 o f th e m d id d u rin g 6 h o u rs ，w h ile 1 9 o f th e n d id d u rin g 2 4 h o u rs . It w a s P r o v e d th at th e d ia g n o sis o f th e C T A b e fo re th e o P e ratio n w a s a s th e sa m e a s w h at w a

5、ss e e in g d u rin g th e o P e ratio rl.T h e C T A b e fo re th e o P e ratio n c an a d v ise th e lo c atio n s ，siz e ，sh aP e s ，d ire e tio n s ，o f th e a n e u ry s m ，an d e an P ro v e th ere latio n sh iP o f th e is su e n e a rb y .lt c a n P ro v e im P o rtant e v id e n e e fo r e

6、m e rg e n t o P e ratio n s .A ll 由 e 8 2 in tra e ran in a l a n e u ry sm w e re to tally e lam P e d . N o e lin ie a l d ete :。io ratio n o r su rg ie a l m o rta lity o c e u rre d in th is S e n C S .111：七 年 制 硕 士学位 论 文英 文 摘 要C o n c lu sio n s : D S A 15 m o st v a lu a b le fo r th e d ia g

7、n o sis o f th e in tra c ran in a l an e u ry sm . An d C T A 15 th e m o st im P o rtan t e x am in atio n s fo r e a rly d ia g n o s is M ie ro n e u ro su rg e ry tre a tm e n t o f th e ini ra e ran ia l an e u ry s m s ， it e v e n re P la e e D S A in so m e e o n d itio n s .M ie ro n e u r

8、o su rg e rytre a tm e n t 15 th era d ie a l tre a tm e n t fo r in tra e ran in a l a n e u ry sm . A P P ro P riateth esu itab leo P e rativ eap P ro a e h e san dsk ille dm ic ro n eur o su rg ie a l te e hn iq u e s b a se do nth esiz e ， ty P e ， lo e atio na n dadjacen t relatio n sh iP are t

9、h e k ey s o f su ecess in the treatm ent .K E Y W O R D S : Int ra e ran in a l An e u ry sm ， C T A ， D S A ， E m e rg e n t tre atm e n t M ie ro su rg ie a l tre atm e n tIV目录中 文 摘 要 . I英 文 摘 要 .m论 文 正 文前言 .，. 1第 一 章临 床 资 料 和 方 法 .2 1.1 一 般 资 料 .21.2 临 床 表 现 .21.3 实 验 室 检 查 .21.4 影 像 学 检 查 .、.，.

10、51.5 手 术 方 式 .6第 二 章结 果 . 13第 三 章讨 论 . 巧3 .1 早 期 诊 断 . 巧3 .2 影 像 学 检 查 . 163 .3 手 术 治 疗 . 17第 四 章结 论 .2 4附 图 .，.2 5参 考 文 献 .，.28综述 .，.34致谢 . .51七 年 制 硕 士 学 位 论 文 月纽舀月IJ吕颅 内 动 脉 瘤 【是 局 部 血 管 异 常 改 变 的脑 血 管 瘤 样 突 起 ，颅 内动 脉 瘤 破 裂 出 血 是 自发 性 蛛 网 膜 下 腔 出血 最 常 见 的 原 因 之 一 l2。其 发 生 是 在 先 天 因 素 ，动 脉 硬 化 、感

11、染 、 创 伤 及 其 它 病 因 存 在 下 ， 在 血 液 动 力 学 的 冲 击 下 形 成 的 。 由 于 其 发 生 率 居 于 脑 血 管 意 外 病 人 的第 三 位 ，破 裂 出 血 致 残 率 及 死 亡 率 极 高 。 自发 性 蛛 网膜 下 腔 出 血 首 次 出血 的致 死 率 可 达 24 . 7 % ，2 次 以上 的 动 脉 瘤 S A H 致 死 率 高 达 56 % 60% l ，五 年 内总 死 亡 率 为 5 1 % ， 出血 后 存 活 的 患 者 中 ， 1/3 须 依 赖 他 人 生 活 2 ， 不 予 处 理 再 发 破 裂 出血 可 能 性 大

12、， K assells 等 发 现 未 予 处 理 患 者 24 小 时 内再 出血 的 发 生 率 为 4 . 1 % ，第 2 次 再 出血 的 发 生 率 为 每 天 1.5 % ， 到 第 14 天 时 累 计 为 19 % ，最 终 共 69 % 会 再 发 出血 。手 术 处 理 曾 经 是 颅 内动 脉 瘤 的 金 标 准 141，虽 然 现 在 血 管 内栓 塞 发 展 很 快 ， 但 前 者 仍 是 治 疗 颅 内动 脉 瘤 最 彻 底 的 方 法 ， 颅 内动 脉 瘤 的 显 微 外 科 夹 闭仍 可 作 为 许 多 病 人 处 理 的 首 选 。 由于 其 术 前 、 术

13、 中 动 脉 瘤 破 裂 发 生 存 在 ， 出血 导 致 脑 血 管 痉 挛 严 重 ， 为 手 术 增 加 很 大 难 度 。本 科 自 2 0 % 年 5 月 至 2 0 0 9 年 4 月 共 收 治 324 例 颅 内 动 脉 瘤 患 者 ，其 中 有 82 例 行 急 诊 显 微 外 科 手 术 治 疗 ，疗 效 满 意 ， 无 手 术 后 死 亡 病 例 ，无 神 经 功 能 障 碍 加 重 者 。 本 文 就 我 科 行 急 诊 显 微 外 科 手 术 治 疗 的 82 颅 内动 脉 瘤 报 告 如 下 :七 年制 硕 士学位 论 文 第一章 临床 资料第 一 章临 床 资 料

14、一 般 资 料82 例 患 者 中 ， 男 性 犯 例 ，女 性 50 例 ，年 龄 24一72 岁 ，平 均 年 龄 4 8 岁 ，病 程1 小 时 一3 天 ， 平 均 1.9 天 。2 临 床 表 现颅 内 动 脉 瘤 在 临 床 上 主 要 以 动 脉 瘤 破 裂 导 致 的 自 发 性 蛛 网 膜 下 腔 出 血 (su b ar叭 o id h em o rrh age ，s 胡 ) ，起 病 。其 中 突 发 头 痛 、 头 晕 5 3 例 ， 恶 心 、 呕 吐 伴脑 膜 刺 激 症 38 例 ，动 眼 神 经 麻 痹 症 状 9 例 ，颈 部 胀 痛 13 例 ，意 识 障

15、碍 19 例 ，抽搐 16 例 ，视 力 障 碍 ro 例 ，肢 体 不 同程 度 瘫 痪 11 例 ，有 2 例 表 现 为 单 纯 动 眼 神 经 麻 痹 症 状 、 头 痛 、 复 视 左 眼 活 动 障 碍 。体 查 神 经 反 射 未 见 特 殊 异 常 。本 组 16 例 意 识 障 碍 主 要 为 嗜 睡 、 昏 睡 、无 明 显 昏迷 者 。术 前 H unt 一H ess 临 床 功 能 分 级 151 1 级 31 例 ， 11 级 39 例 ， 111级 9 例 ， W 级 3 例 ， V 级 O 例 。 术 后 G O S S 分 者 6 0 例 ，4 分 者 18 例

16、 ， 3 分 者 3 例 ，2 分 者 1 例 ， 1 分 者 O 例 。3 影 像 学 检 查1.3 . 1 动 脉 瘤 的 部 位本 组 82 例 患 者 入 院 前 均 行 头 颅 C T 检 查 。64 例 为 单 纯 蛛 网膜 下 腔 出血 ，其 余 18 例 诊 断 为 蛛 网 膜 下 腔 出 血 合 并 脑 内 出 血 。蛛 网膜 下 腔 出 血 者 ，大 多 位 于 侧 裂 池 、 前 纵 裂 池 、 鞍 上 池 、环 池 等 处 。脑 内 出血 者 中 ，合 并 颗 叶 血 肿 12 例 ，额 叶 血 肿 6 例 。本 组 全 部 82 例 患 者 术 前 行 均 行 C T

17、 A 检 查 ， 有 6 例 患 者 为 多 发 动 脉 瘤 ， 有 一 例 患 者 有 三 处 动 脉 瘤 ， 82 位 患 者 共 发 现 动 脉 瘤 89 个 。其 中 后 交 通 动 脉 瘤 39 例 ， 前 交 通 动 脉 瘤 25 例 ， 颈 内 动 脉 瘤 14 例 ，大 脑 前 动 脉 瘤 2 例 ， 大 脑 中 动 脉 瘤 7 例 ， 小 脑 后 下 动 脉 瘤 2 例 。1.3 .2 动 脉 瘤 的 大 小所 有 89 个 动 脉 瘤 中 ， 小 动 脉 瘤 12 个 ( o .scm ，七 年 制 硕 士 学 位 论 文第 一章临床 资料l .s cm ， 2.scm)

18、。表 一 :82 例 颅 内动 脉 瘤 患者 分 布 情 况性 别部 位大 小形 状人数小 动大 型 动巨 型 动一记小25男女左右一 般 动囊 状梭 形脉 瘤脉 瘤脉 瘤脉 瘤前 交 通2 51 01 51 1144石伪.1. .3n103094，、321225643后 交 通3 41 61 82 11 83 9大 脑 前20202大 脑 中72552颈 内1 239571 4小 脑 后 下211ll总 计823250126 39589图一 :82 例 颅 内动 脉 瘤 患者 性 别 比率82 例 颅 内动 脉 瘤 的男 女 比例口 男 : 32 例口 女 : 50 例七 年 制 硕 士 学

19、 位 论 文第 一 章临床 资 料图二:82 例 颅 内动 脉 瘤 患者 类 型 性 别 比例8882 例 颅 内动 脉瘤 患 者类 型性 别 比例例2220.1115卜一一. 一一 . . . 卜 一 . . . .里里1110卜，. . . 一 一 . . . 卜 一 _ ，一一 . . . . . . 女女555 卜月. . . 一 一 . . . 卜 一 - 一一 一一 . 卜 .一一 - OOO 匕习. . . . . .ee一- . . . . 胜- J eeee一一. . L -.月. . . . L es七司. . . . . 一- 月. . . . L 习习前前交 通后 交

20、通大脑 前大脑 中颈 内小 脑 后后图三 :82 例 颅 内动 脉 瘤 患者 大 小及 分 布 比例8882 例 颅 内动脉 瘤 患 者 大 小 及 分布 比例例3335rrr3330卜.2225 卜二刁、动 脉 瘤瘤2220卜_. 一 般 动 脉 瘤瘤巧巧 卜二翻 丈 型 动 脉 瘤瘤1110 卜 健口日 到 动 阶 瘤瘤555 卜. t 一.OOO L 月. . . . 三习，. . . . L. ee一孟J se. . . . 曰前前 交通后 交通大 脑 前大 脑 中颈 内小 脑 后 下七 年 制 硕 士 学 位 论 文第 一 章临 床 资 料4 手 术 治 疗动 脉 瘤 破 裂 出血

21、的 现 代 治 疗 原 则 是 尽 早 手 术 治 疗 预 防 再 出 血 ，术 后 积 极 扩 张 脑 血 管 ，扩 充 血 容 量 ，预 防 脑 血 管 痉 挛 等 迟 发 性 脑 缺 血 损 害 I6。目前 ，除 对 H un t一H ess 临 床 分 级 I 一m 级 患 者 及 早 行 手 术 ， 对 W 一V 级 及 复 杂 动 脉 瘤 患 者 早 期 手 术 也 取 得 了 较 好 的 效 果 lv。手 术 处 理 曾经 是 颅 内动 脉 瘤 的 金 标 准 8，虽 然 现 在 血 管 内栓 塞 发 展 很 快 ， 但 其 仍 是 治 疗 颅 内动 脉 瘤 最 彻 底 的方 法

22、 ， 颅 内动 脉 瘤 的 显 微 外 科 夹 闭 仍 可 作 为 许 多 病 人 处 理 的 首 选 。 由于 其 术 前 、 术 中 动 脉 瘤 破 裂 发 生 存 在 ， 出 血 导 致 脑 血 管 痉 挛 严 重 ， 为 手 术 增 加 很 大 难 度 。1.4 . 1 手 术 适 应 证 :1.4 .1.1颅 内动 脉 瘤 破 裂 后 全 身 状 况 好 ， 出血 后 脑 功 能 损 害 不 太 重 ， 属 H u nt H esslll 级 及 以 下 病 人 ， 可 在 3 天 内 急 诊 手 术 。1.4 .1.2 颅 内动 脉 瘤 破 裂 后 发 生 威 胁 生 命 的 颅

23、内血 肿 者 ，属 H u n t H essW 一V 级 者 也 应 立 即 手 术 。1.4 .1.3 动 脉 瘤 位 于 前 循 环 ，且 与 载 瘤 动 脉 关 系 明确 ， 瘤 颈 暴 露 清 楚 。1.4 .1.4 偶 然 发 现 的 未 破 裂 的 颅 内动 脉 瘤 。1 .4 . 2 手 术 禁 忌 证 :1.4 .2 .1颅 内动 脉 瘤 破 裂 后 病 情 危 重 ， 无 法 耐 受 手 术 者 。1.4 .2 .2 颅 内动 脉 瘤 破 裂 后 并 发 严 重 的 脑 血 管 痉 挛 和 脑 水 肿 者 。1.4 .2 .3 患 者 有 严 重 的全 身 疾 病 ，如 心

24、 脏 病 、糖 尿 病 、肾脏 病 、肺 部 疾 病 等 而 不 能 耐受 手 术 者 。1 .4 .3 术 前 处 理对 于 颅 内 动 脉 瘤 破 裂 出血 患 者 ，术 前 积 极 有 效 的 处 理 可 以显 著 减 少 动 脉 瘤 再 次 破 裂 出 血 ，防 治 脑 血 管 痉 挛 ，从 而 明 显 降 低 死 亡 率 及 致 残 率 s。术 前 处 理 主 要 包 括 以 下 几 个 方 面 :1.4 .3 .1.入 院 时 处 理保 持 患 者 安 静 ， 尽 量 避 免 大 幅 度 移 动 患 者 或 改 变 体 位 ， 避 免 憋 气 咳 嗽 、 用 力 排 便 等 能 引

25、 起 颅 内 压 急 剧 升 高 的 因 素 。 及 时 了解 患 者 的 意 识 状 况 和 呼 吸 情 况 ， 所 有 患 者 入 院 早 期 即 入 住 我 科 神 经 外 科 重 症 监 护 病 房 ，密 切 监 测 各 项 生 命 体 征 。 1.4.3 .2 .心 理 治 疗给 予 患 者 适 当 的 心 理 支 持 ， 稳 定 患 者 情 绪 ， 减 少 不 良心 理 刺 激 ， 使 病 人 及 家七 年 制 硕 士 学 位 论 文 第 一章 临床 资料属 能 面 对 现 实 ，接 受 疾 病 的 挑 战 ， 减 轻 挫 折 感 。根 据 病 人 及 家 属 的 具 体 情 况

26、提 供 正 确 的 通 俗 易 懂 的 指 导 ， 告 知 可 能 采 用 的 治 疗 计 划 及 如 何 配 合 ， 避 免 患 者 再 出血 的 发 生 。1.4 .3 .3 综 合 救 治 措 施术 前 综 合 救 治 措 施 十 分 重 要 ， 主 要 为 镇 静 止 痛 、 抗 癫 痈 等 。 蛛 网 膜 下 腔 出血 患 者 多 有 头 痛 等 表 现 。可 能 出现 患 者 躁 动 焦 虑 ，情 绪 波 动 大 ，可 造 成 血 压 波 动 大 容 易 引 发 再 出 血 。 予 以 适 量 镇 静 止 痛 及 抗 癫 痈 药 物 使 患 者 保 持 安 静 ， 避 免 情 绪

27、激 动 。我 科 入 院 患 者 常 规 给 与 罗 通 定 60 m g 口服 Tid ，鲁 米 那 0 .19 肌 注 Q sh 。并 予 以 良好 护 理 及 饮 食 ，保 持 大 便 通 畅 ，予 以 导 泻 药 物 果 导 片 ，所 有 患 者 严 格 卧 床 休 息 。 1.4 .3 .4 血 压 控 制高 血 压 是 引 发 患 者 再 出 血 的 危 险 因 素 。所 有 患 者 入 院 后 即 行 心 电 监 护 仪 24 小时 血 压 监 测 。 在 患 者 生 命 体 征 稳 定 的 情 况 下 ， 控 制 颅 内压 及 血 压 。 对 于 发 病 前 没 有 高 血 压

28、 的 患 者 ，予 以 口服 或 静 脉 滴 注 降 压 药 物 控 制 血 压 在 较 低 水 平 ，一 般 在 100/ 7 0m m H g( 1 H g= 0 . 133 kP a)左 右 ，但 平 均 动 脉 压 不 低 于 70 m m H g ，以保 持 脑 灌 注 。对 于 发 病 前 有 过 高 血 压 病 史 的 患 者 ， 则 控 制 血 压 在 其 基 础 血 压 的 85 % 左 右 。 对 于 少 数 血 压 控 制 困 难 者 ， 多 考 虑 为 颅 内 压 增 高 所 致 ， 可 予 降 颅 内压 药 物 如 甘 露 醇 ， 125 m l 静 脉 滴 注 Ti

29、d 必 要 时 Q 6h ， 一 般 能 获 得 满 意 的 降 压 效 果 。1.4 .3 .5 抗 脑 缺 血 及 脑 血 管 痉 挛动 脉 瘤 第 一 次 破 裂 出 血 造 成 病 人 死 亡 及 造 成 脑 缺 血 和 脑 动 脉 痉 挛 的 占 60 % 。 抗 脑 缺 血 及 脑 血 管 痉 挛 是 术 前 防 治 的 重 要 部 分 : 维 持 患 者 正 常 的 血 容 量 、 保 持 正 常 体 温 、 正 常 的 血 氧 饱 和 度 对 防 止 脑 血 管 痉 挛 非 常 重 要 。 我 科 所 有 入 院 急 性 期 患 者 ，行 24 小 时 持 续 泵 入 扩 血

30、管 药 物 9尼 莫 同 ，4.2 m l 每 小 时 。有 学 者 主 张 早 期 行 侧 脑 室 穿 刺 外 引 流 术 可 以 降 低 脑 血 管 痉 挛 发 生 率 ， 为 防 止 短 时 间 内 过 度 引 流 脑 脊 液 使 颅 内 压 急 剧 降 低 ， 诱 发 动 脉 瘤 再 出 血 ，本 组 患 者 未 予 早 期 侧 脑 室 穿 刺 外 引 流 。5 手 术 方 式所 有 患 者 均 采 用 显 微 手 术 方 式 ， 在 破 裂 出 血 后 72 h 内手 术 ， 3 例 患 者 在 24 h 内 急 诊 手 术 。 伴 有 脑 内 血 肿 者 同 时 清 除 血 肿 ，

31、 尽 量 清 除 颈 动 脉 周 围 的 血 块 及 脑 池 内积 血 。 对 于 颅 内 压 高 估 计 动 脉 瘤 暴 露 有 困 难 者 ， 术 中 先 穿 刺 侧 脑 室 ， 缓 慢 释 放 脑 脊 液 ， 以便 提 供 显 露 空 间 。术 中 如 发 现 血 管 痉 挛 明 显 ，用 3% 婴 粟 碱 棉 片 覆 盖 载 瘤 动 脉 壁 2 0m in 并 用 婴 粟 碱 溶 液 冲 洗 脑 池 。 翼 点 入 路 可 以处 理 大 多 数 颅 内动 脉 瘤七 年 制 硕 士 学 位 论 文第 一 章临床 资 料110， 如 前 交 通 动 脉 瘤 ，后 交 通 动 脉 瘤 ， 大

32、 脑 中 动 脉 瘤 等 ， 故 前 循 环 动 脉 瘤 主 要 采 用 翼 点 或 改 良翼 点 入 路 ; 小 脑 后 下 动 脉 瘤 由枕 下 正 中 入 路 或 旁 正 中 入 路 ，上 头 架 。 1.5 .1 后 交 通 动 脉 瘤本 组 35 例 均 采 用 翼 点入 路 及 扩 大 翼 点 入 路 。 患 者 取 仰 卧 位 ， 头 偏 向对 侧 约4 5“， 并 稍 下 垂 2 00 ，使 颧 突 部 处 于 最 高 点 ， 以利 于 脑 额 叶 因 自然 重 力 下 垂 离 开 眶 顶 ， 减 轻 牵 拉 的 力 量 ， 便 于 显 露 。 上 三 钉 固 定 式 头 架

33、。 常 规 消 毒 铺 单 后 取 患 侧 额 区 弧 形 切 口 ，起 自耳 前 上 方 Icm 处 ， 与 颧 弓垂 直 向上 ，越 过 颗 靖 ，弯 向前 方 ， 终 于 矢 状 线 旁 1一Zc m 处 。 分 层 切 开 皮 肤 、 皮 下 、 帽 状 键 膜 达 骨 膜 ， 电凝 止 血 ， 上 头 皮 夹 ，翻 开 皮 瓣 。 电钻 颅 骨 钻 孔 ， 铣 刀 铣 开 颅 骨 ，取 出骨 板 ，骨 蜡 颅 骨 止 血 ， 悬 吊硬 脑 膜 一 周 。在 硬 膜 上 切 开 一 个 小 口 ， 放 出脑 脊 液 或 硬 脑 膜 下 积 血 。用 神 经 剥 离 子 沿 蝶 骨 靖

34、由外 向 内逐 渐 剥 离 硬 膜 与 颅 底 的 勃 连 ， 咬 骨 钳 咬 除 蝶 骨 峭 ， 磨 钻 磨 平 ，骨 蜡 止 血 。使 用 20 % 甘 露 醇 125 m 卜过 度 通 气 降 低 颅 内压 ，视 硬 膜 张 力 加 强 脱 水 。然 后 以蝶 骨 晴 为 中 心 弧 形 剪 开 硬 脑 膜 ，硬 膜 瓣 的 宽 度 应 当足 够 阻 挡 硬 膜 外 渗 血 ， 并 便 于 缝 合 。将 硬 膜 瓣 向前 翻 起 ，悬 吊于 颖 筋 膜 和 骨 膜 上 。 上 手 术 显 微 镜 ， 在 外 侧 裂 浅 静 脉 额 叶 一 侧 切 开 蛛 网 膜 ，用 显 微 剪 向远

35、侧 和 进 侧 切 开 蛛 网膜 ， 即 有 脑 脊 液 流 出 。切 断 颈 内 动 脉 分 叉 部 的 蛛 网膜 索 带 后 外 侧 裂 即 己 敞 开 。 打 开 颈 动 脉 池 ， 再 向 内 侧 切 开 视 神 经 上 的 蛛 网 膜 ， 敞 开 视 交 叉 池 和 终 板 池 ， 放 出 脑 脊 液 。 此 时 已充 分 显 露 后 交 通 动 脉 瘤 。分 离 动 脉 瘤 时 ，先 从 瘤 颈 对 侧 的 颈 内动 脉 分 离 ， 然 后 分 离 近 侧 角 最 后 分 离 远 侧 角 ， 将 瘤 颈 的 两 侧 分 离 到 足 以伸 进 动 脉 瘤 夹 的 宽 度 和 深 度

36、即 可 。无 需 强 求 过 度 分 离 ， 以 免 引 起 动 脉 瘤 破 裂 出 血 。 有 时 瘤 颈 的 近 侧 壁 被 前 床 突 覆 盖 ， 需 磨 除 前 床 突 才 能 方 便 夹 闭 动 脉 瘤 。根 据 瘤 颈 的 宽 度 选 择 适 当 大 小 的 动 脉 瘤 夹 ， 张 开 瘤 夹 的 叶 片 ， 伸 到 瘤 颈 的 内 外 两 侧 壁 ， 缓 缓 夹 闭 。 叶 片 张 开 要 足 够 大 ， 以 免 插 破 动 脉 瘤 ， 叶 片 的 尖 端 要 超 过 动 脉 瘤 颈 ， 以 免 夹 闭 不 全 。 夹 闭 不 可 太 快 ， 以 免 突 然 夹 闭 引 起 的

37、瘤 壁 撕 破 。 动 脉 瘤 夹 缓 慢 合 拢 后 ， 注 意 观 察 颈 内 动 脉 和 动 脉 瘤 的 受 力 情 况 。 此 时 应 注 意 动 脉 瘤 夹 不 能 使 颈 内 动 脉 扭 曲而 影 响 血 流 ， 观 察 动 脉 瘤 下 方 的 动 脉 瘤 夹 尖 端 不 能 夹 住 动 眼 神 经 、 后 交 通 动 脉 和 丘 脑 穿 通 动 脉 。如 果 瘤 颈 过 宽 时 ， 可 用 双 极 电 凝 至 于 动 脉 瘤 的 两 侧 ， 用 弱 电 流 分 次 电 凝 ， 使瘤 颈 逐 步 收 缩 到 便 于 夹 闭 的 程 度 。七 年 制 硕 士学 位 论 文 第 一 章

38、 临床 资料1.5.2 前 交 通 动 脉 瘤 的夹 闭前 交 通 动 脉 瘤 常 存 在 一 侧 大 脑 前 动 脉 发 育 不 良的情 况 ， 而 且 因 为 前 交 通 动 脉 血 管 扭 曲 ，给 判 断有 无 动 脉 瘤 带 来 很 大 难 度 【”，2。C T A通 过 计 算 机 软 件 对 图象 行 任 意 角 度 的 旋 转 ，使 动 脉 瘤 瘤 体 、瘤 颈 、 与 载 瘤 动 脉 的 关 系 及 动 脉 瘤 内有 无 钙 化 、 血 栓 得 到 更 满 意 的 显 示 【31。本 组 23 例 前 交 通 动 脉 瘤 ，均 采 用 翼 点入 路 及 扩 大 翼 点 入 路

39、 ，其 切 口和 开 颅 方 法 同 后 交 通 动 脉 瘤 。 取 外 侧 裂 入 路 ， 在 外 侧 裂 静 脉 的 额 叶 侧 切 开 蛛 网 膜 ， 向 内 侧 分 开 外 侧 裂 ， 打 开 颈 动 脉 池 、视 交 叉 池 放 出 脑 脊 液 。 如 果 脑 回 缩 部 满 意 可 在 颈 内 动 脉 与 视 神 经 之 间 切 开 Lih eq ulst 膜 ，放 出大 脑 脚 间 池 的 脑 脊 液 。在 视 神 经 的 外 侧 找 到 颈 内 动 脉 ， 沿 着 颈 内动 脉 向 后 分 离 ， 可 达 到 颈 内 动 脉 分 叉 部 。 如 果 颈 内动 脉 的 颅 内段

40、很 短 ， 而 大 脑 前 动 脉 A l 段 较 直 ， 则 沿 A l 段 向 内 侧 分 离 即 可 到 达 前 交 通 动 脉 区 。如 果 颈 内动 脉 的 颅 内段 很 长 ，而 大 脑 前 动 脉 A l 段 较 弯 曲 ，则 只 需 显 露 出 A l 段 的 一 部 分 ， 不 必 完 全 分 离 出 A l 段 全 程 。如 果 动 脉 瘤 的 瘤 顶 指 向前 方 或 下 方 ， 分 离 到 视 交 叉 之 上 ， 打 开 终 板 池 即 可 看到 动 脉 瘤 。 瘤 顶 指 向 前 方 的 动 脉 瘤 位 于 视 交 叉 的 上 面 ， 抬 起 额 叶 即 可 看 到

41、， 瘤 顶 可 与 视 交 叉 或 鞍 结 节 粘 连 。有 时 动 脉 瘤 与 视 交 叉 之 间 有 蛛 网 膜 相 隔 ， 二 者 间 有 一 界 面 ， 易 于 分 开 ; 有 时 则 粘 连 紧 密 ， 不 易 分 开 ， 此 时 不 必 强 行 分 开 。 分 离 出 动 脉 瘤 后 ，选 择 合 适 的 瘤 夹 ， 张 开 叶 片 ， 一 片 从 瘤 颈 与 视 交 叉 之 间 伸 入 ， 另 一 片 则 在 瘤 颈 之 上 ，瘤 夹 需 与 前 交 通 动 脉 平 行 ，方 可 缓 慢 夹 闭 。对 于 瘤 顶 指 向下 方 的 动 脉 瘤 ， 常 位 于 前 交 通 动 脉

42、复 合 体 之 下 ， 向下 指 向 下 丘 脑 ， 显 露 A l 和 A Z 段 较 容 易 。 但 容 易 损 伤 下 丘 脑 发 出 的 位 于 动 脉 瘤 前 方 或 后 方 的 穿 支 动 脉 。 上 夹 时 ，瘤 夹 的 叶 片 需 在 诸 动 脉 的 空 隙 中 通 过 ， 同 时 需 要 避 开 下 丘 脑 穿 动 脉 。如 果 动 脉 瘤 的 瘤 顶 指 向 上 方 或 后 方 ， 则 需 切 开 并 吸 除 部 分 额 叶 的 直 回 才 能 显 露 动 脉 瘤 。先 电 凝 软 脑 膜 上 的 血 管 ， 切 开 软 脑 膜 ， 将 脑 组 织 吸 除 ， 直 到 额

43、叶 内 侧 面 的 软 脑 膜 和 蛛 网 膜 。 如 果 此 处 有 粘 连 和 血 块 ， 应 仔 细 分 离 和 吸 除 即 可 看 到 动 脉 瘤 。 瘤 顶 指 向上 方 的 动 脉 瘤 显 露 较 容 易 ，如 果 被 直 回 覆 盖 ， 需 予 以 切 除 。 对 侧 A Z 近 段 可 被 覆 盖 ，可 先 分 离 出 A Z 远 段 ，再 逆 向 分 离 至 前 交 通 动 脉 区 。上 夹 时 ，瘤 夹 需 与 前 交 通 动 脉 平 行 。瘤 顶 指 向后 方 的 动 脉 瘤 ，切 开 直 回 即 可 显 露 ，但 对 侧 A2 段 常 被 遮 挡 ， 需 将 动 脉 瘤

44、 稍 压 向 下 方 即 可 显 露 。 此 时 动 脉 瘤 常 与 额 眶 动 脉 或 额 极 动 脉 粘 连 ， 通 常 情 况 下 切 断 额 眶 动 脉 不 致 引 起 不 良后 果 ， 但 不 可 损 伤 额 极 动 脉 。 因七 年 制 硕 士 学 位 论 文第 一 章临 床 资 料为 下 丘 脑 穿 动 脉 位 于 瘤 体 的 后 下 方 ， 故 应 将 动 脉 瘤 的 后 面 分 离 出 来 ，将 瘤 体 向 前 推 ， 使 其 与 下 丘 脑 穿 动 脉 分 离 ，. 再 小 心 上 动 脉 瘤 夹 。1.5 .3 颈 内动 脉 分 叉 部 动 脉 瘤本 组 14 例 ，均

45、采 用 翼 点 入 路 及 扩 大 翼 点 入 路 。其 切 口和 开 颅 方 法 同后 交 通 动 脉 瘤 。行 颈 内 动 脉 分 叉 部 动 脉 瘤 夹 闭 术 时 ，需 注 意 其 周 围 的 一 些 重 要 的 穿 通 动 脉 ， 包 括 : H eub ne r 回 返 动 脉 、从 A l 段 发 出 的 内侧 豆 纹 动 脉 、 从 M l 发 出 的 外 侧 豆 纹 动 脉 、 从 颈 内 动 脉 分 叉 部 发 出 的 穿 动 脉 、 从 颈 内动 脉 和 后 交 通 动 脉 发 出 的 丘 脑 前 穿 动 脉 、 脉 络 膜 前 动 脉 及 其 分 支 。 其 中 从 颈

46、 内动 脉 分 叉 部 发 出 的 穿 动 脉 常 紧 靠 动 脉 瘤 壁 。显 露 动 脉 瘤 时 ， 由于 动 脉 瘤 的 位 置 偏 后 ， 故 须 更 广 泛 的 分 开 外 侧 裂 ， 尤 其 是 当颈 内动 脉 段 较 长 时 。 开放 外 侧 裂 池 的优 点 有 : 抬 起 额 叶 时 阻 力 减 小 ，对 脑 组 织 的 压 迫 减 轻 。 牵 拉 额 叶 或 颖 叶 时 ，相 互 的牵 拉 力 减 小 。 牵 拉 脑 叶 时 ，蛛 网 膜 索 带 不 至 于 勒 住 和 压 迫 细 小 的 穿 动 脉 。 对 动 脉 瘤 的 牵 扯 减 少 ， 术 中 破 裂 的 机 会

47、减 少 。 减 少 了对 嗅 神 经 的 牵 拉 ， 避 免 其 损 伤 。 打 开 侧 裂 池 后 ， 需 充 分 地 打 开 颈 动 脉 池 、 视 交 叉 池 和 终 板 池 ，循 着 颈 内动 脉 向后 分 离 ， 即 可 分 离 到 颈 内动 脉 分 叉 部 。 颈 内动 脉 分 叉 部 动 脉 瘤 有 时 候 部 分 或 者 完 全 地 埋 入 额 叶 眶 面 的 脑 实 质 内 ， 须 切 开 软 脑 膜 ， 吸 除 部 分 脑 组 织 才 能 显 露 出 来 。 这 时 抬 起 和 牵 拉 额 叶 必 须 十 分 小 心 ，避 免 动 脉 瘤 被 撕 破 。夹 闭动 脉 瘤 时

48、 瘤 夹 须 与 A l 和 M l 段 平 行 。1 .5 .4 大 脑 前 动 脉 瘤 的 夹 闭对 于 动 脉 瘤 位 于 脐 服 体 膝 部 以 下 者 ， 多 从 眶 额 动 脉 或 额 极 动 脉 分 支 处 长 出 。 可 采 用 翼 点 或 扩 大 翼 点 入 路 。抬 起 额 叶 ， 向 内侧 分 离 ，沿 大 脑 前 动 脉 分 离 至 前 交 通 动 脉 ， 在 软 脑 膜 下 吸 除 部 分 直 回 到 达 纵 裂 池 。 沿 同 侧 大 脑 前 动 脉 的 A2 段 向 远 侧 分 离 即 可 找 到 动 脉 瘤 。对 于 动 脉 瘤 位 于 脐 胀 体 膝 部 以上 者 ， 多 从 脐 周 与 脐 缘 动 脉 交 界 处 长 出 。