非计划再次手术

1、非计划再次手术管理制度与流程目的为加强我院手术安全管理，促进手术科室医疗质量的持续改进，严格控制非计划再次手术的发生，确保医疗安全。适用范围临床科室依据关于印发医疗技术临床应用管理办法的通知（卫医政发200918号）、卫生部二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）、卫生部关于印发医疗机构手术分级管理办法（试行）（卫办医政发201294号）的通知。内容：一、非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行计划外再次手术，包括医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须再次施行手术；以及非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要再次进行手术。 二、非

2、计划再次手术由科主任或科副主任组织全科讨论，必要时由医务科组织多学科会诊，业务院长酌情参加。讨论的内容包括病情评估、手术风险评估、手术方案、术后处置预案。记录内容以“再次手术术前讨论”为标题记录在病历中。三、实施非计划再次手术的经治医师要书面上报医务科“非计划再次手术病例讨论分析表”。择期手术术前24小时上报医务科；急诊手术术前电话报告医务科或医院总值班，术后24小时内补报。四、实施非计划再次手术的科室应在严格执行围手术期管理制度和手术分级管理制度基础上，保证非计划再次手术由高级职称医师主刀，第一次手术医师协助手术。  五、手术科室应及时做好患者及家属的沟通工作，避免因沟通不及时或不

3、充分而出现的纠纷。六、医务科对非计划再次手术进行实时监控，每月进行质量点评，针对出现的问题发布医疗风险预警，提醒临床科室，保证医疗安全。七、瞒报、漏报、迟报非计划再次手术者，纳入当月质量考核。 附件：非计划再次手术管理流程通知医务科患者需进行非计划再次手术组织多学科会诊、业务院长酌情参加术前讨论讨论医务科监管处置及转归涉及纠纷患者通知医患办填写非计划再次手术病例讨论分析表 充分手术前准备，完成再次手术l择期手术术前24小时上报医务科急诊手术术后24小时上报医务科术后24小时内以书面形式报告医务部。l非计划再次手术登记本 科室： 启用时间：非计划再次手术监测制度1、本制度所指的非计划再次手术，是

4、指某位患者原手术的直接或间接并发症导致的再次手术。2、非计划再次手术是手术科室质量管理的重点，手术科室必须加强医疗安全制度的落实，重点是术前讨论、手术适应证、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。以杜绝非计划再次手术风险的发生。3、实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制定诊疗手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。4、完成患者的手术前评估与术前各项准备后，方可下达择期手术与介入医嘱（急诊抢救手术除外）。5、加强围手术期各环节管理：术前环节: 开展术前讨论，诊断、手术适应证是否明确，术式选择是否合理，风险评估，填写手

5、术风险评估表（手术切口清洁程度、麻醉分级评估、手术持续时间等），手术方案，患者术前准备，针对患者病情术中意外情况处理的方案；与患者沟通并签署手术同意书、输血同意书、委托书等；术前麻醉医师查房与患者沟通并签署麻醉知情同意书；手术安全核对表（患者麻醉手术前、皮肤切开之前、患者离手术之前）内容完整。制定患者术后治疗计划和护理计划，并记录病历中。术中环节: 按照手术安全核对表查对患者身份、手术部位等并签字；手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，意外处理以及术中术式改变履行告知等；器械敷料查对无误。术后环节: 观察及时、严密，并发症的早期预防、早期发现、及时妥善处理；麻醉医师查房等。落实术后医

6、疗护理计划并记录。手术、麻醉记录书写规范，手术记录在24小时内完成，记录者必须是术者或第一助手（术者审签）。6、凡同一次住院再次手术，应一律在进行再次手术之前上报医务科，对于紧急手术应当在准备手术的同时上报，由医务科调查确定再次手术是否为非计划再次手术。7、非计划再次手术的管理由医务科牵头，护理部、麻醉科及各手术科室等协作管理，医务科负责再次手术病例的收集、监控，组织对再次手术的调查、干预等工作。8、各手术科室同一病人一次住院期间的再次手术必须主动上报，并填写非计划再次手术登记本，不得瞒报和漏报，如发生瞒报和漏报，一经查实，将按医院有关规定对科主任和当事人进行处罚。9、医务科在运行病历管理系统

7、中采用实时监控的方式，随时发现和预警再次手术的发生。10、手术科室在发生非计划再次手术后，应本着客观的态度从疾病的评估、术式的选择、围手术期的管理、并发症的处理及感染控制等各层面进行认真分析讨论，以总结经验、汲取教训，提出整改措施，并认真整改，从而提高手术质量，减少非计划再次手术的发生。11、医院每半年开展一次 “非计划再次手术”的讨论分析，查找原因，总结经验、汲取教训，提出整改措施，并整改要求反馈给有关科室认真整改。12、医生要加强三基三严训练，按照医院手术管理制度做好术前准备工作及术后观察工作，尽可能减少非计划再次手术。 13、严格实行手术医师资格分级授权管理制度与规范，责任到每一位医师，把“非计划再次手术”