附件4年度报告自查申请表范本

1、获得食品生产许可证企业年度报告自查申报表 申证单元及产品名称：挂面（普通挂面） 食品生产许可证编号:QS4419 0103 0032 企业名称：东莞市清溪武华面条店 企业代码： L1635778-7 详细地址：东莞市清溪镇大埔西村（永利厂侧） 邮政编码： 523660 联 系 人： 郭武华(手机) 联系电话及传真： 87314697 87314697 填报日期： 2009 年 4 月 1 日填表注意事项： 1、内容填写要实事求是，不得弄虚作假。申报表用钢笔填写，可以打印。要求字迹清晰、工整，不得涂改； 2、年产值、销售额、缴税额、利润均按上年度填写；3、自查表一式三份。申请书封面必须加盖企业公

2、章（企业公章复印无效）。国家质量监督检验检疫总局印制 企业基本情况年变化一览表获证时企业名称东莞市清溪武华面条店现企业名称东莞市清溪武华面条店获证时企业生产场地地址东莞市清溪镇大埔西村（永利厂侧）现企业地址东莞市清溪镇大埔西村（永利厂侧）获证时法人代表郭武华现法人代表/经济性质个人经营现经济性质/获证时营业执照编号现营业执照编号/ 获证时企业代码L1635778-7现企业代码/获证时卫生许可证编号粤卫食证字（2003）第1925A00008号现卫生许可证编号/获证时企业总人数变化值10现企业总人数/ 获证时企业技术人员数2现企业技术人员数/获证时占地面积 700米2 米2现占地面积/ 米2获证

3、时建筑面积 500 米2现建筑面积/ 米2获证时固定资产25 万元现固定资产/ 万元获证时流动资金5 万元现流动资金 / 万元*年总产值 12万元*年销售额 12 万元*年缴税金额 0.6 万元*年 利 润 2 万元注：1、除打“*”项外，其他各项内容若没有变化，只需填写左侧项，右侧项用“/”划杠。2、表格中企业名称、企业地址、法人代表、营业执照、企业代码发生变更的，需提供相关的证明材料复印件。食品生产加工企业不合格项改进表序号不合格项内容性质不合格项改进情况不合格项改进验证情况及相关证明材料无本年度主要原材料、食品添加剂、包装材料使用情况一览表序号名 称型号规格年需要量（单位）标准代号生产厂

4、及国别验货方式1小麦粉25kg/袋100TGB 1355淮滨县双福粮油加工有限公司自行检验2胶袋24.5+5*66*0.04mm100000条GB/T 18893 安徽桐城气垫薄膜厂查验合格证明3碳酸钠40KG/包0.5吨GB 1886大化集团大连化工股份有限公司查验合格证明和自行检验 注：验货方式是指自行检验(全检、抽检)、委托检验（全检、抽检）、查验合格证明或是上述内容的组合等。获证产品接受各级各部门各种形式的监督检查情况及委托检验、自检中不合格情况一览表序号检查单位检查日期产品名称批号检验类别是否合格不合格原因说明1广东省东莞市质量技术监督局2008-2-27挂面200定期监督否食品标签

5、不合格2广东省东莞市质量技术监督局2008-4-30挂面200定期监督是3广东省东莞市质量技术监督局 2008-5-15挂面200定期监督是4广东省东莞市质量技术监督局2008-7-14挂面2002定期监督是5广东省东莞市质量技术监督局2008-10-08挂面2008.10.05定期监督是注：检验类别应填写检查单位的抽查性质或者企业的委托检验、自行检验。获证企业年度报告自查表企业名称(盖章)：东莞市清溪武华面条店 填表日期：2009 年4 月 1 日自查项目条款号自 查 项 目自查记录自查情况说明自查人签字1企业生产是否正常，有无连续一年以上停产或已转产的情况。 是否 停产一年以上 转产正产生

6、产2企业的生产条件是否符合发证时的条件，有无不符合（或严重不合格）的情况。 是 符合 基本符合否 不符合 严重不合格符合发证条件3企业质量体系运行是否正常、有效，有无较严重的管理滑坡、改变生产条件、降低质量标准现象。是否 出现问题正常、有效4企业有是否更名称，是否按规定办理了生产许可证更名手续。是 已办理 未办理否 无变更名称5企业是否迁址、增设生产场点或者生产条件发生较大变化，是否办理了生产许可证变更手续。是 已迁址（或增设生产场点） 生产条件已发生变化 已办理 未办理否无上述情况6是否有委托加工情况；是否办理备案手续。是 已办理 未办理否无委托加工7是否使用食品添加剂，并按规定办理备案手续

7、。是 已办理 未办理否 有使用食品添加剂，已办理备案8乳制品企业是否使用复原乳，是否按规定办理备案。是 已办理 未办理否非乳制品企业9获证产品是否增加单元、扩增规格，是否办理了生产许可证变更手续。是 已办理 未办理否否获证企业年度报告自查表（续）自查项目条款号自 查 项 目自查记录自查情况说明自查人签字10获证产品是否按规定标明了生产许可证标记和编号（提供获证产品在用标识一份）。是否 未标明按规定标明了生产许可证标记和编号11获证产品在各级各部门的监督检查中，是否有不合格的情况。是 产品 生产条件否 无不合格情况12是否有质量投诉事件，及后处理情况。是 已处理 未处理否有质量投诉事件，已处理1

8、3企业是否有无涂改、转让生产许可证、生产假冒伪劣产品或其他质量违法行为。是涂改转让 生产假冒伪劣否 无涂改、转让生产许可证、生产假冒伪劣产品或其他质量违法行为14产品质量检验报告结论或检验记录数据与实施细则中相关标准要求的是否符合。是 否 未逐批检验 检验数据检验报告结论与实施细则中相关标准要求符合 获证企业年度报告审查结论表企业自查结论根据食品生产加工企业质量安全监督管理实施细则（试行）和获证企业年度报告的有关规定，本企业于 2009 年4 月1 日至2009 年4月1 日进行了自查。经审查本企业在上一年度内 有 无 不符合项。经综合评价，企业年度报告结论是：基本符合食品生产许可证要求 。企业负责人签署意见情况属实企业负责人签字(盖章) 2009年4月1日质量技术监督部门审查意见生产条件是否发生重大变更 是 否 变更后是否持续符合发证条件 是 否 整改后 符合 不符合自检企业的检验情况和送检情况符合 不符合委托出厂检验企业的委托检验情况符合 不符合违规问题： 无 有 审查整改情况： 符合 不符合书面材料审核意见