呼吸机的应用及护理1

1、机械通气的应用及护理机械通气的应用及护理 郑州大学第一附属医院郑州大学第一附属医院ICU ICU 蔡萍蔡萍2022-3-172郑大一附院ICU 蔡萍机械通气（机械通气（Mechinical Ventilation）是指用机械的装置，辅助或完全代替是指用机械的装置，辅助或完全代替人体呼吸的一种治疗措施。机械通气人体呼吸的一种治疗措施。机械通气的装置称通气装置（或通气机的装置称通气装置（或通气机Ventila-tor或呼吸机或呼吸机Respirator）。）。 机械通气机械通气仅能较好解决机体的通气功能，仅能较好解决机体的通气功能，不能完全代替肺的呼吸功能，不能完全代替肺的呼吸功能，具有一定的具有

2、一定的局限性。因此要求应用机械通气的医务人局限性。因此要求应用机械通气的医务人员，要有呼吸生理、病理生理的丰富知识，员，要有呼吸生理、病理生理的丰富知识，熟悉呼吸机的性能，熟悉呼吸机的性能，才能使机械通气成为才能使机械通气成为临床的一种有效治疗手段。临床的一种有效治疗手段。19521952年年 欧洲欧洲脊脊髓灰质炎大爆发，成千上万的髓灰质炎大爆发，成千上万的人失去了生命！人失去了生命！尽管尽管Iron Lung Ventilators挽救了一部分患者生挽救了一部分患者生命，但仍有很多命，但仍有很多患者患者死亡？死亡？Iron Lung Ventilators in the ICUl发明了全球首

3、台血气分析仪，检测PH和pCO2l从此医疗领域发生了革命性的改变血气之父血气之父 Dr.AstrupDr.Astrup呼吸机的构造o 电源、气源部分o 控制部分o 供气部分、呼气部分o 监测部分o 湿化器或雾化器o 管道系统呼吸机的动力来源：呼吸机的动力来源：压缩气体、电力或二压缩气体、电力或二者相结合。气动靠压缩气体推动呼吸机的阀者相结合。气动靠压缩气体推动呼吸机的阀门、活瓣，运用气体射流原理调控呼吸机的门、活瓣，运用气体射流原理调控呼吸机的运行。电动呼吸机则靠电力来驱动呼吸机运运行。电动呼吸机则靠电力来驱动呼吸机运转。转。 具有灵敏而准确、可变的通气压力及具有灵敏而准确、可变的通气压力及通

4、气容积的调控装置。通气容积的调控装置。具有可调节吸、呼转换和控制呼吸频具有可调节吸、呼转换和控制呼吸频率、气体流速的装置。率、气体流速的装置。具有可调节触发呼吸机运行的灵敏度具有可调节触发呼吸机运行的灵敏度调控装置。调控装置。O2CO2基本原理基本原理机械通气对生理的影响机械通气对生理的影响 机械通气为正压通气，机械通气为正压通气，吸气是正压把吸气是正压把气体经气道送入肺内，因此吸气时肺泡气体经气道送入肺内，因此吸气时肺泡内压及胸腔内压明显高于生理状态。内压及胸腔内压明显高于生理状态。由由于上述原因机械通气对人体带来的影响于上述原因机械通气对人体带来的影响有：有：1 1气道与肺泡扩张，肺容积增

5、加，肺血气道与肺泡扩张，肺容积增加，肺血量相对减少。量相对减少。这种影响在吸气时间延这种影响在吸气时间延长，长，PEEPPEEP时更为明显，实验证明当时更为明显，实验证明当PEEPPEEP为为0.450.45kPa(5cmHkPa(5cmH2 2O)O)时，肺残气量时，肺残气量（FRCFRC）可增加可增加500-600500-600mlml。肺泡内压及胸腔内压升高，使回心肺泡内压及胸腔内压升高，使回心血量减少，心输出量下降。血量减少，心输出量下降。其影响随其影响随吸气压增高，吸气时间延长而明显，吸气压增高，吸气时间延长而明显，还与吸气未压时间的长短及呼气未压还与吸气未压时间的长短及呼气未压水平

6、的高低有关，以上是机械通气对水平的高低有关，以上是机械通气对循环影响的主要因素。循环影响的主要因素。机械通气时吸入的氧浓度机械通气时吸入的氧浓度( (FiOFiO2 2) )21%(0.21)21%(0.21)时，时，可使机体的化学感受器可使机体的化学感受器对低对低O O2 2刺激减少；因刺激减少；因潮气量大于生理状潮气量大于生理状态态肺容量增加使牵张感受器刺激增强，肺容量增加使牵张感受器刺激增强，从而抑制自主呼吸。从而抑制自主呼吸。如调节不当即产生如调节不当即产生负面影响，发生呼吸抑制。负面影响，发生呼吸抑制。机械通气时，因吸气为正压，吸气时机械通气时，因吸气为正压，吸气时间较生理状态长，肺

7、泡内压增高，使间较生理状态长，肺泡内压增高，使肺泡毛细血管氧分压差肺泡毛细血管氧分压差 P P（A-aA-a）O O2 2 增大增大. .有助氧的弥散及气体在肺内均匀分布，有助氧的弥散及气体在肺内均匀分布，可抑制肺毛细血管内液体外渗，减少可抑制肺毛细血管内液体外渗，减少肺泡和间质肺水，有防治肺水肿作用。肺泡和间质肺水，有防治肺水肿作用。 呼吸机由吸气转换为呼气称为吸与呼切换，呼吸机由吸气转换为呼气称为吸与呼切换，其切换方式随呼吸机类型不同而异，通常一其切换方式随呼吸机类型不同而异，通常一个呼吸机可有二种以上的切换方式，现代呼个呼吸机可有二种以上的切换方式，现代呼吸机切换方式有下列四种：吸机切换

8、方式有下列四种：压力切换（压力切换（Pressure CyclingPressure Cycling） 呼吸机送气（吸气）持续到气道内压力呼吸机送气（吸气）持续到气道内压力 达到预定值后，吸气终止转为呼气。这类达到预定值后，吸气终止转为呼气。这类 呼吸机称压力切换型呼吸机。此类呼吸机呼吸机称压力切换型呼吸机。此类呼吸机 的通气量随肺、胸廓的顺应性及气道阻力的通气量随肺、胸廓的顺应性及气道阻力 的不同而变化，故不够恒定。的不同而变化，故不够恒定。容量切换（容量切换（Volume Cycling)Volume Cycling) 呼吸机送气的容量达到预定值后，呼呼吸机送气的容量达到预定值后，呼吸机即

9、停止送气转为呼气。这类呼吸机吸机即停止送气转为呼气。这类呼吸机称容量（容积）切换型呼吸机，其通气称容量（容积）切换型呼吸机，其通气容量十分恒定，但气道内压力则随肺顺容量十分恒定，但气道内压力则随肺顺应性下降和气道阻力增高而升高。应性下降和气道阻力增高而升高。时间切换（时间切换（Time CyclingTime Cycling） 呼吸机送气时间达到预定值后即转呼吸机送气时间达到预定值后即转为呼气。此类呼吸机由于吸气时间是为呼气。此类呼吸机由于吸气时间是预先设定的固定数值，故当肺顺应性预先设定的固定数值，故当肺顺应性气道阻力发生变化时，其通气量、气气道阻力发生变化时，其通气量、气道内压力及气流速度

10、也随之改变，临道内压力及气流速度也随之改变，临床应用时较难调节。床应用时较难调节。流速切换（流速切换（Flow CyclingFlow Cycling） 呼吸机送气（吸气）的流速由医务呼吸机送气（吸气）的流速由医务人员设定，当吸气流速达到预定值时，人员设定，当吸气流速达到预定值时，呼吸机停止送气转为呼气，这种呼吸机呼吸机停止送气转为呼气，这种呼吸机必须装置气体流速敏感阀，医务人员必必须装置气体流速敏感阀，医务人员必须具有较多的呼吸生理及病理生理的知须具有较多的呼吸生理及病理生理的知识和临床经验，才能自如地加以应用。识和临床经验，才能自如地加以应用。 目前临床使用的呼吸机，一般都具有容目前临床使

11、用的呼吸机，一般都具有容积和压力切换两种方式，高档呼吸机可同积和压力切换两种方式，高档呼吸机可同时具有时间切换和流速切换装置可供选择。时具有时间切换和流速切换装置可供选择。从临床应用要求的角度来看，具有容量和从临床应用要求的角度来看，具有容量和压力切换功能的呼吸机可基本满足临床的压力切换功能的呼吸机可基本满足临床的应用。应用。机械通气的目的o 纠正缺氧及二氧化碳潴留o 缓解呼吸肌疲劳无力o 保证围手术期安全o 保障镇静剂和肌松剂的使用机械通气的理想效应o 纠正缺氧及二氧化碳潴留o 维持血液PH的平衡o 对循环、呼吸功能无影响o 对肺实质无损害严重肺气肿，有肺大疱或气道梗阻者严重肺气肿，有肺大疱

12、或气道梗阻者. .失血性休克血容量严重不足未补充血容量失血性休克血容量严重不足未补充血容量之前之前. .急性心肌梗塞合并严重心源性休克或心律急性心肌梗塞合并严重心源性休克或心律紊乱者紊乱者. . . DIC DIC 有出血倾向、大咯血呼吸道积血时有出血倾向、大咯血呼吸道积血时. .常规机械通气模式o 控制通气（CV）o 辅助通气（AV）o 同步间歇指令通气（SIMV）o CPAPo 压力支持（PSV）o 在进行机械通气时，选择不同模式的目的，在于改善气体交换，增加患者舒适性，并加速自主呼吸的恢复CVo 呼吸机完全替代患者的呼吸，其呼吸频率、潮气量均由呼吸机控制，属于完全的呼吸支持。o 适用于：

13、自主呼吸消失或很微弱或伴有呼吸暂停者，需要抑制患者较强的自主呼吸。CV容量控制通气容量控制通气（volume control ventilation, volume control ventilation, VCVVCV）呼吸机按照预置的潮气量、呼吸频率、吸气时呼吸机按照预置的潮气量、呼吸频率、吸气时间等完成通气支持，间等完成通气支持，潮气量恒定，气道压力潮气量恒定，气道压力不恒定，气体分布存在的问题。不恒定，气体分布存在的问题。压力控制通气（压力控制通气（pressure control ventilation, pressure control ventilation, PCVPCV）呼吸

14、机按照预置的频率和吸气压力工呼吸机按照预置的频率和吸气压力工作，气道压力恒定，潮气量不恒定，作，气道压力恒定，潮气量不恒定，吸气流吸气流量符合生理特征，有利于气体分布，可以代偿量符合生理特征，有利于气体分布，可以代偿一定程度的气道漏气一定程度的气道漏气。控制指令通气控制指令通气(CMV/IPPV)呼吸机完全控制了病人呼吸呼吸机完全控制了病人呼吸(包括所有通气参数包括所有通气参数)呼吸所作功全由呼吸机担；呼吸所作功全由呼吸机担；本例吸气流速为方形波本例吸气流速为方形波(流速恒定流速恒定). 无平台期；无平台期； CMV多数需使用镇静剂或肌松剂。多数需使用镇静剂或肌松剂。AV是在有自主呼吸的患者吸

15、气时，是在有自主呼吸的患者吸气时，呼吸机提供部分通气支持。呼吸机提供部分通气支持。呼吸机的送气过程是通过病人自呼吸机的送气过程是通过病人自主吸气时，导致气道压的降低来主吸气时，导致气道压的降低来触发的。触发的。辅助辅助/控制通气控制通气(A/C)患者通过自主呼吸以负压或流量方式来触发呼吸机输送气体患者通过自主呼吸以负压或流量方式来触发呼吸机输送气体(在压力曲线在压力曲线上有向下折返的小负压波上有向下折返的小负压波)；其他与其他与CMV通气波形无差别；触发阈过小易发生误触发。通气波形无差别；触发阈过小易发生误触发。CV和和AV的有机结合，既允许患者建立自主呼吸频率，又可在自主呼吸频的有机结合，既

16、允许患者建立自主呼吸频率，又可在自主呼吸频率低于预置的呼吸频率时，呼吸机自动提供呼吸补充。率低于预置的呼吸频率时，呼吸机自动提供呼吸补充。 SIMVo呼吸机以预设的频率向患者传送呼吸机以预设的频率向患者传送正压通气，在两次机械周期之间正压通气，在两次机械周期之间允许患者自由呼吸，指令通气可允许患者自由呼吸，指令通气可以和患者的自主呼吸不完全同步以和患者的自主呼吸不完全同步或同步进行（或同步进行（SIMVSIMV）。）。SIMV的通气波形的通气波形PSV 患者开始吸气时，呼吸机提供预设患者开始吸气时，呼吸机提供预设气正压，以帮助患者克服吸气阻力，气正压，以帮助患者克服吸气阻力，在预设触发灵敏度和

17、吸气压力支持在预设触发灵敏度和吸气压力支持水平情况下，患者自己控制呼吸频水平情况下，患者自己控制呼吸频率，吸、呼气时间，并与支持压力率，吸、呼气时间，并与支持压力一起决定吸气流速及潮气量。一起决定吸气流速及潮气量。PSVo 患者触发o 吸气流量依赖于预设的吸气压力o 吸气流量下降到峰流量的25%以下，吸气即终止,呼气开始o 潮气量在一定程度上由患者的吸气力量决定PSV通气波形pressureflow吸气触发Inspiratory Pressure, PinspPEEP呼气触发CPAPo 参数: FiO2 ，PEEPo 吸气触发: 患者o 吸呼切换: 患者o 流速形式: 取决于患者o 吸气压力:

18、 近似正弦波o 潮气量:取决于患者的吸气努力,顺应性等CPAP 为辅助通气模式。呼吸机在吸气为辅助通气模式。呼吸机在吸气时给病人气道内以压力支持，呼气时给病人气道内以压力支持，呼气时在气道设置一定阻力，使气道持时在气道设置一定阻力，使气道持续处于低水平的正压状态。可用于续处于低水平的正压状态。可用于COPDCOPD康复期，也可用于治疗睡眠呼康复期，也可用于治疗睡眠呼吸暂停综合征，但不适用于吸暂停综合征，但不适用于ARDSARDS等等严重呼吸衰竭。严重呼吸衰竭。呼吸机参数的调节o 潮气量o 呼吸频率o 氧浓度o 吸呼比o 峰流速o 流速方式o 压力支持呼吸机参数的设置o 呼气末正压o 吸气压力o

19、 触发灵敏度o 报警界限潮气量（潮气量（Tidal volume, VTidal volume, VT T）o V VT T的设定因人而异，范围的设定因人而异，范围5 515ml/kg15ml/kg体体重。重。o V VT T过低，会出现肺不张、低氧血症，低过低，会出现肺不张、低氧血症，低通气。通气。o V VT T过高，会出现气压伤，呼吸性碱中毒，过高，会出现气压伤，呼吸性碱中毒，减少心输出量。减少心输出量。三种情况三种情况1）一般状况）一般状况n 正常人正常人TV：8-12ml/kg（过去（过去1215ml/kg）;n 简便操作与记忆：简便操作与记忆：10ml/kg;n 以后根据动脉血气分

20、析调整。以后根据动脉血气分析调整。o 特殊状况参考自主呼吸频率参考自主呼吸频率:n 过快时过快时: 减少对抗，设置应与自主呼吸频率减少对抗，设置应与自主呼吸频率接近或略低接近或略低;n 设置呼吸频率较高设置呼吸频率较高(30次次min)时，时，TV水水平应适当降低。平应适当降低。呼吸频率呼吸频率（Respiratory rate, RRRespiratory rate, RR）呼吸频率一般设为呼吸频率一般设为12122020次次/min/min。 呼吸频率过快，可能会出现呼吸性碱中毒、呼吸频率过快，可能会出现呼吸性碱中毒、内源性内源性PEEPPEEP、气压伤等。、气压伤等。呼吸频率过低，则会出

21、现低通气、低氧呼吸频率过低，则会出现低通气、低氧血症、增加呼吸功。血症、增加呼吸功。吸呼比o 吸、呼气时间各占呼吸周期中的比例。吸、呼气时间各占呼吸周期中的比例。n 吸气时间有助于吸入气吸气时间有助于吸入气(氧气氧气)分布分布;n 呼气时间影响二氧化碳的排出。呼气时间影响二氧化碳的排出。o 参照缺氧、二氧化碳潴留、兼顾心功能或血参照缺氧、二氧化碳潴留、兼顾心功能或血流动力学情况；流动力学情况；o 设置时，应考虑上述因素。设置时，应考虑上述因素。吸呼设置方法吸呼设置方法o 直接设置；直接设置；o 通过设置吸气时间设置；通过设置吸气时间设置；o 间接设置间接设置n 两种两种: 直接显示；直接显示；

22、n 间接间接:先固定呼吸频率，再在计算尺上寻找达先固定呼吸频率，再在计算尺上寻找达到预计的吸呼所需要的吸气时间，最后调节到预计的吸呼所需要的吸气时间，最后调节流速旋钮，从显示屏幕上直接读出或显示出所流速旋钮，从显示屏幕上直接读出或显示出所需设置的吸气时间为止。需设置的吸气时间为止。吸呼比吸呼比( (InspiratoryInspiratory expiratory ratio, I:E) expiratory ratio, I:E)o 吸呼比吸呼比= = 吸气时间（吸气时间（TiTi）/ /呼气时间（呼气时间（TeTe）o 吸呼比一般选择吸呼比一般选择1 1：1.51.52 2。o 有阻塞性通

23、气功能障碍，可选择有阻塞性通气功能障碍，可选择1 1：2 22.52.5。o 有限制性通气功能障碍，多选择有限制性通气功能障碍，多选择1 1：1 11.51.5。o 必要时，可应用反比通气必要时，可应用反比通气1 12 2：1 1。o 吸气屏气吸气屏气 (inspiratory pause)时间时间应算在吸气时间内。应算在吸气时间内。 吸气流速吸气流速（InspiratoryInspiratory flow rate flow rate）在定容型控制呼吸时，一般设定在在定容型控制呼吸时，一般设定在30- 60L/min30- 60L/min高流速，可减少吸气功，使患者感高流速，可减少吸气功，使

24、患者感觉舒服，减少内源性觉舒服，减少内源性PEEPPEEP，但是，但是增加吸气峰压。增加吸气峰压。低流速，可减少吸气峰压，减少气低流速，可减少吸气峰压，减少气 压伤的危险，但是减少呼气时间，压伤的危险，但是减少呼气时间，可能导致残存气体增加，患者不可能导致残存气体增加，患者不舒服。舒服。吸气压力吸气压力（inspiratoryinspiratory pressure, IP pressure, IP） 压力控制呼吸时，吸气压力水平决压力控制呼吸时，吸气压力水平决定潮气量的大小。定潮气量的大小。 根据患者的实际潮气量大小和气道根据患者的实际潮气量大小和气道压力情况来调节吸气压力水平，应压力情况来

25、调节吸气压力水平，应尽可能保持低水平，开始可设定在尽可能保持低水平，开始可设定在20cmH 20cmH 2 2O O左右。左右。压力支持水平压力支持水平 （pressure support, PSpressure support, PS）o压力支持水平一般设置在压力支持水平一般设置在101020cmH 20cmH 2 2O O。根据患者情况，逐渐调整压力水平，当减至根据患者情况，逐渐调整压力水平，当减至5 56 6 cmHcmH 2 2O O时，时，可以考虑停用压力支持。可以考虑停用压力支持。最小压力支持水平：克服气道阻力的压力支持。最小压力支持水平：克服气道阻力的压力支持。 吸氧浓度吸氧浓度

26、（Fraction of inspired oxygen, FiOFraction of inspired oxygen, FiO2 2）o 如果患者处于明显低氧血症，起始吸氧浓如果患者处于明显低氧血症，起始吸氧浓度可大于度可大于60%60%，甚至，甚至100%100%。o 以后按照动脉血气调整吸氧浓度，应尽量以后按照动脉血气调整吸氧浓度，应尽量使使FiOFiO2 2低于低于60%60%。 触发灵敏度触发灵敏度(Trigger sensitivity)(Trigger sensitivity)o 压力触发时，灵敏度一般设定在压力触发时，灵敏度一般设定在- -0.50.5-1.5cmH-1.5c

27、mH2 2O O。o 流量触发更为敏感，需设定基础气流流量触发更为敏感，需设定基础气流和流量敏感度，和流量敏感度，流量触发流量触发-1 to -3 lpm。o 灵敏度太高，可导致自动切换。灵敏度太高，可导致自动切换。o 灵敏度太低，可增加呼吸功，或不能灵敏度太低，可增加呼吸功，或不能启动通气。启动通气。压力触发灵敏度的设置o 指气道压力较PEEP下降的水平n 0 20 cmH2Oo 例如n PEEP = 0 (10)n Trigger sensitivity = -2n 即气道压力为-2 (8 ）cmH2O时呼吸机开始送气呼气末正压呼气末正压(positive end-expiratory p

28、ressure, PEEP)(positive end-expiratory pressure, PEEP)如果如果FiOFiO2 260%60%，PaOPaO2 260mmHg60mmHg为应用为应用PEEPPEEP的指征。的指征。 应用外源性应用外源性PEEPPEEP对抗内源性对抗内源性PEEPPEEP，如能直接测，如能直接测定内源性定内源性PEEPPEEP，通常以它的，通常以它的80%80%为选用的为选用的PEEPPEEP水平。水平。PEEPPEEP有利方面有利方面o 使塌陷的肺泡重新开放。使塌陷的肺泡重新开放。o 改善肺顺应性和气道阻力。改善肺顺应性和气道阻力。o 减少呼吸功。减少呼吸

29、功。o 在病理情况下，可以改善在病理情况下，可以改善V VD D/V/VT T，从而改善，从而改善通气功能。通气功能。o 可以改善可以改善V/QV/Q。o 改善改善QS/QTQS/QT，减少分流。，减少分流。o 可以改善弥散功能。可以改善弥散功能。PEEP PEEP 不利方面不利方面o 降低心功能，表现为心搏量下降。降低心功能，表现为心搏量下降。o 增加气压伤的危险（大于增加气压伤的危险（大于15cmH15cmH2 2O O）o 可以明显升高颅内压。可以明显升高颅内压。o 减少肾、门脉的血流量。减少肾、门脉的血流量。o 肺泡过度扩张，可能增加呼吸功。肺泡过度扩张，可能增加呼吸功。报报 警警 界

30、界 限限每分通气量的报警的上、下界限一般分别设置每分通气量的报警的上、下界限一般分别设置在预置每分通气量的上下在预置每分通气量的上下20%20%30%30%左右。左右。气道压力报警上限为气道峰压之上气道压力报警上限为气道峰压之上 5 510cm10cm左左右。右。对呼吸机报警的反应o 气道高压报警o 手法通气是否困难o 吸痰管插入大于25cmo 气管插管困难o 调整头部及调整管道的位置是否解决o 患者是否咬管o 重新插管气道阻力增加的原因o 分泌物过多o 粘膜水肿哮喘、肺水肿o 肺气肿气道压迫o 异物o 肿瘤所致狭窄对呼吸机报警的反应气道低压报警o 呼吸机工作异常o 漏气n 呼吸机内部n 吸气

31、回路n Y管与气管插管连接处n 气管插管套囊周围n 支气管胸膜瘘o 患者吸气力量过强漏气时的表现对呼吸机报警的反应o 低压报警o 手法通气o 通气阻力正常o 呼吸机或管道漏气o 通气阻力过低o 气囊漏气对呼吸机报警的反应o 一旦怀疑呼吸机工作异常或气管插管堵塞应将患者脱离呼吸机，并用纯氧进行手法通气o 停电时的应急预案呼吸不协调的处理呼吸不协调的处理 1 1向病人说明情况向病人说明情况，用口授指令，用口授指令“吸吸” ” “呼呼”，使病人渐适应与呼吸机同步。，使病人渐适应与呼吸机同步。 2 2加大通气量充分给加大通气量充分给O O2 2，可抑制呼吸中可抑制呼吸中枢兴奋性待自发呼吸频率逐渐减少后

32、即枢兴奋性待自发呼吸频率逐渐减少后即可适应同步。可适应同步。 3 3严重呼吸对抗者。严重呼吸对抗者。适当使用镇静剂，降低呼适当使用镇静剂，降低呼吸兴奋性，必要时用肌松剂如琥珀胆碱吸兴奋性，必要时用肌松剂如琥珀胆碱( (司可司可林林Succinyl-cholinum) )可使呼吸同步。可使呼吸同步。 4 4消除、寻找呼吸对抗的原因。消除、寻找呼吸对抗的原因。常见有：通气常见有：通气量不足；呼吸道分泌物聚积、不断咳嗽；自主量不足；呼吸道分泌物聚积、不断咳嗽；自主吸气负压未能触发呼吸机送气或呼吸机的灵敏吸气负压未能触发呼吸机送气或呼吸机的灵敏度过低；其他病理情况如糖尿病酸中毒。度过低；其他病理情况如

33、糖尿病酸中毒。呼吸机的连接方式呼吸机与病人的连接与要求呼吸机与病人的连接与要求 呼吸机与病人气道必须紧密连接呼吸机与病人气道必须紧密连接方能达到有效通气。呼吸机与病人方能达到有效通气。呼吸机与病人连接方法有连接方法有: :面罩面罩o 优点优点: n无损伤而安全无损伤而安全;n适用于需反复应用机械通气治疗患者适用于需反复应用机械通气治疗患者。o 缺点缺点: n手法固定太费力；手法固定太费力；n四头带固定，太松时密闭不好容易漏气，太紧时不四头带固定，太松时密闭不好容易漏气，太紧时不舒适而难以接受；舒适而难以接受；n配合不好或不协调时，容易引起胃肠胀气配合不好或不协调时，容易引起胃肠胀气;n意识障碍

34、时，需要助手将患者的上腹部按压，以减意识障碍时，需要助手将患者的上腹部按压，以减少胃肠道胀气。少胃肠道胀气。n 不利于口腔护理和气道湿化吸引不利于口腔护理和气道湿化吸引经口气管插管经口气管插管p 优点优点 普遍，易于掌握普遍，易于掌握 管径粗管径粗,易于引流易于引流p 缺点缺点 不易固定不易固定 清醒病人不耐受清醒病人不耐受 易造成牙齿损伤易造成牙齿损伤经鼻气管插管经鼻气管插管p 优点优点o 经鼻插管不通过咽后三角区，不刺激吞咽反射，经鼻插管不通过咽后三角区，不刺激吞咽反射，患者易于耐受患者易于耐受o 维持时间长，一般可维持一周以上，气道护理维持时间长，一般可维持一周以上，气道护理适当时可维持

35、的时间更长；适当时可维持的时间更长；o 易固定。易固定。p 缺点缺点o 易导致鼻窦炎易导致鼻窦炎o 不易引流不易引流气管切开造口置管气管切开造口置管o优点优点n 死腔最小死腔最小;n 易于固定易于固定;n 气道湿化和分泌物吸引便利气道湿化和分泌物吸引便利;n 耐受程度好耐受程度好;n 适用于长时间接受机械通气治疗。适用于长时间接受机械通气治疗。o缺点缺点n 损伤大损伤大;n 不适用于需反复接受机械通气治疗的患者。不适用于需反复接受机械通气治疗的患者。最佳的潮气量和呼吸频率最佳= 最小呼吸做功人机对抗表现：1患者烦躁不安，呼吸窘迫、出汗、紫绀2呼吸机出现高压或低压声光报警3气道压力表针摆动无规律

36、，潮气量忽大忽小4呼吸频率增快、呼吸节律不整5辅助呼吸肌参与呼吸6胸腹矛盾呼吸7心动过速人机对抗o 原因 患者因素 呼吸机因素 操作者因素人机对抗的处理o 分析和明确引起人机对抗的原因o 紧急情况下立即脱离呼吸机o 利用简易呼吸器给予患者通气o 纯氧吸入o 去除引起人机对抗的原因o 镇静呼吸不协调的处理呼吸不协调的处理o 向病人说明情况向病人说明情况，用口授指令，用口授指令“吸吸” ” “呼呼”，使病人渐适应与呼吸机同步。，使病人渐适应与呼吸机同步。o 加大通气量充分给加大通气量充分给O O2 2，可抑制呼吸中枢可抑制呼吸中枢兴奋性待自发呼吸频率逐渐减少后即可兴奋性待自发呼吸频率逐渐减少后即可

37、适应同步。适应同步。o 严重呼吸对抗者。严重呼吸对抗者。适当使用镇静剂，降低呼吸兴适当使用镇静剂，降低呼吸兴奋性，必要时用肌松剂如琥珀胆碱奋性，必要时用肌松剂如琥珀胆碱( (司可林司可林Succinyl-cholinum) )可使呼吸同步。可使呼吸同步。o 消除、寻找呼吸对抗的原因。消除、寻找呼吸对抗的原因。常见有：通气量不常见有：通气量不足；呼吸道分泌物聚积、不断咳嗽；自主吸气负足；呼吸道分泌物聚积、不断咳嗽；自主吸气负压未能触发呼吸机送气或呼吸机的灵敏度过低；压未能触发呼吸机送气或呼吸机的灵敏度过低；其他病理情况如糖尿病酸中毒。其他病理情况如糖尿病酸中毒。ICU镇静o 安定o 咪唑安定o

38、丙泊酚理想镇静药物的特性o 快速起效-剂量-效应可预测o 快速消退-半衰期短、无蓄积o 对呼吸循环抑制最小o 对肝肾功能没有影响o 药物的相互作用小o 性能/价格比高每日唤醒o 每日唤醒：每日（白天）暂时停止镇静药物输注，直至病人清醒并能正确回答至少3-4个简单问题（如：转眼珠、动手指头、伸舌头等）或者患者逐渐表现出不适或躁动（血压升高、脉搏加快），然后重新以原来剂量的一半开始给药并滴定至需要的镇静水平每日唤醒的意义o 缩短机械通气时间o 缩短ICU住院时间和总住院时间o 减少机械通气的相关并发症机械通气后的监护机械通气后的监护 机械通气后进行呼吸与循环监护，是机机械通气后进行呼吸与循环监护，

39、是机械通气能否收到预期目的重要措施，医护械通气能否收到预期目的重要措施，医护人员应通过严密的监护及时调节各种参数，人员应通过严密的监护及时调节各种参数，才能达到治疗目的。机械通气后的临床监才能达到治疗目的。机械通气后的临床监护一般包括护一般包括生命体征及生理功能状态的监测生命体征及生理功能状态的监测 体温、脉搏、呼吸体温、脉搏、呼吸( (自发呼吸自发呼吸) )、血压：、血压：机械通气初期机械通气初期 30 30minmin记录一次，数值稳定后，记录一次，数值稳定后，1h 1h 检测一次。检测一次。 2 2意识状况、吞咽、咳嗽反射、瞳孔的观意识状况、吞咽、咳嗽反射、瞳孔的观察：察：可反映病人可反

40、映病人PaOPaO2 2、PaCOPaCO2 2情况，如意识好情况，如意识好转、转、 安静，瞳孔光反应、吞咽、咳嗽反射灵敏，安静，瞳孔光反应、吞咽、咳嗽反射灵敏， 说明设置的疗效满意，否则应进行调整说明设置的疗效满意，否则应进行调整 3 3定期血气监测：定期血气监测：通气初期通气初期1 1次次/ /h h，当当PaOPaO2 2稳定在稳定在6060mmHg(FiOmmHg(FiO2 20.477cmHcmH2 2O O或或 PEEP5cmHPEEP5cmH2 2O O 即影响心搏出量。即影响心搏出量。机械机械 通气后收缩压通气后收缩压 40 40mmHgmmHg可造成脏器灌注不良，应降低可造成

41、脏器灌注不良，应降低 通气压力和通气量，必要时静脉补液通气压力和通气量，必要时静脉补液 ，补充血容量或适当使用血管活性物，补充血容量或适当使用血管活性物 质以提高血压，维护器官的灌注。质以提高血压，维护器官的灌注。 吸气峰压过高是造成气压伤的直接原吸气峰压过高是造成气压伤的直接原因。因。表现为气胸、皮下气肿或纵隔气肿，表现为气胸、皮下气肿或纵隔气肿，一般以吸气压峰值一般以吸气压峰值50SB提示有呼吸性酸中毒，提示有呼吸性酸中毒， AB+3 mmol/L提示代碱，提示代碱， -3 mmol/L提示代酸。提示代酸。血浆二氧化碳含量（血浆二氧化碳含量（T-CO2） 指血浆中各种指血浆中各种形式存在的

42、形式存在的CO2总量，主要包括结合形式总量，主要包括结合形式的的HCO3-和物理溶解的和物理溶解的CO2。正常值正常值 25.2 mmol/L（48.5vol%）。）。临床意义：临床意义： 增高，代碱或增高，代碱或/和呼酸。和呼酸。 降低，代酸或降低，代酸或/和呼碱。和呼碱。中心静脉血气分析。中心静脉血气分析。正常情况下动脉和中心静脉之间的正常情况下动脉和中心静脉之间的PH、PCO2、HCO3-差值很小。差值很小。PH=0.03、PCO2=0.8 Kpa（6mmHg）、HCO3-=13mmol/L。 当循环功能不好时，当循环功能不好时，动脉和中心静脉之间的动脉和中心静脉之间的PH、PCO2、H

43、CO3-差值会增大，提示预后不好。当循环功能改善时，动差值会增大，提示预后不好。当循环功能改善时，动脉和中心静脉之间的脉和中心静脉之间的PH、PCO2、HCO3-差值会减小。差值会减小。血气分析的临床应用血气分析的临床应用1判断机体是否缺氧及其程度。判断机体是否缺氧及其程度。 低氧血症的程度分级：低氧血症的程度分级： 轻度轻度 10.510.58.0Kpa （8060mmHg） 中度中度 8.05.3Kpa （6040mmHg） 重度重度 5.3Kpa （ 40mmHg 40mmHg ）2. 判断呼吸衰竭类型。判断呼吸衰竭类型。 I型呼衰：型呼衰：仅仅PaO2 8.0Kpa II 型呼衰：型呼

44、衰：PaO2 8.0Kpa 同时伴有同时伴有PaCO26.66 Kpa3. 指导临床治疗。指导临床治疗。4. 判断酸碱失衡。判断酸碱失衡。酸碱平衡失调酸碱平衡失调 酸碱平衡的生理调节酸碱平衡的生理调节o 体内主要缓冲系统体内主要缓冲系统n 血浆及细胞外液：血浆及细胞外液：碳酸盐，磷酸盐，血浆蛋白碳酸盐，磷酸盐，血浆蛋白和血红蛋白。和血红蛋白。n 细胞内液：细胞内液：碳酸盐，磷酸盐，血浆蛋白。碳酸盐，磷酸盐，血浆蛋白。n 组织：组织：组织蛋白。组织蛋白。n 骨骼：骨骼：碳酸盐，磷酸盐。碳酸盐，磷酸盐。n 细胞内外离子交换：细胞内外离子交换：H+K+，H+Na+，HCO3-Cl-o 肾脏的调节作用

45、肾脏的调节作用n 排氢排氢n 泌铵泌铵n 回吸收回吸收HCO3-n 离子交换：离子交换：H+K+，H+Na+。o 肺脏的调节作用肺脏的调节作用n 周围化学感受器周围化学感受器n 中枢化学感受器中枢化学感受器o 肝脏的的调节作用肝脏的的调节作用n 氨基酸在脱睃时可产生大量的氨基酸在脱睃时可产生大量的HCO3-，这些，这些HCO3-可被肝脏在合成尿素过程中消耗。可被肝脏在合成尿素过程中消耗。酸碱平衡调节机制酸碱平衡调节机制呼吸性紊乱呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 pHpCO2呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒pHpCO2代谢性酸中毒代谢性酸中毒pH HCO3-代谢性碱中毒代谢性碱中毒pH HCO3-代谢性紊乱酸碱

46、平衡的调节和代偿酸碱平衡的调节和代偿o调节方式和时相调节方式和时相n 缓冲系统：立即反应，但不持久，缓冲系统：立即反应，但不持久，3030分分钟结束钟结束n 细胞内外离子交换：几分钟内开始，是细胞内外离子交换：几分钟内开始，是暂时的（暂时的（24362436小时结束）小时结束）n 肺调节：几分钟内开始，肺调节：几分钟内开始，2424小时达高峰，小时达高峰，持续持续7272小时小时n 肾调节（排酸，保碱）：作用最强，肾调节（排酸，保碱）：作用最强，6 6小时开始，小时开始，3434天达高峰，持续天达高峰，持续1212周周代偿代偿n 代偿的概念：根据电中性原理，代偿的概念：根据电中性原理，HCOH

47、CO3 3- -/PaCO/PaCO2 2比值中任一变量的原发比值中任一变量的原发改变均可导致另一变量继发性变化，改变均可导致另一变量继发性变化，使使HCOHCO3 3- -/PaCO/PaCO2 2比值趋于正常的比值趋于正常的20/120/1，称为代偿称为代偿。o 代偿的幅度代偿的幅度n 代偿分量的改变随原发分量的改变而改变，但代偿分量的改变随原发分量的改变而改变，但其幅度以不超越其幅度以不超越20:120:1的比值为准则，也就是说，的比值为准则，也就是说，不改变不改变PHPH倾向于原发分量的规律倾向于原发分量的规律o 代偿的限度代偿的限度n 代偿不是无限的，一般以代偿不是无限的，一般以Pa

48、COPaCO2 21520mmHg1520mmHg或或60mmHg60mmHg和和BEBE15mmol/L15mmol/L作为极限值作为极限值o 代偿幅度的计算代偿幅度的计算n代酸的呼吸代偿：当代酸的呼吸代偿：当HCO3-每减少每减少1mmol/L，PaCO2可降低可降低1.2mmHg。即当。即当BE分别是分别是-5、-10、-15、-20mmol/L时，呼吸最大代偿幅度是时，呼吸最大代偿幅度是PaCO2下降约为下降约为34、28、22、16mmHgn代碱的呼吸代偿：代碱的呼吸代偿：HCO3-每增加每增加1mmol/L，PaCO2可升高可升高0.6mmHgn慢性呼酸时的肾代偿：慢性呼酸时的肾代

49、偿：PaCO2每升每升10mmHg，HCO3-可增多可增多3.5mmol/Ln慢性呼碱时的肾代偿：慢性呼碱时的肾代偿：PaCO2降低降低10mmHg，HCO3-可减少可减少5.6mmol/L。酸碱平衡失调的类型酸碱平衡失调的类型o 单纯性酸碱失调单纯性酸碱失调n 代谢性酸中毒（代酸）代谢性酸中毒（代酸）n 代谢性碱中毒（代碱）代谢性碱中毒（代碱）n 急或慢性呼吸性酸中毒（呼酸）急或慢性呼吸性酸中毒（呼酸）n 急或慢性呼吸性碱中毒（呼碱）急或慢性呼吸性碱中毒（呼碱）酸碱平衡失调的诊断酸碱平衡失调的诊断酸碱平衡的判断主要依据酸碱平衡的判断主要依据PH、PCO2、HCO3-三个参三个参数。数。诊断步

50、骤如下：诊断步骤如下： 1. 同时测定血气和电解质。同时测定血气和电解质。 2. 对血气结果进行核对，排除误差。对血气结果进行核对，排除误差。 3. 根据病史根据病史、临床以及临床以及PH与与PCO2、HCO3-两参数两参数 改变一致性原则，判定原发性酸碱失衡的类型。改变一致性原则，判定原发性酸碱失衡的类型。 4. 计算酸碱失衡的代偿预计值。计算酸碱失衡的代偿预计值。单纯性酸碱紊乱时代偿预计值单纯性酸碱紊乱时代偿预计值原发紊乱原发紊乱 原发变化原发变化 代偿反应代偿反应 预预 计计 代代 偿偿 公公 式式 代偿时间代偿时间 代代 酸酸 HCO3- PaCO2 PaCO2=HCO3-（0.150

51、.02） 1224 h 代代 碱碱 HCO3- PaCO2 PaCO2=HCO3-（0.070.02） 2436 h 急呼酸急呼酸 PaCO2 HCO3- HCO3- =PaCO2（1.100.40） 510 min 慢呼酸慢呼酸 PaCO2 HCO3- HCO3- =PaCO2（2.600.20） 7296 h 急呼碱急呼碱 PaCO2 HCO3- HCO3- =PaCO21.5 510 min 慢呼碱慢呼碱 PaCO2 HCO3- HCO3- =PaCO23.75 7296 h血气、电解质和酸碱平衡三者的关系血气、电解质和酸碱平衡三者的关系o离子交换离子交换n 受电中性原理支配，阴阳离子在

52、细胞内外受电中性原理支配，阴阳离子在细胞内外和肾小管内外进行相互交换和肾小管内外进行相互交换o H+H+、K+K+、Na+Na+三者交换三者交换o CICI- -和和HCO3HCO3- -交换交换n 酸碱失衡与电解质紊乱互为因果酸碱失衡与电解质紊乱互为因果o （1 1）高）高CI-CI-、高、高K+K+代酸；（代酸；（2 2）低）低CI-CI-、低低K+K+代碱；（代碱；（3 3）酸中毒）酸中毒高高K+K+；（；（4 4）碱中毒碱中毒低低K+K+o 阴离子间隙（阴离子间隙（Anion GapAnion Gap，AGAG）n AGAG是指细胞外液未测定的酸性阴离子（是指细胞外液未测定的酸性阴离子

53、（UAUA- -，主要，主要指有机酸和无机酸）和未测定的阳离子（指有机酸和无机酸）和未测定的阳离子（UCUC+ +，主，主要指要指K+K+、Ca2+Ca2+、Mg2+Mg2+）的浓度差。以）的浓度差。以有机酸有机酸为主。为主。AGAG的增加已成为代谢性酸中毒的同义语的增加已成为代谢性酸中毒的同义语o 根据电中性定原理：根据电中性定原理：o NaNa+ +K+K+ +UC+UC+ + = CI = CI- -+HCO+HCO3 3- -+UA+UA- - o Na+ KNa+ K+ +-(CI-(CI- -+HCO+HCO3 3- -)=UA-UC=AG)=UA-UC=AGo 因为因为K+K+浓

54、度低，可不计浓度低，可不计o AG= NaAG= Na- -( CI-( CI- -+HCO+HCO3 3- -) )n AGAG正常值为正常值为12124mmol/L4mmol/Ln 根据电中性原理或代偿的规律根据电中性原理或代偿的规律o单纯型酸碱失衡单纯型酸碱失衡时时HCOHCO3 3- -和和PaCOPaCO2 2表表现为现为同向同向变化（升高或降低）变化（升高或降低）o若若HCOHCO3 3- -和和PaCOPaCO2 2呈呈反向反向变化，必有变化，必有混合性酸碱失衡混合性酸碱失衡o若若HCOHCO3 3- -和和PaCOPaCO2 2明显异常而明显异常而PH“PH“正正常常”，应考虑

55、有混合性酸碱失衡，应考虑有混合性酸碱失衡临床实例临床实例例1 PH=7.31n PaCO2=70mmHgn BE=+8mmol/Lo 存在酸血症存在酸血症o PaCO2和和BE为同向变量，提示有二种可能为同向变量，提示有二种可能o PH的改变倾向的改变倾向PaCO2，提示呼吸性为原发，提示呼吸性为原发o 如果原发如果原发病程长病程长，肾功能良好，代偿足够，则为单纯，肾功能良好，代偿足够，则为单纯型酸碱平衡失常，因此可诊断为型酸碱平衡失常，因此可诊断为单纯型慢性呼酸单纯型慢性呼酸。若。若病程较短，肾未及代偿，则应诊断为呼酸合并代碱病程较短，肾未及代偿，则应诊断为呼酸合并代碱o 例例2 PH=7.31oPaCO2=30mmHgoBE=-10mmol/Lo 酸血症酸血症o 同向降低同向降低o 代谢性是原发过程代谢性是原发过程o 属单纯型酸碱失常，属单纯型酸碱失常，PaCO2降低是一种代偿降低是一种代偿性改变（肺代偿），而且达到性改变（肺代偿），而且达到“最大代偿最大代偿”。可诊断为可诊断为代酸（失代偿）代酸（失代偿）例例3 PH=7.52PaCO2=70mmHgBE=30mmol/Lo 碱血症碱血症o PaCO2 和和BE 同向变化同向变化 ：有二种可能（单：有二种可能（单纯性或双重性）