无创呼吸机（77页）

1、无创正压通气无创正压通气 （NIPPV)Non-Invasive Positive Pressure Ventilation 概念n无创正压通气（无创正压通气（NIPPVNIPPV）：）：是指无需建立人工气道，通过面罩、鼻面罩或接口器等非侵袭性连接装置进行的正压通气。 无创呼吸机内部结构图空气过滤大气涡轮机(流量传感器)病人管道压力控制阀气体释放阀高流低压供气系统无创呼吸机与患者的连接方式无创与有创通气的比较52021/4/26NIPPV:NIPPV:漏气通气n 故意漏气与非意漏气n 漏气监测与漏气补偿n 漏气对通气的影响n降低通气效果n人-机同步性下降n恶性循环故意漏气(intentiona

2、l air leak)非故意漏气(unintentional air leak)总漏气 (total air leak)呼气孔无创呼吸机的漏气补偿(1)(1)n 流速补偿00初始基线调整后基线漏气量增加无创呼吸机的漏气补偿(2)基线下移根据潮气量差值调整基线吸气相呼气相基线上升吸气相呼气相=基线不变模式及几个概念nCPAPnBiPAPnBIPAPPage 11n9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2022-3-162022-3-16Wednesday, March 16, 2022n10、低头要有勇气，抬头要有低气。2022-3-162022-3-162022-3-163/16/2022

3、 10:01:40 PMn11、人总是珍惜为得到。2022-3-162022-3-162022-3-16Mar-2216-Mar-22n12、人乱于心，不宽余请。2022-3-162022-3-162022-3-16Wednesday, March 16, 2022n13、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2022-3-162022-3-162022-3-162022-3-163/16/2022n14、抱最大的希望，作最大的努力。2022年3月16日星期三2022-3-162022-3-162022-3-16n15、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。2022年3月2022-3-162022-3

4、-162022-3-163/16/2022n16、业余生活要有意义，不要越轨。2022-3-162022-3-16March 16, 2022n17、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2022-3-162022-3-162022-3-162022-3-16CPAPn是在自主呼吸条件下，整个呼吸过程中气道内均保持正压的通气模式。n功能： 1.吸气期由于恒定正压气流吸气气流，使潮气量增加，吸气省力，患者感觉舒服。 2.呼气末气道内正压，起到PEEP的作用，防止和逆转小气道闭合和肺萎陷，改善氧和。n伟康公司的注册商标，特指伟康研发的无创呼吸机上的通气模式。n双水平气道正压 （Bi-level P

5、ostive Airway Pressure）通气模式n定义：在病人吸气相机器给予一个较高的压力IPAP，在呼气相给予一个相对较低的压力EPAP，所谓双水平气道正压。nIPAP（Inspiratory Positive Airway Pressure 吸气相气道正压） 帮助病人克服阻力，增加通气量，减少病人呼吸做功。nEPAP（Expiratory Positive Airway Pressure 呼气相气道正压） 抵消病人的内源性PEEP，防止过度充气；增加功能残气量，改善氧合；减少肺水肿；减少CO2重复呼吸。nPS（Pressure Support 支持压力） PS = IPAP EPEP

6、，即吸气压与呼气压的差值，PS越大，病人获得的潮气量就越大n是指在自主呼吸时给予两种不同水平的气道压力,相当于两种不同压力的持续气道正压(CPAP) 交替进行;n在高水平压力(Phigh) 和低水平压力(Plow) 相切换时提供潮气量进行通气辅助。n此呼吸模式不限制病人自主呼吸,与压力支持通气( PSV) 合用能在自主呼吸期间维持肺泡通气,减少分流,改善缺氧,减少镇静剂的应用。n在BIPAP模式下，患者既可以在高压相吸和呼，也可以在低压相吸和呼；n在BiPAP模式下，患者只能在高压相吸，在低压相呼，两个压力会跟着患者的一呼一吸来回切换。n我认为这是两者内在的最大差别 S模式：同步模式。在该模式

7、下，病人自主呼吸良好，呼吸机与病人的呼吸频率保持完全同步，但若病人自主呼吸停止，则呼吸机也停止工作。 S/T模式：同步/时间模式。在该模式下，若病人自主呼吸良好，呼吸机与病人呼吸频率保持完全同步；若病人呼吸不平稳或停止，呼吸机则按照提前预设的压力、呼吸频率和吸呼比例给病人进行控制通气。n T模式：时间控制模式。在该模式下，呼吸机按照预设的压力、呼吸频率和吸呼比例工作。该模式用于完全没有自主呼吸的病人。PAV模式 PAV模式（Proportional Assistant Ventilation 成比例辅助通气） 一种全新的工作模式，它通过容量辅助和流速辅助两方面成比例地辅助病人的自主呼吸，使病人

8、的通气量扩大、呼吸功耗减少、气道峰压降低。其同步性能更好。n 最先在BiPAPvision上获得成功使用，在不改变病人原有呼吸形式的基础上成比例放大病人的呼吸努力，最大限度减少病人的呼吸做功。IPAP：Inspiratory Positive Airway PressureEPAP：Expiratory Positive Airway PressureBPM(Rate)：Breaths Per Minute呼吸频率IPAP%(I-time)：I:E Ratio吸呼比Rise Time：压力上升时间O2%：氧浓度%NIPPV应用指征n适应症，病种选择n禁忌证n应用时机n COPD慢性阻塞性肺疾患

9、n ARDS成人急性呼吸窘迫综合征n 哮喘n 心源性肺水肿（左心衰），脑水肿n 肺纤维化n 重症肌无力、神经肌肉病导致的呼衰n 围手术期（低氧）NIPPVNIPPV在不同疾病中的推荐级别252021/4/26AECOPDAECOPD的病理生理改变n 呼吸负荷增加及呼吸动力降低n 气道阻力增加, ,呼气气流受限n 肺弹性回缩力降低n 动态肺过度充气（DPHDPH）& & 内源性呼气末正压（PEEPiPEEPi）n 呼吸肌疲劳n 支气管-肺部感染加重病情262021/4/26NIPPVNIPPV在AECOPDAECOPD患者中的作用n 改善通气和氧合n 减少呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳

10、n 对抗内源性PEEPPEEP，改善吸气触发n 吸气时正压辅助PEEPi 10 cmH2OPEEPe 8 cmH2ONIPPVNIPPV治疗AECOPDAECOPD的适应证( (一) )n轻中度呼吸性酸中毒(7.25pH7.35)n 降低气管插管率、住院时间、院内病死率 Kramer N, et al. Am J Respir Crit Care Med,1995, 151:1799-1806.Brochard L, et al. N Engl J Med, 1995, 333:817-822.Celikel T, et al. Chest, 1998, 14(6):16361642.Avde

11、ev SN, et al. Anesteziol Reanimatol,1998,3:45-51.Plant PK, et al. Lancet , 2000, 355:1931-1935.早期应用无创正压通气治疗AECOPDAECOPD的前瞻性随机对照研究中华医学会呼吸病学分会全国无创机械通气协作组对照组及NIPPVNIPPV组病人入选时情况Chin Med J，2005，118(24):2034-40. PaCO2PaCO2在两组之间的比较Chin Med J , 2005, 118(24):2034-40. 312021/4/26RR在两组之间的比较Chin Med J , 2005,

12、118(24):2034-40. 322021/4/26Chin Med J , 2005, 118(24):2034-40. NIPPVNIPPV治疗AECOPDAECOPD的适应证（二）n 病情较轻（pH7.35，PaCO245mmHg）nNPPVNPPV可缓解呼吸肌疲劳n预防呼吸功能不全进一步加重n降低气管插管率NIPPVNIPPV治疗AECOPDAECOPD的适应证( (三) )n 病情较重患者（pH7.25）n可在严密观察下短时间（1-2 h1-2 h）试用NPPVNPPVn若1-21-2小时后血气、神志无明显改善，应立即插管改用有创通气 NIPPVNIPPV及IMVIMV病人一般情

13、况对比主要结果对比（NIPPV vs IMVNIPPV vs IMV）n NIPPV失败率： 40/64（62.5%）n 机械通气时间：108 d vs 123 d p=0.39n 住ICU时间： 138 d vs 153 d p=0.43n 并发症： 26 vs 42 p=0.012n 病死率： 8% vs 17% p=0.14NIPPVNIPPV治疗AECOPDAECOPD的适应证( (四) )n 对于伴有严重意识障碍的患者：不宜行NIPPVn严重意识障碍患者（KellyKelly评分大于3 3分），应用NIPPVNIPPV的死亡率高达50%50%n 拒绝有创正压通气患者：可试用NPPVN

14、PPV治疗稳定期COPDCOPD的适应证n 晨起头痛、白天嗜睡及呼吸困难等，并达到下列指标之一nPaCO255mmHgPaCO255mmHgnPaCO2PaCO2为505054mmHg54mmHg，吸氧2L/min2L/min时，SpO288%SpO288%持续5min5min以上nPaCO2PaCO2为505054mmHg54mmHg，1 1年时间内因高碳酸血症性呼吸衰竭入院2 2次以上 心源性肺水肿呼衰发生机制n 换气功能障碍n 肺水肿，肺泡萎陷V/QV/Q失调，弥散n 氧耗增加n 通气功能障碍n 肺顺应性下降n 呼吸肌氧供下降发生呼衰的种类n 轻度心源性肺水肿nI I型呼吸衰竭n 重度心

15、源性肺水肿nIIII型呼吸衰竭NIPPV对呼吸系统的影响n 改善换气n提高FiO2FiO2nPEEPPEEP：减少肺水肿，复张萎陷肺泡nV/QV/Q改善改善, ,弥散能力弥散能力n 改善通气n肺顺应性改善n呼吸肌氧供改善n降低呼吸肌做功n减少氧耗减少氧耗NIPPV治疗急性心源性肺水肿n 首选CPAPn 不存在人机同步问题，耐受性好n 备选S/Tn CPAPCPAP治疗失败n PaCO2PaCO245mmHg45mmHg，呼吸困难不缓解NIPPV禁忌证n 心跳呼吸骤停n 缺乏气道保护能力 n 昏迷、呕吐、气道分泌物多且排出困难 n 面罩连接困难n 颌面部、颈部、口鼻咽部损伤或畸形n 上呼吸道梗阻

16、NIPPV相对禁忌证n 无法配合NPPVn 紧张、不合作或精神疾病n 严重酸中毒或低氧血症n 近期食道或上腹部手术、肠梗阻,未经治疗的气胸n 合并严重肺外脏器功能不全n 消化道大出血、血流动力学难以维持NIPPVNIPPV应用时机n无创正压通气（NPPV）n避免气管插管的一线治疗n辅助气管镜检查n辅助插管、早期拔管 n有创正压通气（IPPV）nNIPPVNIPPV失败时必不可少的补救手段n保障高危患者气管镜检查的安全NIPPVNIPPV优势n.n没有任何人工气道相关并发症n. 避免气管插管 减少VAP 降低病死率患者教育 重要n 接受无创通气的作用和必要性n 经鼻深慢呼吸n 可能会出现的各种感

17、觉，消除恐惧感n 行无创通气后可能出现的问题及相应措施n 尽可能长时间行无创通气n 教会患者和家属如何迅速摘下面罩n 教会家属如何监测通气效果适应性连接n 患者体位 半卧位，让患者胸廓舒展n 三个步骤 1、将面罩正确置于患者面部 2、连接、开动呼吸机 3、正确地用固定带固定鼻/面罩 三个步骤间紧密配合，勿使鼻/面罩漏气492021/4/26模式选择n CPAPn 自主呼吸能力较好n 型呼吸衰竭n S/Tn 自主呼吸能力相对较差n 型呼吸衰竭参数调节n EPAP:4cmH2O逐渐上调n保证患者有效触发(COPD)(COPD)n FiO2(COPD)(COPD)n IPAP:8cmH2O逐渐上调其

18、他参数n Trise:IPAP上升时间n Tinsp:控制通气时,吸气时间n F:控制通气频率床旁监测内容一般状态、神志等一般状态、神志等呼吸系统呼吸系统呼吸困难的程度、呼吸频率、胸腹活动度呼吸困难的程度、呼吸频率、胸腹活动度辅助呼吸肌活动、呼吸音、人机协调性等辅助呼吸肌活动、呼吸音、人机协调性等循环系统循环系统心率、血压等心率、血压等通气参数通气参数潮气量、压力、频率、吸气时间、漏气量等潮气量、压力、频率、吸气时间、漏气量等血气分析血气分析SpOSpO2 2、pHpH、PaCOPaCO2 2、PaOPaO2 2等等不良反应不良反应胃肠胀气、误吸、口鼻咽干燥胃肠胀气、误吸、口鼻咽干燥鼻面部皮肤

19、压伤、排痰障碍鼻面部皮肤压伤、排痰障碍耐受性、恐惧耐受性、恐惧( (幽闭症幽闭症) )、气压伤等、气压伤等542021/4/26床旁监测重点n 鼻面罩与面颊接触部位是否漏气n 人-机同步性判断n患者吸气触发时呼吸机能否立即送气n吸气过程中呼吸机送气流速能否达到患者需求n呼气时呼吸机能否及时切换 n 通气效果及时监测、交流与调整NIPPV成功的表现n 感觉面罩呼吸比较舒适n 呼吸困难症状缓解n 辅助呼吸肌动用消失/减少n 较明显的胸廓起伏n 呼吸频率及心率减慢n SpO2及血气指标改善NIPPV失败的表现n 病情明显恶化，呼吸困难和血气无明显改善n 出现新的症状或并发症n气胸、误吸、痰液粘稠且排

20、除障碍n 患者严重不耐受n 血流动力学不稳定n 意识状态恶化NIPPV撤离n 无统一标准n 撤离策略n 逐渐降低呼吸支持力度n 逐渐延长脱机时间n 撤离方法n 储氧面罩、VenturiVenturi面罩或鼻导管替代NIPPVNIPPV常见问题及处理 n人机协调性n不良反应 人机协调性的改善n 加强患者教育n 加强人机同步性n 选择合适的连接方式n 规范操作规程n 严密监测 加强患者教育n 禁止对患者不做交待就应用NIPPVn 操作者切身感受，促进患者理解人机不同步原因n 吸呼气触发不良n 模式参数设置不合理n 漏气人机不同步的处理n 吸呼气触发不良n应用同步触发性能较好的呼吸机( (如Visi

21、on)Vision)n选择同步性能较好的模式( (如PSV+PEEP)PSV+PEEP)n合理使用PEEPPEEPn 模式参数设置不合理n给予足够的压力支持水平n根据患者需求合理调节吸气压力上升时间 漏气的处理n 关于呼吸机的处理n漏气量尽量少于30L/min30L/minn有创呼吸机兼作无创时，尽量减少漏气n不同品牌呼吸机呼气装置避免混用n大量漏气难以避免时，考虑改为T T模式漏气的处理n 关于患者的处理n更换合适类型和尺寸的面罩n用鼻罩时使用下颌托协助封闭口腔n急性呼吸衰竭时应用口鼻罩而非鼻罩n重新固定面罩n维持合适的面罩张力n缺齿患者尽量佩戴假牙n在面部消瘦患者的脸颊与面罩压缘之间垫以纱

22、布不良反应n 口鼻咽干燥n 面罩压迫n 胃肠胀气n 误吸n 排痰障碍n 睡眠时低通气n 气压伤n 恐惧（幽闭症）口鼻咽干燥n 常见情况n张口呼吸n使用鼻罩又有经口漏气n患者分钟通气量较高n 防治对策n闭口经鼻吸气n间断饮水n主动加温湿化器n加热导丝的加温湿化器，可避免水滴在管道内沉积加热导丝的加温湿化器，可避免水滴在管道内沉积n间断开关湿化器面罩压迫及鼻面部皮肤损伤n 选用合适类型和大小的材质较好的面罩n 摆放好面罩位置n 调整好合适的固定张力n 间断松开面罩n 轮换使用不同类型和大小的面罩n 在鼻面部面罩压迫处贴保护膜胃肠胀气n 常见情况n患者反复吞气n张口呼吸n上气道压力超过食道贲门压力n

23、 防治对策n避免吸气压力过高( (25cmH2O)25cmH2O)n间断应用NPPVNPPVn留置胃管持续引流n避免碳酸饮料摄入n瞩患者闭口经鼻吸气n胃肠道术后患者，尽量避免使用误吸n 应保持合适的体位（要求30-45）n 避免过饱饮食和应用促进胃动力的药物；n 在发生返流或呕吐后，将患者头偏向一侧n 返流或误吸高危患者，尽量避免使用排痰障碍n 间断将面罩拆开并且鼓励患者主动咳嗽咳痰n 吸痰管经鼻或口咽通气道吸痰n 气管镜吸痰n 对其应保证足够的液体入量n 少量多次饮水n 应用功能较强的主动加温湿化器n 胸部物理治疗以辅助排痰 气压伤n 对于合并肺大疱患者应警惕n 以维持基本通气为目标n不应过

24、分追求通气状况的改善而提高气道压力恐惧( (幽闭症) )n 口鼻罩时恐惧心理n 处理措施n合适的沟通和解释通常能减轻或消除恐惧n观察其他患者成功地应用NPPVNPPV治疗其他不良反应 n 支持压力过大n 鼻窦、耳部的疼痛n 面罩漏气过大n 眼部刺激总结：NIPPV成功的关键n 应用指征的把握n对禁忌证的认识n宜早不宜晚n试用性原则n 操作技术规范NPPV在呼吸支持中的地位9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。22.3.1622.3.16Wednesday, March 16, 202210、低头要有勇气，抬头要有低气。*3/16/2022 10:01:43 PM11、人总是珍惜为得到。22.3.16*Mar-2216-Mar