胸腰椎爆裂性骨折的治疗

1、1胸腰椎爆裂性骨折的治疗胸腰椎爆裂性骨折的治疗 Treatment of Thoracolumbar FracturesTreatment of Thoracolumbar Fractures戴力扬上海交通大学医学院附属新华医院2胸腰椎爆裂性骨折n爆裂性骨折: 占胸腰椎骨折58%81%n高能量损伤n神经功能损害: 30% 90%n后凸畸形 3后凸畸形n临床表现n疼痛n神经损害n发生率n国外:7.610.4n国内: ?4国内报道n王清, 等. 胸腰椎骨折伴截瘫后路椎弓根内固定术后的前路翻修术. 中华创伤杂志2006;22:353-356 n21例中16例神经功能改善n钱邦平, 等. 后外侧融合对

2、胸腰椎爆裂型骨折疗效的影响. 中华创伤杂志 2006;22:121-125n30例翻修手术n徐宝山, 等. 经后路短节段内固定治疗胸腰椎爆裂型骨折的远期疗效. 中华骨科杂志 2002;641-647n68例平均随访8年, 矫正丢失12.0 , 内固定失败8例5后凸畸形的原因: 椎间盘塌陷6自然史n127例随访312年n后凸矫正丢失度与椎体粉碎程度有显著相关性n椎体粉碎程度严重者不能有效防止椎间盘塌陷及矫正角度丢失n椎体粉碎n椎管狭窄?n后凸畸形?非手术治疗7骨折原因骨折原因8骨折原因9骨折原因100 050501001001501502002002502503003003503501 12 2

3、3 34 45 56 67 78 89 910101111121213131414151516161717181819192020Measured SiteQCT BMD (g/cm3)1112脊柱外科最具争议领域之一n争议n机制n诊断n治疗n存在问题n缺乏系统研究缺乏系统研究n缺乏高质量研究缺乏高质量研究13Denis F. The three column spine and its significance in the classi-fication of acute thoracolumbar spinal injuries. Spine 1983; 8: 817-831三柱理论14

4、Denis分类15骨折与三柱损伤的关系 骨折类型骨折类型 前柱损伤前柱损伤 中柱损伤中柱损伤 后柱损伤后柱损伤压缩骨折压缩骨折 压缩压缩 无无 无或牵张无或牵张爆裂骨折爆裂骨折 压缩压缩 压缩压缩 无无安全带损伤安全带损伤 无或压缩无或压缩 牵张牵张 牵张牵张骨折脱位骨折脱位 压缩、旋转压缩、旋转 牵张、旋转牵张、旋转 牵张、旋转牵张、旋转 或剪切或剪切 或剪切或剪切 或剪切或剪切 16AO分类nA、B、C 3型n55个亚组 n复杂，重复性不理想 17载荷分享n损伤严重nYes: 前路nNo: 后路n根据n椎体粉碎n椎管狭窄n后凸畸形n评分评分6: 后路后路n评分评分7: 前路前路18骨折稳定

5、性分析: 压缩性骨折 n多数为稳定性骨折n后柱损伤: 不稳定性骨折 19骨折稳定性分析: 爆裂性骨折 n中柱损伤 nAO分类中分属A3组和C型n稳定程度差异大20骨折稳定性分析: 屈曲牵张性骨折 n多为三柱损伤 nAO分类: B型骨折 21骨折稳定性分析: 骨折脱位 n损伤机制复杂n稳定性差 22对于稳定性的思考n早期n恢复脊柱解剖结构的完整性和稳定性n为神经功能恢复创造有利条件n晚期n无不愈合n无不融合n无内固定失败n无明显后凸畸形矫正丢失231970s: 非手术治疗24手术 vs 非手术n缺乏高质量的随机对照研究 25n椎体粉碎程度严重者不能有效防止椎间盘塌陷及矫正角度丢失非手术治疗261

6、980s1980sn三柱理论n爆裂性骨折 的定义n后路内固定手术27间接复位与内固定: 椎弓根螺钉系统n矫正力相应增大n保证了内固定的稳定性n节段融合28间接复位与内固定: 椎弓根螺钉系统n术前充分了解前、中柱的稳定性以保证手术成功率n避免手术后进行性椎体塌陷及脊柱后凸畸形2930后路手术不能完全避免后凸畸形31后路手术内固定失败、后凸畸形内固定失败、后凸畸形3233前路及前后路联合手术创伤较大34期待高质量的研究35胸腰椎爆裂性骨折治疗n载荷分享评分n唯一评价椎体粉碎程度的评分n能否全面应用?36采用载荷分享评分指导胸腰椎爆裂性骨折的治疗n载荷分享评分与稳定性负相关n载荷分享评分应用的可靠性

7、37采用载荷分享评分指导胸腰椎爆裂性骨折的治疗n载荷分享评分应用的可靠性n观察者间:n观察者内:38非手术治疗n正方n无手术并发症及危险n同样可复位n神经功能恶化罕见n椎管重建n反方n不利于早期康复n后期容易发生后凸畸形n脊髓空洞: ?n椎管重建: 骨折块大时?39非手术治疗n回顾性分析127例n随访37年n结果：LKC与载荷分享评分相关显著n其中椎体粉碎程度与载荷分享评分相关显著n例需要再手术者有例40椎管重建及其意义n回顾性分析n未治疗7例n非手术治疗16例n手术治疗8例n结果n椎管重建 n意义n无神经损害非手术治疗n远期: ?41载荷分享评分可用于非手术与手术适应证选择n提示：后凸畸形发

8、生主要是由于椎间盘塌陷n提示：部分病例可能不需要融合n提示：部分病例即使融合也可能塌陷42随机对照前瞻性研究 n载荷分享评分7n前路钉板系统固定n后柱损伤 VS无后柱损伤n支撑性植骨VS钛网n不需要联合手术43随机对照前瞻性研究 n载荷分享评分6n后路短节段椎弓根螺钉固定n不植骨 VS 后外侧植骨n不需要植骨44理想的治疗n骨折严重程度轻n治疗后路手术不融合融 合前路手术前后路手术重非手术45关于神经学稳定n非手术：神经功能恶化罕见n完全性 vs 不完全性n稳定性判断n以力学稳定性为主n必要时结合神经稳定性判断n神经损害进行性加重46基于临床治疗决策的影像学方案优化n椎管狭窄程度n平片/矢状径

9、nCT/矢状径nCT/面积 平片能否代替CT？47基于临床治疗决策的影像学方案优化n结果nCT比平片可靠nCT/矢状径可代替CT/面积 平片能否代替CT？48基于临床治疗决策的影像学方案优化 平片能否代替CT？n平片易将压缩性骨折误诊为爆裂性骨折n但误诊率随经验增长而降低n采用X线平片进行载荷分享评分与CT符合率为56%n椎体粉碎程度最易被低估49基于临床治疗决策的影像学方案优化 MRI评价韧带损伤n结果的可靠性n与神经损害的相关性n与载荷分享评分的相关性50基于临床治疗决策的影像学方案优化nSpine 2008nJ Trauma 2009nEur J Radiol 2008nCT: (手术)

10、nMRI: 51手术时机n肺部并发症: 非手术手术n住院时间: 非手术手术n神经功能恢复率: 非手术=手术n后凸畸形: 非手术手术n疼痛程度: 非手术手术n呼吸系统并发症及泌尿系统感染:与手术时机无相关性n入院时ISS评分及手术时机: 与神经功能恢复率无相关性52n紧急手术(绝对适应证): 神经功能损害进行性加重n合并不完全脊髓损伤的骨折脱位: 尽早行确定性手术n患者全身情况评估/手术治疗利弊的权衡,不应机械界定一味强调早期手术n首先处理危及生命的损伤n患者尚未复苏或血流动力学不稳定时应考虑延迟手术53n手术时机:不应一味强调早期手术n手术方式:同单纯胸腰椎骨折无根本区别54治疗方案治疗方案n载荷分享评分n3n4n5n6n7n8n9n影像学检查n治疗治疗n非手术非手术n后路手术后路手术, 椎体粉碎椎体粉碎为为3分时可考虑融合分时可考虑融合n前路手术前路手