诊断学-体格检查概述

1、概概 述述l是医生运用自己的感官或借助于传统或是医生运用自己的感官或借助于传统或简便的检查工具，来客观了解和评估病简便的检查工具，来客观了解和评估病人身体状况的一系列最基本检查方法。人身体状况的一系列最基本检查方法。l体检后提出的临床判断为检体诊断。体检后提出的临床判断为检体诊断。l分为分为：视诊、：视诊、 触诊、叩诊、听诊、嗅诊触诊、叩诊、听诊、嗅诊l体格检查于采集病史完毕后进行。体格检查于采集病史完毕后进行。l体格检查最好以自然光线为照明。体格检查最好以自然光线为照明。l应在适宜的室温和肃静的环境中进行。应在适宜的室温和肃静的环境中进行。l患者应穿一件长外衣或睡衣裤，舒适地患者应穿一件长外

2、衣或睡衣裤，舒适地卧于检查床上。卧于检查床上。l检查开始前，检查者应剪短指甲并洗手检查开始前，检查者应剪短指甲并洗手以减少疾病的传播以减少疾病的传播l医生应仪表端庄，举止大方，态度和蔼，医生应仪表端庄，举止大方，态度和蔼，语言亲切，具有高度的责任感和良好的语言亲切，具有高度的责任感和良好的医德修养。医德修养。l如患者为卧位，检查者应站于患者如患者为卧位，检查者应站于患者右侧右侧，以以右手右手进行检查。进行检查。l操作应轻柔细致，精确规范，系统全面，操作应轻柔细致，精确规范，系统全面，突出重点。在一个体位做更多的检查。突出重点。在一个体位做更多的检查。l检查应按一定的顺序进行，检查应按一定的顺序

3、进行，先观察一般先观察一般情况，然后检查头、颈、胸、腹、脊柱、情况，然后检查头、颈、胸、腹、脊柱、四肢、肛门、生殖器、神经系统。四肢、肛门、生殖器、神经系统。l检查过程中应关心、体贴病人。检查过程中应关心、体贴病人。l对某些急、慢性传染病患者进行体格检对某些急、慢性传染病患者进行体格检查时（肝炎、肺结核、查时（肝炎、肺结核、AIDS),可穿隔离可穿隔离衣，戴口罩和手套，并作好消毒隔离工衣，戴口罩和手套，并作好消毒隔离工作。作。医师用眼睛观察病人全身医师用眼睛观察病人全身或局部表现的诊断方法或局部表现的诊断方法 。包括包括 全身视诊全身视诊 局部视诊局部视诊 特殊视诊特殊视诊l一般外观包括意识状

4、态和个人整洁状况。一般外观包括意识状态和个人整洁状况。l一般情况良好或呈病态状；一般情况良好或呈病态状；l表情安详或呈痛苦状，机警、迟钝、神志表情安详或呈痛苦状，机警、迟钝、神志模糊；模糊；l急性或慢性病容；急性或慢性病容；l外表是否清洁干净，头发是否梳理，指甲外表是否清洁干净，头发是否梳理，指甲是否修剪等判断患者自尊和精神状态。是否修剪等判断患者自尊和精神状态。l评价患者营养状态：评价患者营养状态：l营养不良的患者表现为眼窝下陷，颊部营养不良的患者表现为眼窝下陷，颊部消瘦，皮肤松弛。消瘦，皮肤松弛。l长期罹患慢性消耗性疾病的患者（肿瘤、长期罹患慢性消耗性疾病的患者（肿瘤、结核病、甲亢）可表现

5、明显消瘦的外观，结核病、甲亢）可表现明显消瘦的外观，严重者称为恶病质。严重者称为恶病质。l体型对诊断某些疾病亦具有参考价值：体型对诊断某些疾病亦具有参考价值：l无力型者常见于结核病，胃或十二指肠无力型者常见于结核病，胃或十二指肠溃疡的患者；溃疡的患者；l超力型患者有罹患高血压、冠心病的趋超力型患者有罹患高血压、冠心病的趋向。向。l某些疾病患者常表现一种特殊体位：某些疾病患者常表现一种特殊体位：l 大量心包积液患者常端坐呼吸并躯大量心包积液患者常端坐呼吸并躯干向前倾斜以图缓解心脏受压的症状；干向前倾斜以图缓解心脏受压的症状；l 肾或胆绞痛的患者常辗转不安或翻肾或胆绞痛的患者常辗转不安或翻滚于床上

6、，未能找到舒适的体位；滚于床上，未能找到舒适的体位；l 全腹膜炎的患者屈膝卧位，尽量使全腹膜炎的患者屈膝卧位，尽量使腹肌松弛以达到降低腹内压减轻腹痛的腹肌松弛以达到降低腹内压减轻腹痛的目的。目的。l能行走的患者，应观察其步态和姿势：能行走的患者，应观察其步态和姿势：l包括神经和骨骼系统是否协调，有无跛包括神经和骨骼系统是否协调，有无跛行，步伐是否正常。行，步伐是否正常。l了解患者的语言形式：了解患者的语言形式：l发音是否含糊不清，用词是否恰当，有发音是否含糊不清，用词是否恰当，有无声嘶，有无异常高调或低调的语音。无声嘶，有无异常高调或低调的语音。l发现某些疾病的重要征象：发现某些疾病的重要征象

7、：l重症哮喘的喘息状态；重症哮喘的喘息状态；l充血性心力衰竭的劳力性呼吸困难；充血性心力衰竭的劳力性呼吸困难；l严重感染的急性热病容；严重感染的急性热病容；l严重循环衰竭的肢端发绀、发凉、出汗；严重循环衰竭的肢端发绀、发凉、出汗；l甲亢的特征性面容；甲亢的特征性面容；l恶性贫血等。恶性贫血等。l适用范围广泛，可提供重要诊断资料。适用范围广泛，可提供重要诊断资料。l以丰富的医学知识和临床经验作为基础以丰富的医学知识和临床经验作为基础l疾病临床征象繁多，应深入细致，敏锐疾病临床征象繁多，应深入细致，敏锐观察，发现对确定诊断具有重要意义的观察，发现对确定诊断具有重要意义的临床征象。临床征象。l医师通

8、过手接触被检查部位时的感觉来医师通过手接触被检查部位时的感觉来进行判断的方法。进行判断的方法。l目的目的 l 了解体温、湿度、震颤、波动、压了解体温、湿度、震颤、波动、压痛、摩擦感。痛、摩擦感。 l 了解包块的位置、大小、轮廓、表了解包块的位置、大小、轮廓、表面性质、硬度、压痛及移动度。面性质、硬度、压痛及移动度。l手法手法 l 手指指腹对触觉敏感手指指腹对触觉敏感l 掌指关节部掌面对皮肤震动敏感掌指关节部掌面对皮肤震动敏感l 手背皮肤对温度敏感手背皮肤对温度敏感将一手轻放在被检查的部位，用掌指将一手轻放在被检查的部位，用掌指关节和腕关节的协同动作以旋转或滑关节和腕关节的协同动作以旋转或滑动方

9、式轻压触摸。动方式轻压触摸。目的目的 l 了解腹部压痛、抵抗感、搏动、了解腹部压痛、抵抗感、搏动、l 包块、包块、 肿大脏器肿大脏器 。l 为深部触诊做准备。为深部触诊做准备。 l手法手法：以右手平展部分或指腹，而不用：以右手平展部分或指腹，而不用指尖施行，手指必须并拢，避免用指尖指尖施行，手指必须并拢，避免用指尖猛戳腹壁，检查每个区域后，检查者的猛戳腹壁，检查每个区域后，检查者的手应提起并离开腹壁，不能停留于整个手应提起并离开腹壁，不能停留于整个腹壁上移动。腹壁上移动。l呼气时腹肌松弛变软，否则提示腹肌强呼气时腹肌松弛变软，否则提示腹肌强直。分为全腹膜炎（腹肌强直为弥漫性）直。分为全腹膜炎（

10、腹肌强直为弥漫性）和局限性腹膜炎（胆囊炎或阑尾炎）和局限性腹膜炎（胆囊炎或阑尾炎）。l目的目的： 了解腹内脏器大小和腹部异常了解腹内脏器大小和腹部异常l 包块。包块。l体位体位 ： 患者平卧，屈膝，张口平静呼患者平卧，屈膝，张口平静呼l 吸吸。 l手法手法 ： 以一手或两手重叠，由浅入深以一手或两手重叠，由浅入深l 逐渐加压达深部。逐渐加压达深部。l注意注意： 检查脾脏时嘱患者右侧卧位；检查脾脏时嘱患者右侧卧位；l 检查下腹部时嘱患者排尿检查下腹部时嘱患者排尿。l目的目的：腹部深包块和胃肠病变的检查。腹部深包块和胃肠病变的检查。l手法手法：右手二、三、四指平放腹壁上，右手二、三、四指平放腹壁上

11、， 以手指末端逐渐触向腹腔的脏器或包块，以手指末端逐渐触向腹腔的脏器或包块，在被触及的包块上做上下左右滑动触摸。在被触及的包块上做上下左右滑动触摸。 如为肠管或条索状包块，应与包块长轴如为肠管或条索状包块，应与包块长轴 相垂直方向进行滑动触诊。相垂直方向进行滑动触诊。l目的目的：肝、脾、肾和腹腔肿物。肝、脾、肾和腹腔肿物。l手法手法：左手掌置于被检查脏器或包块的左手掌置于被检查脏器或包块的背后部，向右手方向托起，使被检查的背后部，向右手方向托起，使被检查的脏器或包块位于双手之间，更接近体表，脏器或包块位于双手之间，更接近体表，有利于右手的触诊。有利于右手的触诊。l目的目的：了解阑尾点、胆囊点及

12、输尿管压了解阑尾点、胆囊点及输尿管压 痛点有无压痛及有无反跳痛。痛点有无压痛及有无反跳痛。 手法手法：压痛：压痛-用一个或两个并拢的手指逐用一个或两个并拢的手指逐 渐深压腹壁被检查部位。渐深压腹壁被检查部位。 反跳痛反跳痛-在深压的基础上迅速将手在深压的基础上迅速将手 抬起，并询问患者是否瞬时感觉抬起，并询问患者是否瞬时感觉 疼痛加重或疼痛加重或查看是否有痛苦表情查看是否有痛苦表情l手法：手法：以示、中、环三个手指取以示、中、环三个手指取70。-90。 角，置于腹壁拟检查的相应部位角，置于腹壁拟检查的相应部位 作数次急速而有力的冲击动作，作数次急速而有力的冲击动作， 指端会有腹腔脏器或包块浮沉

13、的指端会有腹腔脏器或包块浮沉的 感觉。感觉。l用途：用途：大量腹水患者肝脾的触诊和腹腔大量腹水患者肝脾的触诊和腹腔 包块。包块。l解释检查目的，取得病人配合解释检查目的，取得病人配合l医师手应温暖，手法轻柔医师手应温暖，手法轻柔l病人采取适当体位病人采取适当体位l触诊下腹部时，应嘱病人排尿触诊下腹部时，应嘱病人排尿l医师检查中应不断思考，注意病变的部医师检查中应不断思考，注意病变的部位、特点、比邻关系，以明确病变的性位、特点、比邻关系，以明确病变的性质和来源。质和来源。 用手指叩击或手掌拍击身体表面某一部用手指叩击或手掌拍击身体表面某一部位，使之震动而产生音响，根据震动和位，使之震动而产生音响

14、，根据震动和声响的特点声响的特点 可判断被检查部位的脏器状态有无异常可判断被检查部位的脏器状态有无异常 的一种方法。的一种方法。 要求要求：充分暴露被检查的部位；：充分暴露被检查的部位； 肌肉尽量放松；肌肉尽量放松； 比较两侧对称部位。比较两侧对称部位。l用途用途：胸腹部检查；：胸腹部检查；l 肺尖宽度和肺下缘定位；肺尖宽度和肺下缘定位；l 胸腔积液或积气含量；胸腔积液或积气含量；l 肺部病变大小与性质；肺部病变大小与性质；l 纵隔宽度；纵隔宽度；l 心界大小与形状；心界大小与形状；l 肝脾边界；肝脾边界；l 腹水有无与多少；腹水有无与多少；l 子宫、卵巢、膀胱有无胀大；子宫、卵巢、膀胱有无胀

15、大；l 肝区、脾区、肾区有无叩击痛。肝区、脾区、肾区有无叩击痛。l体位体位：胸部：胸部-坐位或卧位；坐位或卧位；l 腹部腹部-卧位。卧位。l分为分为：直接叩诊法：直接叩诊法l 间接叩诊法间接叩诊法l1、直接叩诊法、直接叩诊法l右手中间三手指并拢，用掌面直接拍击右手中间三手指并拢，用掌面直接拍击被检查的部位，借助于拍击的反响和指被检查的部位，借助于拍击的反响和指下的震动感来判断病变情况的方法。下的震动感来判断病变情况的方法。l用途：用途：胸、腹部病变面积广泛或胸壁较胸、腹部病变面积广泛或胸壁较 厚的患者。胸膜增厚、粘连、大量胸水、厚的患者。胸膜增厚、粘连、大量胸水、腹水及气胸。腹水及气胸。l2、

16、间接叩诊法、间接叩诊法l方法方法l检查者以左手中指第二指节紧贴于叩诊检查者以左手中指第二指节紧贴于叩诊部位，其他手指稍微抬起，勿与体表接部位，其他手指稍微抬起，勿与体表接触，右手自然弯曲，以中指指端叩击左触，右手自然弯曲，以中指指端叩击左手中指末端指关节处或第二指骨的远端，手中指末端指关节处或第二指骨的远端，叩击方向应与叩诊部位的体表垂直。叩击方向应与叩诊部位的体表垂直。l2、间接叩诊法、间接叩诊法l叩诊时以腕关节与掌指关节的活动为主，叩诊时以腕关节与掌指关节的活动为主，避免肘关节和肩关节参与运动。避免肘关节和肩关节参与运动。l叩击动作要灵活、短促、富有弹性。叩击动作要灵活、短促、富有弹性。l

17、叩击后右手中指应立即抬起。叩击后右手中指应立即抬起。l一个叩诊部位，每次只连续叩击一个叩诊部位，每次只连续叩击2-3下。下。l叩击痛：叩击痛：l 医师将左手手掌平置于被检查部位医师将左手手掌平置于被检查部位（肝区（肝区/肾区），右手握成拳状，并用尺肾区），右手握成拳状，并用尺侧叩击左手手背，询问或观察病人有无侧叩击左手手背，询问或观察病人有无疼痛感。疼痛感。l环境安静、病人采取适当体位环境安静、病人采取适当体位l对称部位比较鉴别、注意叩诊音变化及对称部位比较鉴别、注意叩诊音变化及不同病灶的震动感差异。不同病灶的震动感差异。l操作规范、用力均匀适当。操作规范、用力均匀适当。l叩诊时被叩击的部位产

18、生的反响为叩诊叩诊时被叩击的部位产生的反响为叩诊音。取决于被叩击部位组织或器官的致音。取决于被叩击部位组织或器官的致密度、弹性、含气量以及与体表距离。密度、弹性、含气量以及与体表距离。l叩诊音根据音响的频率、振幅及是否乐叩诊音根据音响的频率、振幅及是否乐音，在临床上分为清音、浊音、实音、音，在临床上分为清音、浊音、实音、过清音过清音 、鼓音。、鼓音。l1、清音、清音(resonance)l 为频率约为频率约100-128次次/秒，振幅持续时秒，振幅持续时l 间较长，音响不甚一致的非乐性音。间较长，音响不甚一致的非乐性音。l 音调低音调低,音响强音响强,振动时间较长振动时间较长.l 是正常肺部的

19、叩诊音。是正常肺部的叩诊音。l 肺组织的弹性、含气量、致密度正常。肺组织的弹性、含气量、致密度正常。l2、浊音、浊音 l 音调较高、音响较弱、振动持续时间音调较高、音响较弱、振动持续时间l 较短的非乐性叩诊音。除音响外，扳较短的非乐性叩诊音。除音响外，扳l 指所感觉到的震动亦弱。指所感觉到的震动亦弱。l 心脏或肝脏的相对浊音区心脏或肝脏的相对浊音区l 肺炎时病变处肺炎时病变处l3、实音（、实音（flatness) l 音调较浊音更高，音响更弱，振动持音调较浊音更高，音响更弱，振动持续时间更短的一种非乐性音。如叩击心续时间更短的一种非乐性音。如叩击心和肝等实质脏器所产生的音响。和肝等实质脏器所产

20、生的音响。l 在病理状态下可见于大量胸腔积液和在病理状态下可见于大量胸腔积液和肺实变等。肺实变等。l l4、鼓音（、鼓音（tympany)l 如同击鼓声，是一种和谐的乐音，如同击鼓声，是一种和谐的乐音，音响比清音更强，震动持续时间也较长，音响比清音更强，震动持续时间也较长，在叩击含有大量气体的空腔脏器在叩击含有大量气体的空腔脏器 时出现。时出现。l 正常情况下可见于胃泡区和腹部，正常情况下可见于胃泡区和腹部，病理情况下可见于肺内空洞、气胸、气病理情况下可见于肺内空洞、气胸、气腹等。腹等。l5、过清音（、过清音（hyperresonance)l 介于鼓音与清音之间，是属于鼓介于鼓音与清音之间，是

21、属于鼓l 音范畴的一种变音。正常成人是不会音范畴的一种变音。正常成人是不会l 出现的一种病态叩击音。出现的一种病态叩击音。 临床上常见于肺组织含气量增临床上常见于肺组织含气量增 多、弹性减弱时，如肺气肿。多、弹性减弱时，如肺气肿。 正常儿童可叩出相对过清音。正常儿童可叩出相对过清音。过清音过清音清音清音鼓音鼓音浊音浊音实音实音l是医师根据病人身体各部分发出的声音是医师根据病人身体各部分发出的声音判断正常与否的一种诊断方法。判断正常与否的一种诊断方法。l是诊断疾病的一项基本技能和重要手段。是诊断疾病的一项基本技能和重要手段。 广义包括听身体各部分发出的任何声音。广义包括听身体各部分发出的任何声音

22、。l可听取正常与病理呼吸音、各种心音、可听取正常与病理呼吸音、各种心音、杂音、及心律。杂音、及心律。l要求：安静的环境；要求：安静的环境；l 室内温暖；室内温暖；l 患者和检查者均处于舒适体位。患者和检查者均处于舒适体位。l听诊器：由耳件、软管、体件组成。听诊器：由耳件、软管、体件组成。l 体件分钟型和鼓型。体件分钟型和鼓型。l使用时检查耳件弯曲方向，管道是否通使用时检查耳件弯曲方向，管道是否通畅或漏气；体件置于皮肤松紧适宜；不畅或漏气；体件置于皮肤松紧适宜；不要隔衣听诊。要隔衣听诊。l一、直接听诊法一、直接听诊法l 医生将耳直接贴附于被检查者体壁医生将耳直接贴附于被检查者体壁 上进行听诊。上进行听诊。l二、间接听诊法二、间接听诊法l 应用听诊器进行听诊的检查方法。应用听诊器进行听诊的检查方法。l 听取心、肺、腹、血管音、皮下气听取心、肺、腹、血管音、皮下气肿、肌束颤动音、关节活动音、骨折断肿、肌束颤动音、关节活动音、骨折断 面摩擦音。面摩擦音。l环境安静、温暖；环境安静、温暖；l听诊器体件直接接触皮肤；听诊器体件直接接触皮肤；l瞩病人采取适当体位；瞩病人采取适当体位；l正确使用听诊器正确使用听诊器钟型体件听取低调声钟型体件听取