标准化病人病史采集培训课件(问诊)

1、SP的概念病 人 模拟逼真，能按设计的病例恒定提供病史评估者 严格执行评分标准、公正客观、始终如一教学指导员 为人师表、按指导手册认真反馈有效教学病人 表演始终如一； 能按设计的病例恒定提供病史评估者 评分标准始终如一教学指导员 教学内容始终围绕指导手册SP的培训流程剧剧 本本n一般情况一般情况 现病史现病史 时间：时间： 前天开始（两天了） 症状：症状： 头痛 性质：性质： 涨涨的 部位：部位： 整个头部 他处放射：他处放射：颈部 时间：时间： 整天都痛，晨起严重 程度：程度： 疼痛分数7分分 是否持续：是否持续：是 伴随症状：伴随症状：有点恶心，头晕、眼睛看不清、脖子紧紧的， 昨天开始感觉

2、全身发热，早上量体温3939C C，嗓子痛 缓解方式：缓解方式：无 是否加重：是否加重：躺久了更痛 处理方式：处理方式：吃药，但没效，未诊治 一般情况：一般情况：精神差，食欲一般，未解大便，小便正常，未量体重。 主诉：主诉：头痛头痛2 2日，加重伴发热日，加重伴发热1 1日日n 医学生与医学生与SP的问诊对话情景剧本的问诊对话情景剧本 现病史现病史 考生：您哪里不舒服？考生：您哪里不舒服？ SP: : 我头痛，很难受。 考生：您什么时候开始头痛的？考生：您什么时候开始头痛的？ SP: : 好像是前天开始痛的。 考生：具体是哪里痛？您能指一下吗？考生：具体是哪里痛？您能指一下吗？ SP: : 整

3、个头都痛，不是某一个部位痛（用手指头部） 。 考生：头痛的时候，有没有别的地方也痛，或者觉得这种痛会放考生：头痛的时候，有没有别的地方也痛，或者觉得这种痛会放 射到或窜到其他部位？射到或窜到其他部位？ SP： 好像脖子有点被牵扯到，也有点痛。 考生：是哪一种痛法？比如说，很尖锐的刺痛还是比较钝钝的痛？考生：是哪一种痛法？比如说，很尖锐的刺痛还是比较钝钝的痛？ 或是别的一种痛法？或是别的一种痛法？ SP： 是一种涨涨的痛。 考生：这些症状有多严重？如果以考生：这些症状有多严重？如果以0分表示完全不严重，分表示完全不严重，10分表示分表示 最严重，那您大概是几分？最严重，那您大概是几分？ SP:

4、大概是7分吧病史采集病史采集( (问诊问诊) ) History taking (Inquiry)教学内容教学内容o问诊概念问诊概念o问诊重要性问诊重要性o问诊内容问诊内容o问诊注意事项问诊注意事项o对对SP的要求的要求o熟悉病史采集的方法和注意事项熟悉病史采集的方法和注意事项o熟悉病史的内容和表述方法熟悉病史的内容和表述方法o掌握主诉和现病史的表述要点掌握主诉和现病史的表述要点目标要求目标要求 定义定义：问诊是医师通过对患者或问诊是医师通过对患者或有关人员的系统询问而获取病史资有关人员的系统询问而获取病史资料的过程，料的过程，经过综合分析作出临床经过综合分析作出临床判断的一种方法判断的一种方

5、法. .一、问 诊o临床医生必须掌握的基本技能临床医生必须掌握的基本技能o诊断疾病的重要方法诊断疾病的重要方法 o为查体和诊断性辅助检查提供依据为查体和诊断性辅助检查提供依据o忽视问诊，容易造成漏诊和误诊忽视问诊，容易造成漏诊和误诊二、重要性诊断疾病诊断疾病医生与患者沟通医生与患者沟通医生对患者进行健康教育医生对患者进行健康教育二、重要性三三. . 内容内容(Contents)o一般项目一般项目o主诉主诉o现病史现病史o既往史既往史o个人史个人史o婚育史婚育史o月经史月经史o家族史家族史问诊提纲病历内容记录格式一般项目一般项目(General data)o姓名姓名o性别性别o年龄年龄o婚姻婚姻

6、o籍贯籍贯/ /出生地出生地o民族民族o职业职业o工作单位工作单位o通讯地址通讯地址o电话号码电话号码o病史叙述者病史叙述者o可靠程度可靠程度 o入院日期入院日期o记录日期记录日期主诉主诉(Chief complaint)o病人感受最明显的症状病人感受最明显的症状o就诊的主要原因就诊的主要原因o包括病人感觉最痛苦的一个或包括病人感觉最痛苦的一个或 数个主要症状数个主要症状( (体征体征) )及持续时间及持续时间主诉主诉 主要症状持续时间主要症状持续时间o持续时间：起病至就诊或入院的时间持续时间：起病至就诊或入院的时间o主要症状主要症状n功能异常：咳嗽、呼吸困难、腹泻、瘫痪功能异常：咳嗽、呼吸困

7、难、腹泻、瘫痪n感觉异常：发冷、发热、麻木、疼痛、心悸感觉异常：发冷、发热、麻木、疼痛、心悸n形态异常：水肿、肿块、腹部膨胀、皮肤黄染形态异常：水肿、肿块、腹部膨胀、皮肤黄染n其他：外伤、烧伤等意外致病因素其他：外伤、烧伤等意外致病因素n无症状无症状* *：高血压、蛋白尿、血尿、高血脂：高血压、蛋白尿、血尿、高血脂 o主诉的形式主诉的形式主诉主诉(部位部位)(性质性质)主要症状持续时间主要症状持续时间o记录的要求：言简意赅记录的要求：言简意赅n文字简练文字简练n一般主要症状不超过一般主要症状不超过35条，总字数不超过条，总字数不超过20字字n例如：例如：Samples主诉包括几个发生时间不同的

8、症状，主诉包括几个发生时间不同的症状，按发生先后依次叙述，如：按发生先后依次叙述，如：o活动后心慌、气短活动后心慌、气短2 2年，双下肢水肿年，双下肢水肿1 1周周o上腹部反复疼痛上腹部反复疼痛4 4年余，大量呕血年余，大量呕血1 1小时小时注意的问题注意的问题o主诉要有一定的意向性主诉要有一定的意向性o主诉不能使用诊断用语主诉不能使用诊断用语如：糖尿病如：糖尿病1 1年年 心脏病心脏病2 2年年现病史（现病史（Present illnessPresent illness）o病史的主体和最重要的部分病史的主体和最重要的部分o记述病人目前所患疾病的全过程记述病人目前所患疾病的全过程o包括疾病开始

9、到本次就诊时整个阶段的发生、包括疾病开始到本次就诊时整个阶段的发生、发展演变的全过程发展演变的全过程o对于病人的每一个主要症状做出判断：性质、对于病人的每一个主要症状做出判断：性质、部位、发生时间、严重程度、时间经过及使症部位、发生时间、严重程度、时间经过及使症状加重或好转的因素状加重或好转的因素o症状出现后接受过何种医疗处置症状出现后接受过何种医疗处置现病史内容现病史内容o起病情况起病情况n起病缓急起病缓急n患病时间患病时间n发病状态发病状态n病因与诱因病因与诱因一般描述方法：一般描述方法：患者于患者于( (时间时间)( )(诱因诱因)( )(急缓急缓)+)+首发症状首发症状例例: :患者于

10、患者于20092009年年2 2月月8 8日饱餐后突感上腹日饱餐后突感上腹部疼痛部疼痛现病史内容现病史内容p主要症状的特征主要症状的特征 出现部位、性质、程度及持续时间出现部位、性质、程度及持续时间n部位：上腹部、右下腹部位：上腹部、右下腹n性质：钝痛、胀痛、刺痛、绞痛、撕裂样性质：钝痛、胀痛、刺痛、绞痛、撕裂样n程度：轻度、重度、能否忍受程度：轻度、重度、能否忍受n时间：短暂、阵发或持续时间：短暂、阵发或持续现病史内容现病史内容p主要症状的特征主要症状的特征 症状出现、减轻或加重的时间及与生理功症状出现、减轻或加重的时间及与生理功能的关系能的关系n肺结核多在午后发热肺结核多在午后发热n夜间阵

11、发性呼吸困难是左心衰竭的表现夜间阵发性呼吸困难是左心衰竭的表现n十二指肠溃疡常在餐前痛，进食可缓解十二指肠溃疡常在餐前痛，进食可缓解n胸膜痛在深呼吸或咳嗽时加重胸膜痛在深呼吸或咳嗽时加重n结肠炎的腹痛可于排便后缓解结肠炎的腹痛可于排便后缓解现病史内容现病史内容o病情的发展与演变病情的发展与演变n逐渐加重还是逐渐好转，有无促成因素逐渐加重还是逐渐好转，有无促成因素n有无新的症状出现有无新的症状出现o伴随症状伴随症状n腹泻伴呕吐可能为胃肠炎腹泻伴呕吐可能为胃肠炎n腹泻伴脓血便、里急后重可能为痢疾腹泻伴脓血便、里急后重可能为痢疾现病史内容现病史内容p诊治经过诊治经过n何时在何处诊治？何时在何处诊治？

12、n曾作过那些检查？结果如何？曾作过那些检查？结果如何？n曾用过什么药？剂量？疗效如何？曾用过什么药？剂量？疗效如何？现病史内容现病史内容p诊治经过诊治经过n重点了解对治疗有重要意义或安全性重点了解对治疗有重要意义或安全性 小的用药情况小的用药情况 * 糖尿病病人用降糖药情况糖尿病病人用降糖药情况 * 感染病人使用抗生素的情况感染病人使用抗生素的情况p 一般情况一般情况 患病后的全身表现患病后的全身表现:n饮食状况饮食状况n大、小便状况大、小便状况n睡眠状况睡眠状况n精神状况精神状况n体重增减情况体重增减情况注意问题注意问题o现病史与主诉时间一致、紧扣主诉展开现病史与主诉时间一致、紧扣主诉展开o

13、病史短的要尽量详细病史短的要尽量详细o病史长则重点突出、简明扼要避、免流水账病史长则重点突出、简明扼要避、免流水账o注意记载有鉴别意义的阴性症状注意记载有鉴别意义的阴性症状n咳嗽、咳痰，但无咯血咳嗽、咳痰，但无咯血n上腹部疼痛，不向其他部位放散上腹部疼痛，不向其他部位放散现病史（现病史（主诉：主诉：尿急、尿频、尿痛3天）o3天前劳累后出现尿急、尿频、尿痛尿急、尿频、尿痛（一天小便十七八次，有点尿就急着上厕所，憋不住，一次尿又不多，不到平时一半，小便时尿道烧灼样疼痛），无尿道口分泌物，无腰痛，无发热，无盗无腰痛，无发热，无盗汗（盗汗指晚上睡觉时头颈部出汗，可湿枕巾）、汗（盗汗指晚上睡觉时头颈部出

14、汗，可湿枕巾）、无尿色改变（无血尿）无尿色改变（无血尿），无尿中泡沫增多，无水肿。2天前，社区医院就诊，查尿常规：白细胞 ，血常规正常，考虑“急性泌尿系统感染”，给予咈哌酸 2片/次、3次/天，不好转。食欲和平时一样，因夜间频繁起夜睡眠不好。现病史现病史o表演要点：表演要点：主要阳性或阴性症状（黑体部分）叙述充分；主要阳性或阴性症状（黑体部分）叙述充分；焦虑；焦虑； 既往史（过去史）既往史（过去史） Past historyPast historyo既往健康状况既往健康状况o曾经患病情况曾经患病情况o外伤手术史外伤手术史o预防接种史预防接种史o过敏史过敏史o既往所患疾病及治疗情况既往所患疾病及

15、治疗情况o例如：例如：既往有糖尿病2年，规律用口服降糖药物，血糖控制好；对磺胺药过敏（吃药后皮肤红斑）。否认结核病史，否认手术史及输血史。既往史（过去史）既往史（过去史） Past historyPast history个人史（个人史（Personal history）o出生及居住地出生及居住地 以简历的形式描述，注意地方以简历的形式描述，注意地方性疫源性疾病接触史性疫源性疾病接触史o个人嗜好个人嗜好个人史（个人史（Personal historyPersonal history）o职业状态职业状态过去及现在从事的职业、工种，注意有无职业过去及现在从事的职业、工种，注意有无职业致病因素，有无毒

16、物、动物及传染病人接触史致病因素，有无毒物、动物及传染病人接触史n例如：生于河南，10岁来京久居。无烟酒嗜好。教师，带高中毕业班，工作劳累。否认不洁性行为（注意询问的方式）。未婚未婚/ /何时结婚何时结婚/ /离婚离婚爱人健康情况爱人健康情况女病人生育情况：妊娠、生育次数，有无流产、死胎女病人生育情况：妊娠、生育次数，有无流产、死胎n25岁结婚，有一子，夫儿体健，夫妻感情好。婚育史婚育史月经史月经史视视SP性别而定性别而定 包括初潮年龄，经期间隔时间，行经日数，包括初潮年龄，经期间隔时间，行经日数，末次月经时间或闭经年龄，表示方法：末次月经时间或闭经年龄，表示方法： 每次行经日数每次行经日数

17、初潮年龄初潮年龄末次月经时间（闭经年龄）末次月经时间（闭经年龄） 经期间隔日数经期间隔日数家族史家族史（Family history）o病人双亲、兄弟姐妹及子女的健康状况、病人双亲、兄弟姐妹及子女的健康状况、患病情况及死亡原因患病情况及死亡原因o重点注意：重点注意：遗传性疾病：遗传性疾病：血友病、白化病血友病、白化病多基因遗传病：多基因遗传病：糖尿病、高血压、肿瘤、变态糖尿病、高血压、肿瘤、变态反应性疾病、精神病等反应性疾病、精神病等传染病：传染病：肺结核等肺结核等病历内容病历内容o一般情况：一般情况：张XX，50岁，男，已婚，教师，北京人o 主诉：主诉：尿急、尿频、尿痛3天o现病史：现病史：

18、3天前劳累后出现尿急、尿频、尿痛尿急、尿频、尿痛 o既往史：既往史：糖尿病2年,磺胺药过敏,否认手术史o个人史：个人史： 生于河南，10岁来京久居。无烟酒嗜好o婚育史婚育史： 25岁结婚，有一子，夫儿体健，夫妻感情好。o月经史月经史：视SP性别而定。o家族史家族史：无类似病史者，无遗传病史注意事项注意事项(Tentions)o避免暗示性套问或诱导性提问（客观性）避免暗示性套问或诱导性提问（客观性）o语言通俗语言通俗n注意病人的文化层次注意病人的文化层次n避免使用不通俗的医学术语，以免误解避免使用不通俗的医学术语，以免误解n注意学习方言俗语注意学习方言俗语o记录时用医学术语记录时用医学术语o为病人保密为病人保密小结小结o问诊是诊断疾病的第一步，是获取病史问诊是诊断疾病的第一步，是获取病史的主要方法的主要方法o病史是有关病人医疗和健康的简单经历病史是有关病人医疗和健康的简单经历内容：内容：8 8部分部分o主诉是病人感受最明显的症状和就诊的主诉是病人感受最明显的症状和就诊的主要原因主要原因o现病史记述病人所患疾病的发生、发展、现病史记述病人所患疾病的发生、发展、演变及诊治全过程演