冠心病的治疗新进展（课堂PPT）

1、1沧州市中心医院心内科沧州市中心医院心内科元柏民元柏民2 1、冠心病分类冠心病分类 7、抗血小板抗血小板 2、ACS冠造特征冠造特征 8、调脂治疗调脂治疗 3、冠心病处理原则冠心病处理原则 9、-受体阻滞剂受体阻滞剂 4、STEAMI溶栓与溶栓与PCI 10、硝酸脂类硝酸脂类 5、NSTEAMI介入时机介入时机 11、中药中药 6、冠心病药物种类冠心病药物种类 12、血糖异常治疗血糖异常治疗3一、冠心病新分类一、冠心病新分类 第一类型：第一类型： 急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（ACS） ST段抬高急性心梗段抬高急性心梗 非非ST段抬高急性心梗段抬高急性心梗 不稳定型心绞痛（不稳定型心绞痛（U

2、A） 初发型心绞痛初发型心绞痛 恶化型心绞痛恶化型心绞痛 静息心绞痛静息心绞痛 第二类型：第二类型： 慢性稳定型冠心病慢性稳定型冠心病CAD （慢（慢性性冠脉缺血综合征）冠脉缺血综合征） 无症状型冠心病（隐匿型）无症状型冠心病（隐匿型） 稳定型稳定型 心绞痛心绞痛 缺血型心肌病缺血型心肌病 心脏增大心脏增大 心力衰竭心力衰竭 心律失常心律失常 4 冠状动脉病理改变与分型冠状动脉病理改变与分型5UANSTEMISTEMI斑块崩解、破裂及侵蚀斑块崩解、破裂及侵蚀血栓形成血栓形成 急性冠脉综合征的病理基础急性冠脉综合征的病理基础: : 血栓形成血栓形成 6 二、二、ACS冠脉造影的特征冠脉造影的特征

3、 STEAMI心电图心电图 T波高尖：缺血心肌传导延迟，心梗早期征象波高尖：缺血心肌传导延迟，心梗早期征象 2个相邻导联个相邻导联 ST段抬高：心肌缺血损伤段抬高：心肌缺血损伤 新出现新出现2个相邻导联个相邻导联 ST段抬高：段抬高：V1-30.2mv；其他导联；其他导联0.1mv 病理性病理性Q波：心肌缺血坏死波：心肌缺血坏死 Q波：波：V1-330ms Q波：波：II、III、avF、avLV4-6深深1mm 2个导联个导联7STEAMI：前降支中段：前降支中段100%闭塞闭塞89STEAMI：前降支近段完全闭塞：前降支近段完全闭塞1011ATEAMI：右冠脉中段：右冠脉中段100%闭塞闭

4、塞1213STEAMI：右冠脉远端：右冠脉远端100%闭塞闭塞1415 NSTEAMI临床特征临床特征 心绞痛心绞痛20分钟分钟 休息休息/硝酸脂药不能缓解硝酸脂药不能缓解 ST段压低段压低/或或T波倒置波倒置 2个相邻导联个相邻导联 ST段压低段压低0.1mv T波对称倒置波对称倒置0.1mv 多不出现多不出现Q波波 TnT3倍最高值倍最高值16 NSTEAMI：前降支近段：前降支近段95%狭窄狭窄1718NSTEAMI：前降支开口及近段：前降支开口及近段80-90弥漫狭窄弥漫狭窄1920 UA临床特征临床特征 初发型、恶化型初发型、恶化型 、静息心绞痛、静息心绞痛 心绞痛心绞痛50-70%

5、 TnT12小时未恢复，应考虑非小时未恢复，应考虑非Q波心梗波心梗22UA：前降支中段第一对角支：前降支中段第一对角支95%狭窄狭窄2324 三、冠心病各类型处理原则三、冠心病各类型处理原则 25 四、四、STEAMI溶栓与溶栓与PCI治疗治疗（一）（一）STEAMI溶栓治疗溶栓治疗 3小时；最佳时间窗小时；最佳时间窗 0.2mv；肢导；肢导0.1mv）；新；新LBBB 12-24小时：小时： 持续缺血症状持续缺血症状 ST段仍然显著抬高段仍然显著抬高 合并心源性休克：无条件合并心源性休克：无条件PCI/CABG 右室心梗右室心梗+低血压：无条件低血压：无条件PCI，可考虑溶栓，可考虑溶栓26

6、(二二)STEAMI PCI治疗治疗 12小时：下列情况，非直接小时：下列情况，非直接PCI 无缺血症状、心流动务变稳定无缺血症状、心流动务变稳定 心源性休克：心源性休克： 75岁、心梗岁、心梗 36小进、休克小进、休克75岁考虑）岁考虑） 转运直接转运直接PCI 溶栓禁忌症；转运溶栓禁忌症；转运+PCI90分钟分钟 转运转运3小时小时75g血流动力学不稳血流动力学不稳27 （三）STEAMI溶栓与PCI选择28 （四）（四）STEAMI溶栓后溶栓后PCI 溶栓后（立即溶栓后（立即PCI称易化称易化PCI、易出血）、易出血） 2小时小时65岁前壁心梗岁前壁心梗 ：溶栓后转运：溶栓后转运PCI

7、高危：溶栓后可转运高危：溶栓后可转运PCI 半量溶栓药后半量溶栓药后 高危、出血风险小、不能及时转运：易化高危、出血风险小、不能及时转运：易化PCI 高危、高危、12小时：转运小时：转运PCI 溶栓成功：溶栓成功： 高危：高危：3-24小时冠造小时冠造PCI 低危：择期一周左右冠造低危：择期一周左右冠造PCI 溶栓失败溶栓失败 溶栓溶栓90分钟非成功：补救分钟非成功：补救PCI29 五、五、NSTEAMI介入治疗时机介入治疗时机 （一）（一）2007年中华心血管病分会年中华心血管病分会 UA/NSTEMI：伴下列高危之一，早：伴下列高危之一，早PCI1、强化治疗：静息强化治疗：静息/低活动量呈

8、心绞痛；低活动量呈心绞痛；2、cTn明显升高；明显升高；3、新新ST段下移；段下移；4、伴与缺血相关的心力衰竭；伴与缺血相关的心力衰竭；5、血液动力学不稳定。血液动力学不稳定。30（二）（二）2009新英格兰医学杂志新英格兰医学杂志 NSTEAMI 36小时：延迟介入治疗小时：延迟介入治疗 高危（高危（CRACE积分积分140）早期介入优于延迟）早期介入优于延迟 中低危早期介入治疗无获益中低危早期介入治疗无获益31 （三）（三）2009年中华心血管病分会年中华心血管病分会1、极高危：行紧急极高危：行紧急PCI2、中中/高危：早期（高危：早期（72小时）小时）PCI3、低危：非常规低危：非常规P

9、CI32（四）近年（四）近年NSTEAMI介入策略介入策略1、早期介入优于保守；高危获益更大早期介入优于保守；高危获益更大2、极高危：急诊（极高危：急诊（2小时小时）CAG/PCI3、高危：早期（高危：早期（24小时小时）CAG，选择血运重建，选择血运重建4、低危：延迟（低危：延迟（75岁可不给首次负荷量）岁可不给首次负荷量） 溶栓溶栓/非溶栓：首次负荷量非溶栓：首次负荷量300mg 直接直接PCI：首次负荷量：首次负荷量300-600mg 维持量：维持量：75mg/d 30天至一年天至一年 NSTEACS： 首次负荷量首次负荷量 300mg 维持量：维持量：75mg/d 12个月个月 UN：

10、治疗：治疗/维持量维持量75mg/d 30天天36 西洛他唑西洛他唑 抑制血小板聚集抑制血小板聚集 扩张动脉、抑制血管平滑肌细胞增殖扩张动脉、抑制血管平滑肌细胞增殖 预防预防PCI术后再狭窄术后再狭窄 降低降低TG ACS围围PCI期：抗血小板新三联：西期：抗血小板新三联：西+氯氯+阿阿 维持量：维持量：100mg/d37 替罗非斑（欣维宁）替罗非斑（欣维宁） GPb/a受体拮抗剂受体拮抗剂 STEAMI：直接：直接PCI 溶栓不联合溶栓不联合替罗非斑替罗非斑 PCI围术期：冠脉内多量新鲜血栓围术期：冠脉内多量新鲜血栓 替罗非斑：应在肝素抗凝下应用替罗非斑：应在肝素抗凝下应用38 八、八、 冠

11、心病的调脂治疗冠心病的调脂治疗 降低胆固醇降低胆固醇强化降脂强化降脂全面适度调脂全面适度调脂分层调脂分层调脂 冠心病全面适度调脂冠心病全面适度调脂 降低降低LDL-C:首要目标首要目标 干预高干预高TG血症血症 干预低干预低HDL-C血症血症 冠心病危险分层调脂治疗冠心病危险分层调脂治疗 ACS强化他汀类降脂治疗强化他汀类降脂治疗 CAD血脂达标和稳定斑块血脂达标和稳定斑块 冠心病二级和一级预防的调脂达标冠心病二级和一级预防的调脂达标 亚健康人群高脂血症：调脂正常水平亚健康人群高脂血症：调脂正常水平39冠心病全面适度调脂治疗冠心病全面适度调脂治疗 降低降低LDL-C是首要降脂目标是首要降脂目标

12、 冠心病目标值：（正常值：冠心病目标值：（正常值：2.0-3.6mmol/L） 2006年年LDL-C2.6mmol/L 2007年国内年国内ACS：LDL-C2.07mmol/L 国外国外ACS：LDL-C5.65mmol/L）首选）首选 贝特贝特+他汀他汀 药物：贝特类：非诺贝特、本扎贝特药物：贝特类：非诺贝特、本扎贝特 烟酸衍行物：阿昔莫司烟酸衍行物：阿昔莫司41 低低HDL-C血症的干预血症的干预 HDL-C是动脉粥样硬是动脉粥样硬 化保护因素化保护因素 HDL-C降低是冠心病独立危险因素降低是冠心病独立危险因素 HDL-C目标目标1.04mmol/L（正常值：（正常值：0.8-1.5

13、mmol/L） 低低HDL-C+高高LDL-C：先：先LDL-C达标达标(他汀他汀) 若若HDL-C仍低仍低+贝特类贝特类 低低HDL-C+LDL-C达标：烟酸达标：烟酸/贝特贝特 药物：烟酸及衍生物：阿昔莫司药物：烟酸及衍生物：阿昔莫司 贝特类：非洛贝特、苯扎贝特贝特类：非洛贝特、苯扎贝特 他汀类：他汀类：42 ACS强化他汀降脂方法强化他汀降脂方法 入院立即：阿托伐他汀入院立即：阿托伐他汀80mg 直接直接PCI/择期择期PCI术前：阿托伐他汀术前：阿托伐他汀40mg 住院和出院住院和出院30天：阿托伐他汀天：阿托伐他汀40mg/日日 二级预防：阿托伐他汀二级预防：阿托伐他汀20mg/日日

14、43 慢性稳定型冠心病治疗（二级预防慢性稳定型冠心病治疗（二级预防） 血脂：全面达标血脂：全面达标 LDL-C1.04mmol/L TG1.7mmol/L 长期稳他汀类定冠脉内斑块（非单纯血脂观念）长期稳他汀类定冠脉内斑块（非单纯血脂观念） 稳定斑块体积不进展稳定斑块体积不进展/缩小缩小 减少易损减少易损/不稳定性斑块发生不稳定性斑块发生 降低急性冠脉事件发生降低急性冠脉事件发生 长期他汀治疗显著改善预后长期他汀治疗显著改善预后 剂量：阿伐他汀剂量：阿伐他汀/辛伐他汀辛伐他汀20mg/d44 冠心病一级预防的调脂达标冠心病一级预防的调脂达标 控制危险因素：控制危险因素： 吸烟、肥胖、高血压、高

15、血糖、高尿酸吸烟、肥胖、高血压、高血糖、高尿酸 血脂达标：全面调脂血脂达标：全面调脂 LDL-C：3.12mmol/L TG：1.04mmol/L(40mg/dl) 逆转动脉粥样硬化：瑞舒伐他汀逆转动脉粥样硬化：瑞舒伐他汀10mg/d 降低冠心病发生率降低冠心病发生率45 阿昔莫司（烟酸衍生物）阿昔莫司（烟酸衍生物） 抑制脂肪组织分解，减少游离脂肪酸；抑制脂肪组织分解，减少游离脂肪酸； 降低降低TG在肝中合成；在肝中合成； 抑制抑制LDL-C和和VLDL-C的合成；的合成； 减少减少HDL-C的分解。的分解。 适应症：高适应症：高TG血症（血症（IV型）型） 高高TG+高高TC血症（血症（II

16、型）型）高高TC血症（血症（IIa型）型） 用量：用量：0.25 2-3次次/日日46 依折麦布依折麦布 胆固醇吸收抑制剂；胆固醇吸收抑制剂； 阻止胆固醇进入肝脏阻止胆固醇进入肝脏; 增加胆固醇从血液中清除；增加胆固醇从血液中清除； 依折麦布依折麦布10mg减少减少54%胆固醇吸收，胆固醇吸收， 降低血胆固醇降低血胆固醇20.4%； 依折麦布依折麦布+他汀类进一步降低他汀类进一步降低LDL-C。47 九、九、-受体阻滞剂应用受体阻滞剂应用 三负作用：降低心肌三负作用：降低心肌 耗氧量耗氧量 负性变时：减慢心率负性变时：减慢心率 负性变力：降低心肌收缩力、降低血压负性变力：降低心肌收缩力、降低血

17、压 负性变传导：延迟传导负性变传导：延迟传导 拮抗神经体液因子过度激活拮抗神经体液因子过度激活 拮抗交感神经（拮抗交感神经（SNS）过度激活）过度激活 抗肾素抗肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统（醛固酮系统（RAS） 抑制儿茶酚胺：（核心机制）抑制儿茶酚胺：（核心机制） 保护心脏保护心脏 抗心绞痛抗心绞痛 治疗急性心肌梗死、缩小梗死面积治疗急性心肌梗死、缩小梗死面积 降低恶性心律失常降低恶性心律失常48 美拉洛尔治疗急性心梗（美拉洛尔治疗急性心梗（CCSII） 初始量初始量: 静注：静注：5mg-5mg-5mg（隔（隔2-5分）分） （心率（心率60次次/分，收缩压分，收缩压100min停

18、）停） 持续给药：完成静注持续给药：完成静注15mg，血流动力学稳定，血流动力学稳定 口服：口服：50mg,最大（最大（200mg/日）日） 维持量：维持量： 100mg 2次次/日日 200mg 缓释片缓释片 1次次/日日49 美拉洛尔抗心绞痛美拉洛尔抗心绞痛 适应症：适应症： 慢性劳力型心绞痛慢性劳力型心绞痛 恶化劳力型心绞痛恶化劳力型心绞痛 混合型心绞痛（基础劳力型）混合型心绞痛（基础劳力型） 剂量：剂量： 初始量：初始量：100mg/日日 维持量：维持量：200-300mg/日日50 十、硝酸脂类药物十、硝酸脂类药物 作用：作用： 舒张冠脉、解除痉挛、促进侧支循环舒张冠脉、解除痉挛、促

19、进侧支循环 舒张静脉，减少回心血量，降低前负荷舒张静脉，减少回心血量，降低前负荷 舒张小动脉、降低血压、降低室壁张力、减少舒张小动脉、降低血压、降低室壁张力、减少O2 剂型：速效类剂型：速效类 中效类中效类 长效类长效类 防止耐药物防止耐药物 小剂量开始，最小有效量维持，间隙给药小剂量开始，最小有效量维持，间隙给药 联合用药：卡托普利、联合用药：卡托普利、-受体阻滞剂，受体阻滞剂，ARB51 尼可地尔（钾通道激活剂）尼可地尔（钾通道激活剂） 促促KATP通道开放；通道开放； 扩张大冠脉，增加冠脉血流量；扩张大冠脉，增加冠脉血流量； 降低后负荷及前负荷；降低后负荷及前负荷； 硝酸脂硝酸脂+尼可地

20、尔：进一步减少缺血发作；尼可地尔：进一步减少缺血发作； 治疗各种心绞痛，改善预后。治疗各种心绞痛，改善预后。52 十一、中药对冠心病治疗作用十一、中药对冠心病治疗作用 改善症状：快速缓解心绞痛、减少发作改善症状：快速缓解心绞痛、减少发作 多效作用：多效作用： 稳定斑块、抑制斑块内炎症稳定斑块、抑制斑块内炎症 改善血管内皮功能，对易损血管强化保护改善血管内皮功能，对易损血管强化保护 促进心肌微血管新生和侧支循环建立促进心肌微血管新生和侧支循环建立 协同抗血小板聚集、调脂、降血压作用协同抗血小板聚集、调脂、降血压作用 循环医学研究循环医学研究 活血化淤类（理血）活血化淤类（理血） 芳香温通类（护脉）芳香