社会急救医疗救助专项资金申请表_第1页
社会急救医疗救助专项资金申请表_第2页
社会急救医疗救助专项资金申请表_第3页
社会急救医疗救助专项资金申请表_第4页
社会急救医疗救助专项资金申请表_第5页
已阅读5页，还剩1页未读， 继续免费阅读

下载本文档

版权说明：本文档由用户提供并上传，收益归属内容提供方，若内容存在侵权，请进行举报或认领

文档简介

1、精选优质文档-倾情为你奉上编号：广州市红十字社会急救医疗救助专项资金申 请 表 申 请 人： 申 请 日 期： 协助申请医院： 广州市红十字会办公室制填 表 说 明 1、本表只限于在市区内突发意外事件造成危及生命需紧急抢救无经济支付能力又无其它渠道解决急救期间基本医疗费用的伤病员申请急救医疗救助金资用。2、本表由实施抢救的医疗机构协助伤病员或由其代理人填写，伤病员或代理人不能填写的，由实施抢救的医疗机构负责填写。3、本表用钢笔填写，要求内容要真实，字迹要清楚；如发现填写内容或附送资料有弄虚作假现象，将严肃处理并追究单位和个人的法律责任。4、本表填写后，由实施抢救的医疗机构连同其他相关材料（包括

2、：患者身份证明、病历和有关部门出具的突发事件（事故）证明、无经济支付能力证明等），一式两份，报市急救医疗指挥中心或区红十字会。广州市红十字社会急救医疗救助专项资金申请表 申请人姓名性别籍贯一寸证 件照片 出生年月申请救助金额身份证号码联 系 电 话户籍地址 邮编现住址邮编工作单位职业单位负责人姓名联系电话代理人姓名性别年龄职业与申请人关系身份证号码申请人家庭成员及经济状况姓 名性别年龄关系工作单位职业收入情况申请理由： 申请人签章： 申请日期： 年 月 日患者抢救经过及费用情况抢救经过（搞要）：诊断：科室: 经治医师： 科室负责人：抢救费用：药费： 检查费：手术费： 治疗费：其它费用： 合计：财务负责人：实施抢救医疗单位意见经办人： 单位盖章： 日期：市急救医疗指挥中心或区红十字会审核意见主管领导签名： 单位盖章： 日期：市红

人人文库> 全部分类> 教育资料 > 辅导培训

温馨提示

  • 1. 本站所有资源如无特殊说明，都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
  • 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等，如果需要附件，请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
  • 3. 本站RAR压缩包中若带图纸，网页内容里面会有图纸预览，若没有图纸预览就没有图纸。
  • 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
  • 5. 人人文库网仅提供信息存储空间，仅对用户上传内容的表现方式做保护处理，对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑，并不能对任何下载内容负责。
  • 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容，请与我们联系，我们立即纠正。
  • 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。

最新文档

评论

0/150

提交评论