经皮导管封堵器植入对膜周部室间隔缺损患者心脏传导系统的影响_伍伟锋

1、 前前 言言 室间隔缺损室间隔缺损 (VSD)(VSD)约占先心病的约占先心病的20%-30%,20%-30%,绝大多绝大多数为膜周部数为膜周部VSDVSD（PMVSDPMVSD） 治疗治疗PMVSD PMVSD 方法方法 外科修补术一直是治疗外科修补术一直是治疗PMVSD PMVSD 的传统方法的传统方法 近几年尽管国外因安全性争议影响准入而开展近几年尽管国外因安全性争议影响准入而开展例数不多，但国内广泛开展经皮导管封堵器植例数不多，但国内广泛开展经皮导管封堵器植入术治疗入术治疗PMVSDPMVSD，并且已取得较好的疗效，并且已取得较好的疗效 经皮导管封堵器植入对经皮导管封堵器植入对PMVS

2、DPMVSD患者传导系统影响是患者传导系统影响是安全性争议主要焦点之一安全性争议主要焦点之一内内 容容 一、一、PMVSDPMVSD局部传导系统解剖局部传导系统解剖 二、封堵器植入后心内电生理的变化二、封堵器植入后心内电生理的变化 三、封堵器植入后发生心脏传导阻滞情况三、封堵器植入后发生心脏传导阻滞情况 四、发生心脏传导阻滞机制及危险因素四、发生心脏传导阻滞机制及危险因素 五、经导管封堵术与外科修补术后发生心五、经导管封堵术与外科修补术后发生心脏传导阻滞的比较脏传导阻滞的比较 一、一、PMVSDPMVSD局部传导系统解剖局部传导系统解剖 房室结位于冠状窦口至室房室结位于冠状窦口至室间隔膜部之间

3、、卵圆窝间隔膜部之间、卵圆窝 ( (孔孔) )下方、三尖瓣隔瓣瓣下方、三尖瓣隔瓣瓣环上方的右房心内膜下环上方的右房心内膜下 房室结远端逐步集中即房室结远端逐步集中即为为HisHis束束 HisHis束分为穿支部和分束分为穿支部和分支部，穿支部穿过中心支部，穿支部穿过中心纤维体，沿膜部室间隔纤维体，沿膜部室间隔后下缘到达肌部室间隔后下缘到达肌部室间隔顶端的左室面，然后分顶端的左室面，然后分为左、右束支为左、右束支 二、封堵器植入后心内电生理的变化二、封堵器植入后心内电生理的变化 KramohKramoh等对等对1919例例PMVSDPMVSD患者封堵过程中进行患者封堵过程中进行Amplatzer

4、Amplatzer封堵器放置前后体表心电图和心内电生理检查封堵器放置前后体表心电图和心内电生理检查Invasive measurements of atrioventricular conduction parameters prior to and following ventricular septal defect closure with the amplatzer device.J Invasive Cardiol. 2008 May;20(5):212-6 病人随访病人随访三、封堵器植入后发生心脏传导阻滞情况三、封堵器植入后发生心脏传导阻滞情况 国外文献报道总传导阻滞的发生率为国外

5、文献报道总传导阻滞的发生率为3%-3%-31.6%31.6%CRBBBCRBBB发生率为发生率为0%-10.5%0%-10.5%，IRBBBIRBBB的发生率的发生率为为0%-10.5%0%-10.5%左束支传导阻滞（左束支传导阻滞（LBBBLBBB）的发生率为）的发生率为0%-0%-8.2%8.2%完全性房室传导阻滞传导阻滞（完全性房室传导阻滞传导阻滞（CAVBCAVB）的）的发生率为发生率为0%-5.7%0%-5.7%永久起搏器植入率为永久起搏器植入率为0%-3.4%0%-3.4% 国内近几年来相关大样本病例的临床研究国内近几年来相关大样本病例的临床研究较多，总传导阻滞发生率为较多，总传导

6、阻滞发生率为1.9%-30.4%1.9%-30.4%CAVBCAVB发生率是发生率是0.5%-7%0.5%-7%，永久起搏器植入永久起搏器植入率为率为0%-0.4%0%-0.4%CRBBBCRBBB、IRBBBIRBBB、LBBBLBBB的发生率分别为的发生率分别为0.5%-8.4%0.5%-8.4%、0%-13.1%0%-13.1%、0.4%-3.9%0.4%-3.9% PMVSDPMVSD经导管封堵器植入术后心脏传导阻滞发生情况经导管封堵器植入术后心脏传导阻滞发生情况 作者作者发表发表时间时间随访随访( (年年) )n n传导传导阻滞（阻滞（% %）CAVB CAVB （% %）IPMIP

7、M植入植入 （% %）度度AVB AVB （% %）度度AVBAVB（% %）CarminatiCarminati200520051.71.787879.29.25.75.73.43.41.11.10 0HolzerHolzer200620060.50.510010013133 32 21 12 2FuFu200620060.50.535358.68.62.92.92.92.90 00 0ThanopoulosThanopoulos200720071 1494912.212.24 42 20 00 0KramohKramoh200820081.81.8191931.631.60 00 010.

8、510.50 0YangYang201020103 38488483 30.60.60.20.20 00 0朱鲜阳朱鲜阳200720071 135835830.430.41.41.40 02.52.50.80.8蒋世良蒋世良200720072 24154151.91.90.50.50.20.20.20.20.20.2喻卓喻卓200820081 111511530307 70 00 00 0胡海波胡海波200920092 24454458.38.30.670.670.40.40 00 0王慧深王慧深200920092 239639620.720.71.51.50 01.31.30 0夏树亮夏树亮

9、201020103 310710723.423.42.82.80 01 11 1刘璟刘璟201020102.52.557657614.114.11.91.90.30.30 00 0朱敏朱敏201020101 12632638 80.40.40 00.40.40 0作者作者发表发表时间时间随访随访( (年年) )n n传导阻滞传导阻滞（% %）CRBBBCRBBB（% %）IRBBBIRBBB（% %）LBBBBLBBBB（% %）CarminatiCarminati200520051.71.787879.29.20 00 02.32.3HolzerHolzer 200620060.50.510

10、010013135 50 02 2FuFu 200620060.50.535358.68.60 00 02.92.9ThanopoulosThanopoulos200720071 1494912.212.20 00 08.28.2KramohKramoh200820081.81.8191931.631.610.510.510.510.50 0YangYang201020103 38488483 31.81.80 00.70.7朱鲜阳朱鲜阳200720071 135835830.430.45.95.913.113.13.93.9蒋世良蒋世良200720072 24154151.91.90.50.

11、50 00.50.5喻卓喻卓200820081 111511530304.34.312.112.13.53.5胡海波胡海波200920092 24454458.38.37.17.10 00.40.4王慧深王慧深200920092 239639620.720.77 78.38.32.52.5夏树亮夏树亮201020103 310710723.423.48.48.46.56.53.73.7刘璟刘璟201020102.52.557657614.114.14.94.94.94.92.42.4朱敏朱敏201020101 12632638 87.67.60 01.11.1 转归：转归： 宋治远等对宋治远等

12、对PMVSDPMVSD经导管封堵术中或术后经导管封堵术中或术后1 1周内周内发生传导异常患者随访研究发生传导异常患者随访研究 4343例发生不同类型心脏传导阻滞例发生不同类型心脏传导阻滞术中发生术中发生2626例例(CLBBB 4(CLBBB 4例、例、CRBBB 5CRBBB 5例、例、ILBBB 2ILBBB 2例、例、IRBBB 10IRBBB 10例、例、度度AVB 5AVB 5例例) )术后发生术后发生1717例例(CLBBB 5(CLBBB 5例、例、CRBBB 2CRBBB 2例、例、度度AVB AVB 3 3例、例、度度I I型型AVB 1AVB 1例、例、度度AVB 6AVB

13、 6例例) ) 随访随访1.0-5.0(2.61.0-5.0(2.61.3)1.3)年年ECGECG恢复正常恢复正常出院时：出院时：76.776.7 (33/43) (33/43)术后术后1 1个月：个月：86.186.1(37/43)(37/43)术后术后6 6个月：个月：95.495.4(41/43)(41/43)术后术后2 2年：年：CLBBBCLBBB及及CRBBBCRBBB者各者各1 1例例 我院我院PMVSDPMVSD封堵术后传导阻滞发生情况封堵术后传导阻滞发生情况 2003-20102003-2010期间期间108108例例PMVSDPMVSD患者随访患者随访0.5-70.5-7

14、年（年（3.663.662.872.87年）年） 男男4545例，女例，女6363例，年龄例，年龄2.8-422.8-42（13.213.29.059.05）岁，岁，PMVSDPMVSD封堵器直径封堵器直径4-154-15（8.448.442.732.73）mmmm 封堵术后封堵术后25例发生传导阻滞者，其中例发生传导阻滞者，其中16例发生例发生于术后于术后1周内（住院期间），周内（住院期间），9例延迟发生于随例延迟发生于随访期间访期间封堵术后各时期传导阻滞发生率封堵术后各时期传导阻滞发生率术后术后1 1周内周内（n=108n=108）出院时出院时（n=108n=108）出院出院-1-1年年（

15、n=108n=108）1-21-2年年（n=106n=106）2-42-4年年（n=80n=80）4-74-7年年（n=40n=40）总传导阻总传导阻滞滞1616（14.8%14.8%）1010（9.3%9.3%）8 8（7.4%7.4%）3 3（2.8%2.8%）1212（15%15%）6 6（15%15%）CRBBBCRBBB5 5（3.7%3.7%）4 4（2.8%2.8%）4 4（3.7%3.7%）0 05 5（6.3%6.3%）3 3（7.5%7.5%）IRBBBIRBBB7 7（6.5%6.5%）5 5（4.6%4.6%）2 2（1.9%1.9%）2 2（1.9%1.9%）4 4（

16、5%5%）0 0CRBBB+LAHCRBBB+LAH0 00 00 00 02 2（2.5%2.5%）0 0CLBBBCLBBB3 3（2.8%2.8%）1 1（0.9%0.9%）1 1（0.9%0.9%）1 1（0.9%0.9%）1 1（1.3%1.3%）1 1（2.5%2.5%）AVBAVB0 00 00 00 00 02 2（5%5%）AVBAVB1 1（0.9%0.9%）0 01 1（0.9%0.9%）0 00 00 0封堵术后各时期传导阻滞发生率封堵术后各时期传导阻滞发生率 性别性别年龄年龄岁岁封堵器直封堵器直mmmm术后术后1 1周内周内ECGECG出院时出院时ECGECG随访年随

17、访年最后转归最后转归1 1男男8 81414CRBBCRBBCRBBBCRBBB1.21.2正常正常2 2男男8 88 8CRBBCRBB正常正常1.41.4正常正常3 3女女17171010CRBBCRBBCRBBBCRBBB2 2CRBBB+LAHCRBBB+LAH4 4女女19198 8CRBBCRBBCRBBBCRBBB3.83.8CRBBBCRBBB5 5男男22221212IRBBIRBB正常正常0.80.8IRBBBIRBBB6 6女女7 76 6IRBBIRBBIRBBB+LPHIRBBB+LPH1.31.3正常正常7 7女女11111212IRBBIRBB正常正常1.41.4

18、正常正常8 8女女42421818IRBBIRBBIRBBBIRBBB1.61.6IRBBBIRBBB9 9女女5 58 8IRBBIRBBIRBBBIRBBB3.23.2IRBBBIRBBB1010男男4 41616IRBBIRBBIRBBBIRBBB3.73.7IRBBBIRBBB1111男男4.74.71414IRBBIRBBIRBBBIRBBB4.14.1CRBBBCRBBB1212女女7 78 8CLBBCLBB正常正常2.42.4IRBBBIRBBB1313女女5.65.61111CLBBCLBBIRBBBIRBBB2.52.5IRBBBIRBBB1414女女19191212CLB

19、BBCLBBBCLBBBCLBBB5 5正常正常1515女女33331212CRBBBCRBBBCRBBBCRBBB1.11.1正常正常1616男男9.29.21212CAVBCAVBCRBBBCRBBB3.33.3CRBBBCRBBB1616例封堵后例封堵后1 1周内传导异常患者随访转周内传导异常患者随访转归归随访期间新发传导阻滞病人情况随访期间新发传导阻滞病人情况 性别性别年龄年龄( (岁岁) )封堵器封堵器直径直径(mm)(mm)随访随访( (年年) )新传导异常新传导异常1 1男男9.99.912122.12.1CRBBBCRBBB2 2女女21.121.116163.43.4CRBB

20、BCRBBB3 3女女2.82.810103.43.4CRBBBCRBBB4 4男男12127 75.45.4CRBBBCRBBB5 5男男101012125.85.8CRBBBCRBBB6 6女女222212125 5CLBBBCLBBB7 7男男8 814143.73.7CRBBB+LAHCRBBB+LAH8 8男男131310104.84.8AVBAVB9 9女女121210107.37.3AVBAVB四、发生心脏传导阻滞机制及危险因素四、发生心脏传导阻滞机制及危险因素机制：机制： 机械性损伤机械性损伤 操作导管、导丝及鞘管等过操作导管、导丝及鞘管等过VSDVSD口所引起的局口所引起的局

21、部传导系统机械性损伤结果部传导系统机械性损伤结果 封堵器夹在封堵器夹在PMVSDPMVSD部位时，其双盘、腰部对部位时，其双盘、腰部对VSDVSD的周围组织产生挤压、摩擦，导致其周围的心的周围组织产生挤压、摩擦，导致其周围的心肌组织水肿，影响周围的房室束及其束支，导肌组织水肿，影响周围的房室束及其束支，导致传导功能减退，随着时间推移，水肿消失，致传导功能减退，随着时间推移，水肿消失，部分传导阻滞可消失部分传导阻滞可消失 慢性的炎症和纤维化慢性的炎症和纤维化 危险因素：危险因素： VSDVSD类型、直径类型、直径：膜周部：膜周部VSDVSD，特别是膜周流入部型易发，特别是膜周流入部型易发生传导阻

22、滞。大的生传导阻滞。大的 PMVSDPMVSD者心内分流量大者心内分流量大, ,对血流动力学对血流动力学影响较大及对心肌的损害较重影响较大及对心肌的损害较重, ,心肌病理改变明显心肌病理改变明显; ;缺损边缺损边缘心内膜继发性纤维化缘心内膜继发性纤维化, ,瘢痕组织形成瘢痕组织形成, ,压迫邻近传导束压迫邻近传导束, ,故易发生传导阻滞故易发生传导阻滞 选用封堵器类型、大小选用封堵器类型、大小：偏心型封堵器向下延伸较长：偏心型封堵器向下延伸较长, ,张力不平均张力不平均, ,理论上可能更容易发生传导阻滞理论上可能更容易发生传导阻滞; ;小腰大边型小腰大边型封堵器同等伞面下对于周围组织张力可能更

23、小。封堵器过封堵器同等伞面下对于周围组织张力可能更小。封堵器过大时可引起缺损边缘张力过高直接导致缺损边缘组织水肿大时可引起缺损边缘张力过高直接导致缺损边缘组织水肿或间接地压迫传导束而引起传导阻滞，若封堵器型号较大或间接地压迫传导束而引起传导阻滞，若封堵器型号较大则其下边缘很容易压迫则其下边缘很容易压迫HisHis束的穿支部、分支部及右束支束的穿支部、分支部及右束支引起传导阻滞引起传导阻滞 术中出现术中出现1 1过性束支阻滞或房室传导阻滞过性束支阻滞或房室传导阻滞 术后出现新发束支传导阻滞术后出现新发束支传导阻滞 五、经导管封堵术与外科修补术后发生五、经导管封堵术与外科修补术后发生心脏传导阻滞的

24、比较心脏传导阻滞的比较 20102010年广东省心血管病研究所夏树亮等对比研究年广东省心血管病研究所夏树亮等对比研究PMVSDPMVSD封堵治疗与外科手术后传导阻滞的发生情况，封堵治疗与外科手术后传导阻滞的发生情况，其中封堵组其中封堵组107107例，外科组例，外科组5858例，随访例，随访5 5年年 术后第术后第7 7 天外科组天外科组IRBBBIRBBB发生率较封堵组明显发生率较封堵组明显增高增高 术后术后5 5 年两组总传导阻滞、年两组总传导阻滞、度或度或度或度或度度AVBAVB、CRBBBCRBBB、IRBBBIRBBB及及LBBBLBBB、LAFBLAFB（左前分支（左前分支传导阻滞）等发生率无明显差别传导阻滞）等发生率无明显差别 夏树亮夏树亮, ,张智伟张智伟. . 经导管堵闭与外科手术治疗儿童先天性室间隔缺损疗效及中远期经导管堵闭与外科手术治疗儿童先天性室间隔缺损疗效及中远期随访随访. .岭南心血管病杂志岭南心血管病杂志,2010,16(3):185 ,2010,16(3):185 国内外国内外VSDVSD修补术后修补术后RBBBRBBB的发生率为的发生率为3.5%-64.6% 3.5%-64.6% VSDVSD外科修补术后外科修补术后CAVBCAVB发生率越来越低，需植入永发生率越来越低，需植入永久起搏器