不同类型冠心病患者血浆RANTES及MMP-9水平变化相关性研究

1、.南开大学硕士学位论文不同类型冠心病患者血浆RANTES及MMP-9水平变化相关性研究姓名：徐娅楠申请学位级别：硕士专业：内科学指导教师：浦奎201111：中文摘要中文摘要目的冠心病已成为当今世界危害人类健康的重要疾病之一，其中急性冠脉综合 征是目前使人类致残及致死的主要因素，不稳定斑块的脱落以及继发血栓形成 等病理生理改变是急性冠脉综合征发生的基本机制。斑块稳定性的检测包括有 创及无创检测两种，而目前以无创检测血清炎症标志物为主要研究方向。本文 的研究目的在于：通过联合检测不同类型冠心病患者体内血浆基质金属蛋白酶9 (MMP9)及调节正常T细胞表达和分泌的细胞因子(RANTES)的含量水平，

2、 并将正常对照组、稳定性心绞痛组、不稳定性心绞痛组及急性心肌梗死组之间 进行两两对照，明确其是否存在不同之处，从而进一步明确不同类型冠心病患 者体内血浆MMP9及RANTES水平的联合检测可否作为冠状动脉粥样硬化性 心脏病危险分层及辨别冠状动脉内斑块稳定性的一项新的检测方法。方法本实验所采集数据来自于2009年8月至2011年11月期间，在中国人民解 放军第二五四医院心血管内科住院部收集的84例冠心病患者。实验根据分组标 准将此84例患者分为四组：其中26例患者纳入不稳定性心绞痛(UA)组，16 例患者纳入急性心肌梗死(AMI)组，22例患者纳入稳定性心绞痛(SA)组， 另外选取20例冠脉造影

3、正常者纳入正常对照组。患者入院后常规空腹抽取静脉 血两份，其中一份用于检验科常规检测血脂、血糖等基本指标，另一份置于5“ 肝素抗凝管中离心，提取上清置于2 ml EP管中，将EP管标记后保存于80冰 箱中等待统一数据检测。本实验采用双抗体夹心酶联免疫分析技术检测MMP9 及RANTES在患者血浆内的含量。计量资料数据描述用均数4-标准差(x4-S)表 示，两两比较采用t检验，不同疾病分组比较采用方差分析(F检验)和SNK检验(q检验)。患者基本信息比较采用卡方检验及Fisher确切概率法检验。P<005 表示差异有统计学意义。结果不稳定性心绞痛及急性心肌梗死患者血浆MMP9及RANTES

4、水平显著高 于正常对照组及稳定性心绞痛组，差异有统计学意义。稳定性心绞痛患者血浆 RANTES及MMP9含量水平较高于对照组，但两组比较，差异无统计学意义。中文摘要AMI组血浆MMP9及RANTES水平较UA组升高，差异有统计学意义。 结论冠心病患者血浆中MMP9及RANTES水平呈正相关；MMP-9与RANTES 水平可作为判断冠状动脉粥样硬化斑块是否稳定的指标：血浆MMP-9与 RANTES水平增高提示斑块的不稳定性，同时也可以作为冠心病患者危险分层 的一个重要生化监测指标；基于上述判断，对不同类型冠心病患者血浆MMP9 与RANTES进行同时检测有可能成为判断斑块稳定性的一种较为简便易行

5、的方 法。关键词基质金属蛋白酶9；调节正常T细胞表达和分泌的细胞因子；冠心病；急性 冠脉综合征；斑块稳定性AbstractAbstractobieetiveCurrently coronary heart disease has become one of the important diseases which is harmful to human healthAnd acute coronary syndrome which is one type of coronary heart disease has even become one of critical factors whic

6、h make human disability and death in modern worldThe shedding of unstable plaques is the basic mechanism of acute coronary syndrome causing disable and deathThe methods of detect unstable plaques include invasive and noninvasive testingHowever noninvasive testing in plasma inflammatory markers has b

7、ecome the main researchdirectionThis topic will propose by detecting blood plasma MMP-9 and RANTES in patients with acute coronary syndromes，and comparing with the level of plasma MMP-9 and RANTES in the group of stable angina and normal control group，SO as to leam if there are any differences of pl

8、asma MMP-9 and RANTES between the acute coronary syndrome patients and the normal and stable angina patientsAnd from this way,we can know that if united detection of plasma MMP·9 and RANTES level could become a simple and feasible index which Can judge the stability of thepatchMethodIn this top

9、ic，84 cases of coronary heart disease patients who were in the Chinese peopleS liberation army 254th hospital from August 2009 to November 201 1 were selectedThe 84 patients were divided into four groups according to the standardThere are 26 unstable angina(UA)patients，1 6 acute myocardial infarctio

10、n(AMI) patients，22 stable angina(SA)patientsAnd 20 normal coronary angiography patients were included in the normal control groupAll patients had been extracted two fasting blood in the next day of admitting to hospitalWe had send one of the fasting blood to the clinical laboratory to detect blood s

11、ugar,blood fat and SO onThe remaining one which was put in the 5ml heparin anticoagulation tube had been centrifuged to get the plasma,and the plasma had been save in一80"(2 freezer to beIIIAbstractmeasuredWe had assay the concentration of plasma MMP·9 and RANTES by double antibody sandwich

12、 enzymelinked imrnunosorbent analysis techniqueData will be use也e method of mean±standard deviation(x±S)The test of basic information had been used the method of chi·square and Fisher exact probability methodWe had used the analysis of variance(F test)to test the data between groups，a

13、nd the q inspection had been used in comparing the difference between two groupsTo compare the difference between the two groups we used the T test，and we used match T test to compare the differences between factors in one groupIf the result was P<005 we will consider it have significant statisti

14、cal significanceResultThe ACS patientsplasma MMP·9 and RANTES level significantly increased， and there are notable differences between the group of ACS patients and the groups of SA and normal controls patientsThe plasma MMP-9 and RANTES level of SA patients is relatively higher than those in t

15、he control group，but the difference has no statistically significantThe plasma MMP一9 and RANTES level of AMI patients is notablely higher than the group of UA，and the difference has statistically significantConclusionThe levels of plasma MMP·9 and RANTES in coronary heart disease patients are p

16、ositively correlatedAnd set the levels of plasma RANTES and MMP一9 as indexes which Can judge instability of the coronary atherosclerotic plaques can be used by USThe increasing of the levels of plasma RANTES and MMP一9 cail poiIlt out instability of plaques，and at the same time,they will be significa

17、nt biochemical monitoring indexes which Can estimate the danger of coronary heart diseaseWe believe that united detection of plasma MMP-9 and RANTES will become a simple and convenient method to test the stability of plaquesKeywordsMMP一9；RANTES；Coronary heart disease(CHD)；acute coronary syndrome； pl

18、aque vulnerabilityIV英文缩略词表英文缩略词表英文缩写英文全名中文全称ACSacute coronary syndrome急性冠脉综合征 冠状动脉粥样硬化性心CHDCoronary heart disease脏病ASAtherosclerosis动脉粥样硬化SAStable angina稳定性心绞痛UAUnstable angina不稳定性心绞痛AMIAcute myocardial infarction急性心肌梗死MMP9Matrix metalloproteinase基质金属蛋白酶9R蝌TESregulated upon activation normal T cell

19、expressed调节正常T细胞表达和and secreted分泌的细胞因子ELISAEnzyme-linked immunosorbent assay酶联免疫吸附实验vii引言引言急性冠脉综合征包括不稳定性心绞痛、急性心肌梗死及心源性猝死。研究 发现，导致急性冠脉综合征发生的粥样斑块具有以下特点：斑块内的炎症较活 跃，容易破裂，管腔周缘偏一tl,性、纤维帽薄、容易继发形成血栓，脂质丰富， 现将之称为不稳定性斑块。在大多数情况下，粥样斑块增大、血管管腔狭窄、 血流受限并不会直接导致急性冠脉综合征的发生，很多是发生于狭窄并不是很 严重的血管，这些血管的某些部位斑块发生破裂、脱落后形成血栓，血栓进

20、入 血液循环可急性阻塞冠状动脉，发生急性心血管事件即急性冠脉综合征等，从 而引发严重后果。因此，不稳定斑块的识别及防治成为目前冠状动脉粥样硬化 性心脏病治疗和预防的重中之重。目前，识别不稳定斑块的方法包括有创和无创两种。局部温度测量法、冠 脉内血管镜、冠脉内超声检查及冠状动脉造影是现今应用较多的有创方式；而 迄今为止使用较多的无创判断不稳定斑块的方法包括磁共振显像、电子束CT及 检测血液炎症标记物。临床调查发现，大多数患者愿意接受生理及心理上创伤 轻微的无创识别方案。血液炎症标志物在内皮细胞与单核淋巴细胞及巨噬细胞 之间的黏附过程中起到介导作用，它是炎症反应的产物。在血栓形成、动脉粥 样硬化的

21、发生发展的过程及动脉粥样硬化斑块由稳定性向不稳定性发展的方 面，炎症及血清炎症标志物所扮演的角色不可或缺。基质金属蛋白酶9(MMP9)是能降解细胞外基质(ECM)成分且活性依 赖于锌离子和钙离子的蛋白酶超家族成员，而RANTES是一种调节正常T细胞表 达和分泌的细胞因子，隶属于趋化因子家族。基质金属蛋白酶(MMP)在细胞 外基质的降解过程中发挥重要作用，而细胞外基质合成及降解代谢失衡与冠心 病的发生发展密切相关。MMP家族通过对细胞信号瀑布效应的激活可对血小板 起到一定的调节功能，血小板激活后能向一系列早期斑块内皮和新生内膜处呈 递RANTES，并将血小板P选择素介导到单核细胞表面。血小板可释

22、放血小板源 性RANTES，RANTES与内皮细胞相结合，在血管内皮的T细胞和单核细胞沉积 及募集过程中起到介导作用，并在形成动脉粥样硬化斑块的过程中发挥一定效 能。另外，血小板源性RANTES还沉积、固化并增强了活化的主动脉内膜中的单 核细胞募集作用，单核细胞循环于血液中，当它穿出血管壁，进入组织，则分 化成熟为巨噬细胞。单核巨噬细胞可分泌酶原形式的MMP9，增加局部MMP91引言的水平和活性。研究表明，动脉粥样硬化的发生发展过程与炎症标志物，特别是患者血液 中RANTES和MMP9水平密切相关。在白细胞的黏附、聚集过程中RANTES可起 到一定的促进作用，白细胞聚集后，MMP家族的成员释放

23、增多，可使血管平滑 肌细胞受到细胞外基质的浸润及包围，进而发生穿越细胞外基质及基底膜的迁 移，结缔组织降解，从而进一步弱化粥样斑块纤维帽，使斑块破裂加速。众多危险因素损伤血管内皮细胞后发生的一系列炎症反应导致动脉粥样硬 化，动脉粥样硬化及斑块形成的发生发展过程中，一个最重要的方面是血管内 皮细胞功能障碍。这些炎症细胞及介质在不稳定斑块的生成、破裂，以及后来 的血栓形成过程、临床事件的发生过程中也发挥着不可或缺的作用。本课题拟通过联合检测不同类型冠心病患者血浆中的MMP9、RANTES含 量水平，并进行组问及组内比较，从而了解急性冠脉综合征患者血浆MMP9、 RANTES与正常人及稳定性心绞痛患

24、者比较有无显著差异，并从中知晓急性冠 脉综合征患者内部血浆MMP9、RANTES有无明显差异，进而明确血浆MMP9、 RANTES联合检测能否在斑块稳定性检测及冠心患者危险分层中起到指标性的 作用，为减少急性心血管事件对患者致残致死的诊疗方案提供新途径。21研究对象与研究方法1研究对象与研究方法11研究对象111病例选择 本实验所采集数据来自于2009年8月至2011年1月期间，在中国人民解放军第二五四医院心血管内科住院部收集的84例冠心病患者。实验根据分组标准将此84例患者分为四组：其中26例患者纳入不稳定性心绞痛(UA)组，16例患者纳 入急性心肌梗死(AMI)组，22例患者纳入稳定性心绞

25、痛(SA)组，另外选取 20例冠脉造影正常的患者纳入正常对照组。112入选标准 严格按照缺血性心脏病的命名及诊断标准【1】进行评判，并结合冠状动脉 造影结果，将所有病例分为以下四组：(1)急性心肌梗死组a典型的临床表现：剧烈且持久的胸痛，持续时间大于30分钟。 b心电图肯定性改变：心电图出现ST段改变(演进性损伤电流)，出现异常持久的Q波QS波。 c血清心肌坏死标志物改变：心肌坏死标志物呈动态性改变并成倍高于正常值。如果出现后两条典型变化，即便没有相应的临床表现，亦可诊断。 (2)不稳定型心绞痛组心肌酶无明显成倍改变、无心肌梗死典型的心电图变化，且符合下列条件 之一的即纳入本组：a自发型心绞痛

26、：胸痛发作与心肌需氧量增加之间相关性不明显。 b初发性劳力型心绞痛：在劳累或情绪激动后发作，持续时间在35分钟左右，且病程在1个月之内。 C恶化性劳力型心绞痛：若患者在上述同等劳累程度或情绪激动的情况下即有胸痛发作，且发作的持续时间、频率及严重程度突然加重等症状，即可划 入此组。3l研究对象与研究方法(3)稳定型心绞痛组 较稳定的劳力型心绞痛，排除为不稳定型心绞痛及急性心肌梗死后，即可纳入本组。(4)正常对照组患者因可疑冠心病入院，行冠状动脉造影检查未发现明显狭窄，并排除其 他心脏疾病的患病可能，即可纳入本组。关于冠状动脉造影检查：第一组患者依据典型临床表现、心电图变化及心 肌坏死标志物检查可

27、明确诊断，其中部分患者进行了冠状动脉造影检查，而第 二、第三组患者均通过冠状动脉造影检查证实，并且血管狭窄至少有一处250。113排除标准排除急慢性感染、2周以内创伤或手术、脑血管意外、严重肝肾功能不全、 恶性肿瘤、慢性结缔组织疾病或免疫性疾病、肺源性心脏病、先天性心脏病等。 各组患者性别、年龄等一般情况比较，差异均无统计学意义(P>005)。12研究方法121临床赘料收集受试者入院后常规记录姓名、性别、年龄、体重、血压、查体明确一般状 况，了解患者冠状动脉粥样硬化性心脏病发病过程。冠状动脉造影检查均由两名经验丰富的心血管内科医生经行，造影结果参 照Gemini积分系统【2】，分别对右冠

28、状动脉、左主干、左前降支和左回旋支管腔内 径狭窄程度进行评价。最终积分的计算即将各分支积分相加，其和即为评价患 者冠状动脉狭窄程度的评分。并记录其斑块有无偏心性。各分支积分=冠状动脉 各分支管腔狭窄程度×病变血管系数，最后积分为各分支积分之和。1)根据管 腔狭窄程度计分，具体评分标准见表11。2)病变血管系数：左后外侧支系数为 05，左前降支第二对角支为05，前降支中段为15，左回旋支近段为25，左前 降支近段为25，左主干为5，其他为1。表11Gensini积分系统狭窄程度评分41研究对象与研究方法份分5074扮分7589份分9098吩分99鼢扮完全闭塞即100鼢盼122标本采集患

29、者入院后空腹12dx时，于第二日清晨抽取两份静脉血，一份用于测定血 糖、血脂等常规指标，另一份收集于5ml肝素抗凝管中离一Ll,10分钟，转速2000 rmin，在超净工作台中提取上清置于2 ml EP管中，再将此EP管标号后置于80冰箱中保存，用于检测凡州TES及MMP9表达水平。在研究过程中注意充分尊重患者知情权，保护患者隐私，充分尽到告知义务。 123测定方法1231一般项目测定 采用日本日立公司生产的日立717S全自动生化分析仪测定空腹血糖(FPG)、总胆固醇(CHO)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDLC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDLC)浓度、极低密度脂蛋白胆固醇(VLDL

30、-C)等。1232 RANTES测定 (1)实验原理患者血浆标本中正常T细胞表达和分泌因子水平应用双抗体夹心法ELISA试剂盒测定。通过制成抗体抗原酶抗体复合物，并使其显色，通过酶标仪测定OD 值，进一步计算RANTESCCL5的含量。(2)主要仪器酶标仪Clini Bio 1 28C340奥地利80冰箱SANYO低速离心机Sigma51研究对象与研究方法万向摇床江苏其林贝尔仪器公司721分光光度计上海第三分析仪器厂超净工作台SW-CJ2FB型苏州净化设备有限公司恒温水浴箱SC系列南京先欧仪器制造有限公司移液枪美国GILSON公司5ml肝素钠管浙江拱东医疗科技有限公司 (3)主要试剂人RANT

31、ES ELISA试剂盒(美国R&b公司) (4)样本处理及要求收集患者血液后，于低速离心机中离一b0分钟左右，转速设为2000 rmin， 离心后于超净工作台中用移液管收集上清，置于2 mlEP管，标号后存于80"C冰 箱待测。实验过程中应注意如出现沉淀，应再次离心。(5)实验步骤 实验过程严格按照说明书进行操作：首先将标准品依次稀释并加样，装满十孔，每两孔为一组，最终每孔样品体积相同，均为50 pl，但每组浓度不同， 从-N十依次为1500¨grrd，1000 p酌：111，500 lagml，250 ggml，125 p咖l；第二，设空白孔及待测样品孔，在待测样

32、品孔中加入样品稀释液及样品(40 p1：10 91)，注意：加样过程中应将样品加于板孔底部；然后，将酶标板孔用封板膜封 板，并将其置于37温箱中温育，三十分钟后取出；在此三十分钟期间，操作 者可用蒸馏水30倍稀释30倍的浓缩洗涤液，将其稀释至正常使用浓度备用；三 十分钟后取出酶标板孔，揭去封板膜，弃液体，甩干后加洗涤液，三十秒后弃 去，重复五遍，然后将之拍干；随后在除空白孑L的各孔中依次加入50 pl酶标试 剂，再次温育、洗涤；完成上述步骤后即在每孔(包括空白孔)中加入50“l显 色剂A，置于37"C温箱中避光静置15分钟后取出，取出后再于每孔加入50“l终止 液终止反应；最后，使用

33、分光光度计测量吸光度。根据吸光度，即可计算相应 的血浆tL久NTES浓度。1233 MMP一9的测定 (1)主要原理患者血浆标本中基质金属蛋白酶水平应用双抗体夹心法ELISA试剂盒测定。 通过制成抗体抗原酶抗体复合物，并使其显色，通过酶标仪测定OD值，进一61研究对象与研究方法步计算样品中MMP9的浓度。 (2)主要仪器酶标仪C1inj Bio 128C340奥地利80冰箱SANYO低速离心机Sigma万向摇床江苏其林贝尔仪器公司721分光光度计上海第三分析仪器厂超净工作台SW二CJ2FB型苏州净化设备有限公司恒温水浴箱SC系列南京先欧仪器制造有限公司移液枪美国GILSON公司5ml肝素钠管浙

34、江拱东医疗科技有限公司 (3)主要试剂人MMP9 ELISA试剂盒(美国Rb公司) (4)样本处理及要求收集患者血液后，于低速离心机中离一I二,10分钟左右，转速设为2000 rmin， 离心后于超净工作台中用移液管收集上清，置于2 ml EP管，标号后存于80冰 箱待测。实验过程中应注意如出现沉淀，应再次离心。(5)实验步骤 实验过程严格按照说明书操作：首先将标准品依次稀释并加样，装满十孔，每两孔为一组，最终每孔样品体积相同，均为50“1，但每组浓度不同，从-N 十依次为9 pL，6 ggL，4 lagL，2 lagL，1 pgL；第二，设空白孔及待测样品孔，在待测样品孔中加入样品稀释液及样

35、品(40 gl：10 p1)，注意；加样过程中应一将样品加于板孔底部：然后，将酶标板孔用封板膜封板，并将其置于37温箱中温育，三十分钟后取出；在此三十分钟期间，操作者可用蒸馏水30倍稀释30 倍的浓缩洗涤液，将其稀释至正常使用浓度备用；三十分钟后取出酶标板孔， 揭去封板膜，弃液体，甩干后加洗涤液，三十秒后弃去，重复五遍，然后将之 拍干；随后在除空白孔的各孔中依次加入50肛l酶标试剂，再次温育、洗涤：完 成上述步骤后即在每孔(包括空白孔)中加入50肛1显色剂A，置于37温箱中避 光静置15分钟后取出，取出后再于每孔加入50“1终止液终止反应：最后，使用 分光光度计测量吸光度。根据吸光度，即可计算

36、相应的血浆MMP9的浓度。7l研究对象与研究方法124统计学方法计量资料数据用均数±标准差(x±S)表示，两组间比较采用t检验，不同 疾病分组比较采用方差分析(F检验)和SNK检验(q检验)。患者基本信息用 卡方检验及Fisher确切概率法检验。数据资料采用EXCEL整理汇总，采用SPSS 130软件分析所有数据资料，当 P<005时认为差异有统计学意义。82结果2结果21临床基本资料本课题收集病例情况如表21及22所示。一般状况检测本课题使用卡方检 验，检测结果提示各组间患者性别、年龄、吸烟、血压、血糖、血脂等因素差 别无明显统计学意义(p>O05)，具有可比

37、性。表21患者基本信息总例数84性别(男：女)45：39平均年龄6254±873吸烟：不吸烟30-54高血压：非高血压5430糖代谢异常：糖代谢正常3l：53脂代谢异常：脂代谢正常36：4822冠心病组斑块偏心性的比较92结果Fisher确切概率法卡方检验分析表明：急性心肌梗死组、不稳定性心绞痛组 及稳定性心绞痛组之间斑块偏心性有差别，且差别有统计学意义(p<005)，进 一步将其分为急性冠脉综合征组(AMI+UA组)与非急性冠脉综合征组(SA组) 进行卡方检验发现：两组之间斑块偏心性有差别，且差别有统计学意义(p<O05)， 这验证了不稳定斑块具有偏心性这一特性。结果如

38、表23及表24所示。表23冠心病组斑块稳定性比较(例)AMI+UA组3012SA组616#值11438P值000123冠心病组间Gensini积分的比较方差分析表明，急性心肌梗死、不稳定性心绞痛组及稳定性心绞痛组之间 Gensini积分有差别，且差别有统计学意义(P<005)。进一步行q检验可知，急性 心肌梗死组与稳定性心绞痛组Gensini积分差别无统计学意义(P>O05)，急性心 肌梗死组与不稳定性心绞痛组Gensini积分差别无统计学意义(P>O05)，稳定性 心绞痛组与不稳定性心绞痛组Gensini积分有差别，差别有统计学意义(P<005)， 这验证了斑块不稳定

39、性与血管狭窄程度无明显关系，急性临床事件的发生与血 管狭窄程度关系不密切，血管狭窄程度大小不能作为判定斑块是否稳定的指标。 统计结果如表25及图21所示。102结果表25冠心病组间Gemini积分(x±S)注：与SA组比较，·P=o224>005；与AMI组比较，#P-02 1 9>005；与UA组比较，拌柳螂05Error Bars show 95Cl ofM缀鬣0叩SAUAGRoUP图21冠心病组间Gemini积分24各组问RANTES比较方差分析显示，四组之间差别有统计学意义(P<o01)，进一步对各组间行q 检验两两比较提示，AMI组与UA组相比差

40、别有统计学意义(P<001)；AMI组与 SA及正常对照组相比，血浆RANTES浓度显著增加(P<o01)：UA组与SA及正 常对照组相比，血浆RANTES浓度显著增加(P<001)；而SA与正常对照相比差 别无统计学意义(P>005)，提示心肌缺氧可以影响血浆RANTES浓度的表达。1 12结果统计结果如表26及图22所示。表26各组患者血浆RANTES浓度(x±S)注：与UA组比较，·P<001；与SA组比较，卯<001：与正常对照组比较，P<001Error阻rs曲口w 95Da of M日。3000Do_ 瞄Z崔2000Do

41、-图22各组患者血浆R ANrES浓度25各组间MMP-9比较方差分析显示，心缸组与UAP组相比差别有统计学意义(P<001)；AMI组 与SA及正常对照组相比，血浆MMP9浓度显著增加(P<001)；UA组与SA及正 常对照组相比，血浆MMP9浓度显著增加(P<001)；而SA与正常对照相比差别 无统计学意义(P>o05)，提示心肌缺氧及坏死时血浆MMP9浓度的表达增强可122结果能对AMI的诊断有一定的临床意义。统计结果如表27及图23所示。表27各组患者血浆MMP9浓度(x±S)珏了争瓦玎瓦甭i面丽骊组比较，瞅o01；与正常对照组比较，Bars d玎w

42、MeansErr仃Barssh洲95na ofM龆n15 00_备 厶至=10 oo一0oONorn卫J3ALAMIGroupP<00l图23各组患者血浆MMP9浓度 26 AII|l I、UA组与SA、正常对照组间RANTES比较T检验显示，血浆RANTES浓度在AMI、UA组中较SA、正常对照组显著增高(P<O01)，结果提示斑块稳定性影响RANTES在患者血浆中的表达，表明血 浆RANTES增高对斑块稳定性的诊断有一定意义。统计结果如表28及图24所示。132结果AMI组+UA组422460117±151858SA组22103385±26750*正常组20

43、85277±2838 l¨*ACS组与SA组比较t=-4354，P=o00<001*ACS组与正常组比较t=-4675，P=o000<00130000000-ErrorBars show 95OCl ofMean20000000(力瞄 Z出looO00000O000ACSNol'm8lSAGroup图24AMI、UA组与SA、正常对照组血浆鼬气NTES浓度 27 AMI、UA组与SA、正常对照组间MMP-9比较t检验显示，MMP9血浆浓度在AMI、UA组中较SA、正常对照组显著增高(P<001)，结果提示斑块稳定性影响MMP9在患者血浆中的表达，表

44、明血浆142结果MMP9增高对斑块稳定性的诊断有一定意义。统计结果如表29及图25所示。表29AMI、UA组与SA、正常对照组血浆MMP9浓度(工±S)·ACS组与SA组比较卢_4651，P=000<00 1··ACS组与正常组比较户5048，P-000<001Error Bars show 95Oa ofMean岔 厶窆-一之ACSSA图25AMI、UA组与SA、正常对照组血浆MMP9浓度28各组间RANTES与MMP-9相关性分析相关性分析显示，各组间RANTES与MMP9血浆浓度呈显著正相关 (r-0794，p<001，如表210

45、所示)，这表明在动脉粥样硬化斑块由静止状态向15活动状态转化继而斑块破裂的过程中，RANTES与MMP9相互影响，相互促进， 协同发挥效用。相关性如图26所示。 uJ I-Z比MMP9图26RANTES及MMP-9相关性散点图表21 0各组间RANTES与MMP9相关性分析MMP9MMP-9R ANrESPearson Correlationl794*Sig(2一tailed)ooON8484Pearson Correlation94幸幸1Sig(2·tailed)000N8484163讨论3讨论在大多数情况下，粥样斑块增大致使血管管腔狭窄而导致的血流受限并不 会直接导致急性冠脉综合

46、征的发生，很多是发生于狭窄并不是很严重的血管， 这些血管某些部位斑块发生破裂，脱落后形成血栓，急性阻塞冠状动脉，发生 急性临床事件即急性冠脉综合征等，从而引发严重后果。这种类型的粥样斑块 特点是：脂质丰富、纤维帽薄、管腔周缘偏心，且斑块内的炎症较活跃，容易 破裂并继发形成血栓，引发急性冠脉综合征，故称之为不稳定斑块。不稳定斑 块大多为富含脂质的软斑块，不一定能造成冠状动脉管腔严重狭窄，但是其稳 定性极差，受到一些外界因素刺激后易于发生破裂、形成血栓，导致急性心血 管事件的发生，是急性冠脉综合征发生的主要发生机制【3】：斑块纤维帽的肩部存 在大量炎症细胞，这些炎症细胞可分泌基质金属蛋白酶家族成员

47、，基质金属蛋 白酶促使平滑肌细胞被细胞外基质浸润，发生穿透，使得纤维帽稳定性降低， 从而进一步导致斑块破裂、血栓形成【4】；不稳定斑块的偏心性可使得血管壁局部 剪切力增加【5】，加速血液凝固，促进血栓形成【6】【7J。目前，越来越多的研究支持炎症细胞的聚集及发生作用在动脉粥样斑块发 生发展直至破裂的过程中具有举足轻重的作用。炎症细胞的聚集、单核细胞穿 透内皮层进入内膜、内膜下脂质的沉积、基质细胞的降解、平滑肌细胞的迁移 等过程贯穿动脉粥样斑块形成的始终瞵】。MMP家族是一类对细胞外基质有分解作用的蛋白酶超家族，这类家族成员 对锌离子具有一定的依赖性，它们在伤口愈合、组织吸收等生理方面可对组织

48、进行结构完整性的修饰，另外，MMP家族通过对细胞信号瀑布效应的激活也可 对血小板起到一定的调节功能【9】【lo】，血小板激活后能向一系列早期斑块内皮和新 生内膜处呈递血小板因子IV(platdet factor4，PF4)及RANTES，并将血小板P选择素介导到单核细胞表面【l¨。研究表明，在内皮细胞与单核细胞黏附激活及产生一系列的相互作用的进程中，循环血小板和RANTES扮演了十分重要的角 色；血小板不仅有止血功能，还可释放血小板源性RANTES，RANTES与内皮细 胞相结合，在血管内皮的T细胞和单核细胞沉积及募集过程中起到介导作用，并 在形成动脉粥样硬化斑块的过程中发挥一定效能

49、【l 2】【l 31。资料显示，血小板源性 RANTES沉积、固化并增强了活化的主动脉内膜中的单核细胞募集作用【11】【12】。173讨论RANTES沉积表明血小板参与了原发性动脉粥样斑块形成，基因敲除(aPoE) 小鼠通过长期给予MetRANTES治疗可减轻动脉粥样斑块形成，这进一步肯定了 上述重要机制【l 4l。机体在慢性炎症状态及氧化应激等情况下，可通过活化转录因子如核因子r,B(NFr,B)上调MMP9基因的表达，而且可以激活由血管平滑肌细胞和单核 巨噬细胞所分泌的酶原形式MMP9，增加局部MMP9的水平和活性【15】。NF1出 被激活后，可产生强烈的共刺激信号，诱导RANTES基因转

50、录，上调RANTES 基因表达【16】；NF1出可调控外周血T细胞早期少量分泌RANTES，而晚期则会诱 导大量RANTES合成【17】。众多研究证明，RANTES可促进白细胞的黏附、聚集，白细胞聚集后，MMP 家族的成员释放增多，MMPs可使血管平滑肌细胞受到细胞外基质的浸润及包 围、穿过细胞外基质，还可使基底膜发生迁移、结缔组织降解，从而进一步弱 化粥样斑块纤维帽，使斑块破裂加速。Locati等【l 8】研究发现RANTES和人类单核 细胞的基因表达密切相关，MMP9等与细胞外基质相关的因子可被RANTES持 续诱导。杨丽霞等【”】在对糖代谢异常并发冠心病患者的研究中指出：血糖、 RANT

51、ES与冠状动脉病变相关，血糖与RANTES存在相关性，高血糖及其代谢终 产物(AGE)通过NFK13RANTESMMP9途径在冠心病尤其是急性冠脉综合征 发病中可能发挥重要作用。斑块破裂的具体时间取决于机体血流动力学的改变及情绪激动等因素，而 斑块是否易于破裂取决于其内部组成。因此，识别不稳定斑块并采取措施防止 其破裂成为目前冠心病防治的研究热点。31斑块稳定性与Gens i ni评分及斑块偏心性的关系研究表明，在大多数情况下，粥样斑块增大致使血管管腔狭窄而导致的血 流受限并不会直接导致急性冠脉综合征的发生，很多是发生于狭窄并不是很严 重的血管，这些血管某些部位斑块发生破裂，脱落后形成血栓，急

52、性阻塞冠状 动脉，发生急性临床事件即急性冠脉综合征等，从而引发严重后果。这种类型 的粥样斑块特点是：脂质丰富、纤维帽薄、管腔周缘偏心，且斑块内的炎症较 活跃，容易破裂并继发形成血栓，引发急性冠脉综合征，故称之为不稳定斑块。 不稳定斑块大多为富含脂质的软斑块，不一定能造成冠状动脉管腔严重狭窄，183讨论但是其稳定性极差，受到一些外界因素刺激后易于发生破裂、形成血栓，导致 急性心血管事件的发生，是冠心病致残致死的主要发生机制【3】。本课题中应用Fisher确切概率法检验提示各组患者冠状动脉粥样斑块偏心 性差别有统计学意义，表明急性冠脉综合征患者冠状动脉内的不稳定粥样斑块 呈偏心性。Gensini积分系统用于评价冠状动脉血管狭窄程度，经方差分析及q检 验显示：冠心病各组之间血管狭窄程度有差别，但经组间两两比较发现：急性 心肌梗死组与稳定性心绞痛组血管狭窄程度无差别，急性心肌梗死组与不稳定 性心绞痛组之间血管狭窄程度无差别，稳定性心绞痛组与不稳定性心绞痛组血 管狭窄程度有显著差别，这表明急性临床事件的发生与血管狭窄程度关系不密 切，血管狭窄程度大小不能作为判定斑块是否稳定的特异性指标。本课题患者一般资料研究表明四组之间患者吸烟与否、有