糖尿病肾病全院讲课

1、糖尿病肾病全院讲课糖尿病肾病概念糖尿病肾病概念糖尿病肾病筛查糖尿病肾病的治疗糖尿病肾病的诊断糖尿病肾病临床表现v 糖尿病是一种代谢疾病糖尿病是一种代谢疾病v 以慢性高血糖为特征，伴有糖、脂肪和蛋白质代以慢性高血糖为特征，伴有糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱谢紊乱v 因胰岛素分泌绝对不足（因胰岛素分泌绝对不足（1型）和型）和/或作用缺陷或作用缺陷（2型）引起型）引起v 临床表现为多饮、多食、多尿、体重下降临床表现为多饮、多食、多尿、体重下降v 是一种终生疾病是一种终生疾病什么是糖尿病？什么是糖尿病？v 糖尿病肾病是糖尿病最常见的慢性微血管并发症之一糖尿病肾病是糖尿病最常见的慢性微血管并发症之一 v 肾脏

2、病理表现以肾小球周边部位出现嗜酸性肾脏病理表现以肾小球周边部位出现嗜酸性K-W结节（糖尿病结节（糖尿病性节段性肾小球硬化症）性节段性肾小球硬化症）为特征，v 临床上可表现为蛋白尿、水肿、高血压、贫血、肾功能不全等临床上可表现为蛋白尿、水肿、高血压、贫血、肾功能不全等v 在美国和欧洲许多国家，糖尿病肾病已成为终末期肾病的首要在美国和欧洲许多国家，糖尿病肾病已成为终末期肾病的首要病因病因 v 随着我国糖尿病发生率的不断增加，相信在不久的将来即会成随着我国糖尿病发生率的不断增加，相信在不久的将来即会成为终末期肾病的首位病因为终末期肾病的首位病因什么是糖尿病肾病？什么是糖尿病肾病？糖尿病肾病糖尿病第一

3、大并发症糖尿病肾病糖尿病第一大并发症糖尿病肾病的影响因素糖尿病肾病的影响因素糖尿病肾病糖尿病肾病年龄年龄血糖水平血糖水平病程病程 糖尿病类型糖尿病类型 糖尿病肾病概念糖尿病肾病筛查糖尿病肾病筛查糖尿病肾病的治疗糖尿病肾病的诊断糖尿病肾病临床表现糖尿病患者应该每年常规进行糖尿病肾病筛查糖尿病患者应该每年常规进行糖尿病肾病筛查 （以前观念）（以前观念） 1型糖尿病在确诊型糖尿病在确诊5年后进行初筛年后进行初筛 （现在）无论（现在）无论1型或型或2型糖尿病确诊后应该立即开始筛查型糖尿病确诊后应该立即开始筛查 筛查应包括筛查应包括:尿白蛋白肌酐比值尿白蛋白肌酐比值(ACR) (B)血清肌酐和血清肌酐和

4、eGFR (B)ACR增高时应排除尿路感染，并在接下来增高时应排除尿路感染，并在接下来36个月个月收集收集3次晨尿标本重复检测次晨尿标本重复检测 (B) 微量白蛋白尿：微量白蛋白尿： ACR 30-300 mg/g 大量蛋白尿：大量蛋白尿： ACR 300 mg/g 3次检测中至少有次检测中至少有2次符合标准方可诊断次符合标准方可诊断 糖尿病肾病病理改变糖尿病肾病病理改变毛细血管基底膜增多毛细血管基底膜增多. .系膜区大量基底系膜区大量基底膜物质沉积膜物质沉积 弥漫性病变弥漫性病变结节性病变结节性病变DN特异表现特异表现均质嗜酸性或有空泡的圆形或新月形沉积物组成，均质嗜酸性或有空泡的圆形或新月

5、形沉积物组成，多见于严重的结节型和弥漫型肾损害的患者多见于严重的结节型和弥漫型肾损害的患者渗出性病变渗出性病变糖尿病肾病概念糖尿病肾病筛查糖尿病肾病的治疗糖尿病肾病的诊断糖尿病肾病临床表现糖尿病肾病临床表现早期尿液早期尿液泡沫多泡沫多逐渐水肿逐渐水肿肾功能损害肾功能损害少尿少尿尿毒症尿毒症（三）肾功能衰竭（三）肾功能衰竭DNDN诊断诊断 GFR GFR不断下降，多不断下降，多10ml/min10ml/min，BUNBUN和和ScrScr伴严重高血压、低蛋白血症、水肿以及尿毒症症伴严重高血压、低蛋白血症、水肿以及尿毒症症状。状。（四）尿常规检查（四）尿常规检查 主要为蛋白尿，为大、中分子蛋白尿，

6、如主要为蛋白尿，为大、中分子蛋白尿，如有合并尿路感染或肾乳头坏死，则可有较多白细有合并尿路感染或肾乳头坏死，则可有较多白细胞和镜下血尿。胞和镜下血尿。糖尿病肾病概念糖尿病肾病筛查糖尿病肾病的治疗糖尿病肾病的诊断糖尿病肾病的诊断糖尿病肾病临床表现诊诊 断断临床糖尿病肾病临床糖尿病肾病糖尿病患者持续性蛋白糖尿病患者持续性蛋白尿尿早期糖尿病肾病早期糖尿病肾病尿蛋白定量为尿蛋白定量为，尿白蛋白排出率为，尿白蛋白排出率为2020200ug/min200ug/min诊断较困难者，应结合其他器官的糖尿病诊断较困难者，应结合其他器官的糖尿病微血管病损情况。必要时可行肾活检微血管病损情况。必要时可行肾活检1.2

7、.3.鉴别诊断鉴别诊断糖尿病肾病与原发性肾综相鉴别糖尿病肾病与原发性肾综相鉴别DNDN肾综常有糖尿病病史肾综常有糖尿病病史1010年以上年以上DNDN常同时有眼底改变常同时有眼底改变DNDN常同时有慢性神经病变、动脉硬化和冠心病等常同时有慢性神经病变、动脉硬化和冠心病等前者尿检查通常无红细胞前者尿检查通常无红细胞前者每有水肿、高血压和氮质血症前者每有水肿、高血压和氮质血症对检别诊断有困难者，应做肾活检对检别诊断有困难者，应做肾活检糖尿病肾病概念糖尿病肾病筛查糖尿病肾病的治疗糖尿病肾病的治疗糖尿病肾病的诊断糖尿病肾病临床表现宣传宣传教育教育自我自我监测监测药物药物治疗治疗体育体育锻炼锻炼饮食饮食

8、治疗治疗糖尿病肾病的防治（二）糖尿病肾病的防治（二） 应用应用ACEI或或AT1RA 从微量白蛋白出现即开始应用（血从微量白蛋白出现即开始应用（血压正常也可使用）压正常也可使用） 用药目的：用药目的： 降低系统高血压降低系统高血压 减少尿蛋白减少尿蛋白 延缓肾损害进展延缓肾损害进展合理应用合理应用ACEI药物药物（一）l从小剂量开始逐渐加量，老年患者及并用利从小剂量开始逐渐加量，老年患者及并用利尿剂时更应注意尿剂时更应注意lSCr 265mol/L(3mg/dl)SCr 265mol/L(3mg/dl)不用此药，但是不用此药，但是透析病人可以应用透析病人可以应用 l注意副作用注意副作用(咳嗽、

9、高血钾、咳嗽、高血钾、SCr 增高增高)合理应用合理应用ACEI药物药物（二） 肾功能不全病人用药初可能出现肾功能不全病人用药初可能出现 SCrSCr 升高升高 SCrSCr升高的两种情况：升高的两种情况： SCrSCr升高幅度升高幅度5050，1 12 2周内自行恢复周内自行恢复 SCrmg/dlSCrmg/dl，且且 两周未能恢复两周未能恢复 - -前者为正常反应，提示远期疗效好前者为正常反应，提示远期疗效好 后者为异常反应，提示肾脏缺血后者为异常反应，提示肾脏缺血?v 有 效 控 制 高 血 压 ， 尿 蛋 白有 效 控 制 高 血 压 ， 尿 蛋 白 1g/d时应控制在时应控制在125

10、/75mmHg以下以下v 首选并早期应用首选并早期应用ACEI及及ARB类药物（血压正常时即类药物（血压正常时即可使用）可使用）v 钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂(CCB)亦可做为一线用药，对糖脂代谢亦可做为一线用药，对糖脂代谢无不良影响，推荐使用长效制剂或短效控释剂，与无不良影响，推荐使用长效制剂或短效控释剂，与ACEI类联合应用为较佳方案类联合应用为较佳方案 v 受体阻滞剂可加重代谢紊乱，掩盖低血糖症状和加受体阻滞剂可加重代谢紊乱，掩盖低血糖症状和加重周围血管疾病，使用时须慎重，必要时选择重周围血管疾病，使用时须慎重，必要时选择1受受体阻滞剂体阻滞剂 糖尿病肾病的治疗糖尿病肾病的治疗糖尿病肾病的

11、防治（三）糖尿病肾病的防治（三） 控制高血脂控制高血脂 控制高血脂也是防治控制高血脂也是防治DNDN的重要措施的重要措施 靶目标值如下：靶目标值如下： TC HDL-C TG LDL-CTC HDL-C TG LDL-C理想理想 1.1 1.1 1.5 1.5 2.5 2.5 尚可尚可 4.5 1.1 4.5 1.10.9 0.9 2.52.54.5 4.5 差差 6.0 6.0 * * 单位：单位：mmol/Lmmol/L -饮食治疗饮食治疗糖尿病饮食，使血糖控制在良好的水平糖尿病饮食，使血糖控制在良好的水平少吃盐，避免高血压并积极控制高血压少吃盐，避免高血压并积极控制高血压适当控制蛋白质的

12、摄入量适当控制蛋白质的摄入量1.2.3.预预 后后o糖肾的预后较差，特别是一旦进入临床蛋白尿糖肾的预后较差，特别是一旦进入临床蛋白尿期，肾功能即呈进行性下降期，肾功能即呈进行性下降2 2型型DMDM病人病人有蛋白尿无蛋白尿1010年死亡率年死亡率70%70%1010年死亡率年死亡率40%40%糖尿病肾脏损害的发展过程糖尿病糖尿病肾病肾病肾功正常肾功正常尿毒症尿毒症糖尿病肾脏损害的发展过程6 6年年1515年年1010年年从出现蛋白尿到进入尿毒症平均时间为从出现蛋白尿到进入尿毒症平均时间为1010年年 尿毒症是尿毒症是DMDM患者最主要的死亡原因，另一重要死因是心血管并发症，患者最主要的死亡原因

13、，另一重要死因是心血管并发症，比正常人群高比正常人群高3737倍倍糖尿病肾病肾功能损伤为什么快？l它的特殊病理损伤基础它的特殊病理损伤基础-广泛肾小球硬化。对肾脏而言广泛肾小球硬化。对肾脏而言血管硬化的最终后果就是肾单位坏死，失去排尿排毒、降血管硬化的最终后果就是肾单位坏死，失去排尿排毒、降血压、调节钾、钠、钙、二氧化碳离子的功能等。对心脏血压、调节钾、钠、钙、二氧化碳离子的功能等。对心脏而言，血管硬化会引起心肌缺血、心绞痛、心衰（患者感而言，血管硬化会引起心肌缺血、心绞痛、心衰（患者感心慌、胸闷、憋气、夜间睡眠不能平躺）等。心慌、胸闷、憋气、夜间睡眠不能平躺）等。l糖尿病肾病早期往往没有任何

14、不舒服表现，持续的高血糖糖尿病肾病早期往往没有任何不舒服表现，持续的高血糖和大量的蛋白尿导致肾脏功能飞速下降，所以糖尿病肾病和大量的蛋白尿导致肾脏功能飞速下降，所以糖尿病肾病的临床表现以及对全身各个脏器的损伤非常突出，一般肾的临床表现以及对全身各个脏器的损伤非常突出，一般肾炎肾病患者血肌酐炎肾病患者血肌酐707umol/L才出现胸闷憋气等心衰的才出现胸闷憋气等心衰的表现，而糖尿病肾病患者血肌酐表现，而糖尿病肾病患者血肌酐400umol/l就非常容易就非常容易出现上述多个脏器的损伤，如：浮肿、尿少、恶心、呕吐、出现上述多个脏器的损伤，如：浮肿、尿少、恶心、呕吐、高钾、心慌、胸闷、憋气等。从而导致

15、肾脏的供血减少，高钾、心慌、胸闷、憋气等。从而导致肾脏的供血减少，加重病情的进展！加重病情的进展！糖尿病肾病血肌酐400umol/l 以上要血透？l血肌酐只是做血液透析参考的一项主要指标，并不是全部血肌酐只是做血液透析参考的一项主要指标，并不是全部原因。很多肾病患者恐惧血透，因为怕血透穿刺的痛苦，原因。很多肾病患者恐惧血透，因为怕血透穿刺的痛苦，怕血透摆脱不掉以及由此带来的高额花费等等。怕血透摆脱不掉以及由此带来的高额花费等等。l糖尿病肾病血肌酐糖尿病肾病血肌酐400umol/L ，是否需要配合血液透析，是否需要配合血液透析治疗，主管医生还要参考以下条件：尿量多少、浮肿程度、治疗，主管医生还要参考