肠外营养液的合理使用课件

1、肠外营养液的合理使用肠外营养液的安全合理使用肠外营养液的安全合理使用自贡第三(d sn)人民医院临床药学室第一页，共八十二页。肠外营养液的合理使用主要(zhyo)内容 肠外营养的临床应用(yngyng) 肠外营养液及其安全性 肠外营养制剂,组方及稳定性 肠外营养液的配置及常见问题第二页，共八十二页。肠外营养液的合理使用肠外营养(yngyng)(PN) 目的目的维持无法正常进食患者(hunzh)的营养需求加速创伤愈合恢复健康 是不能应用胃肠道的病人唯一供给营养途径唯一供给营养途径第三页，共八十二页。肠外营养液的合理使用营养不良是临床(ln chun)普遍问题国家(guji)病人组 发生率(%)U

2、SA普外科50USA内科3245UK矫形外科18UK普外科1744UK炎性肠病3050第四页，共八十二页。肠外营养液的合理使用国内住院患者(hunzh)营养风险情况临床专临床专科科NRS2002NRS2002适适用率（用率（% %）营养不良营养不良（% %）营养风险营养风险（% %）营养支持营养支持多于多于3 3天天（% %）普外普外99.799.712.412.429.029.029.929.9胸外胸外98.698.615.115.142.042.029.929.9呼吸呼吸95.095.020.520.537.937.912.912.9消化消化95.895.827.227.246.846.8

3、32.732.7肾内肾内95.195.130.030.043.043.05.85.8神经神经86.786.711.311.337.837.811.311.3总计总计/ /平平均均95.795.718.718.738.638.624.024.0第五页，共八十二页。肠外营养液的合理使用何时需要(xyo)营养支持？、确定对象 （营养筛查）主观全面评定(pngdng) (subjective globe assessment,SGA) 美国ASPEN指南推荐 1987微型营养评估(mini nutritional assessment, MNA1999) 营养不良风险筛查2002(nutrition

4、risk screening NRS 2002) 欧洲ESPEN指南推荐 2002、确定时机第六页，共八十二页。肠外营养液的合理使用ESPEN推荐应用 “营养(yngyng)风险筛查”推荐使营养风险筛查(NRS 2002)作为判断患者是否需要营养支持的工具推荐的根据： 1、以住院患者为对象 2、具有循证基础 3、相对简单(jindn)易用的原则第七页，共八十二页。肠外营养液的合理使用营养(yngyng)风险筛查2002 Nutrition Risk Screening，NRS 2002欧洲肠外肠内营养学会ESPEN第八页，共八十二页。肠外营养液的合理使用营养(yngyng)风险筛查的内容营养状

5、况受损评分(0-3分)疾病严重程度评分(0-3分)年龄(ninlng)评分：70岁及以上加1分3项总评分为营养风险筛查总分 Kondrup J, Allison SP, Elia M, el. ESPEN Guidelines for Nutrition Screening 2002. Clinical Nutrition. 2003; 22(4): 41542第九页，共八十二页。肠外营养液的合理使用营养风险(fngxin)筛查评分结果判定p 总分 3分：有营养不足(bz)/营养风险 应结合临床，制定营养支持计划p 分值90 8090 6079 60体重指数体重指数 18.523 1718.4

6、 1616.9 90 8090 6080 90 8090 6079 30 3025 24.920 20转铁蛋白转铁蛋白(g/l) 2.04.0 1.52.0 1.01.5 2 1.62.0 1.21.5 1500 12001500 8001200 800氮平衡氮平衡(g/l) +1 5 10 10 15 4周胃/空肠造口PEG/PEJ鼻/空肠管无胃肠道功能肠外营养短期(2周)胃肠道功能恢复中心静脉肠外营养PICC外周静脉肠外营养是否是否营养支持途径的选择胃肠道功能再评估肠梗阻肠麻痹胃肠缺血顽固性呕吐顽固性腹泻弥漫性腹膜炎第十五页，共八十二页。肠外营养液的合理使用16肠外营养液及其安全性第十六页

7、，共八十二页。肠外营养液的合理使用17u组成组成u葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、电解质、维生素和微量元素等20种左右(zuyu)的药品u关注点关注点u安全性第十七页，共八十二页。肠外营养液的合理使用三小营养素电解质： 钾、钠、氯、钙、镁、磷微量元素：铁、碘、锌、铜、硒、铬、 锰、磷 8种14种维生素： 水溶性9种:B、C和生物素等 脂溶性4种：A、D、E、K18第十八页，共八十二页。肠外营养液的合理使用19肠外营养(yngyng)输注并发症-药物性 化学性静脉炎 导管(dogun)阻塞 第十九页，共八十二页。肠外营养液的合理使用20-化学性静脉炎形成(xngchng)原因u刺激性的药物u抗菌药、抗肿

8、瘤药upH/渗透压超出正常范围 u不合理的稀释u载体(zit)溶媒的选择等 u快速输注 u微粒 第二十页，共八十二页。肠外营养液的合理使用21-刺激性药物(yow)的影响u刺激性药物短时间内大量快速给药u超过其血液缓冲应激的能力u在血管受损处堆积，使血流受阻，出现(chxin)侧支循环第二十一页，共八十二页。肠外营养液的合理使用-pH值的影响(yngxing) 正常血浆pH值为7.35-7.457.35-7.45 pH值改变干扰血管内膜血管内膜的正常代谢和机能，引起静脉炎 pHpH4 4 或或pHpH的溶液对血管内皮造成严重(ynzhng)损伤第二十二页，共八十二页。肠外营养液的合理使用-血浆

9、(xujing)渗透压的影响 人体血浆正常渗透压为280-310mosm/L 注入机体的溶液一般要求等渗要求等渗，否则(fuz)易产生刺激性或溶血 病理生理学，第病理生理学，第7 7版，人民卫生出版社版，人民卫生出版社第二十三页，共八十二页。肠外营养液的合理使用渗透压耐受(nai shu)范围u脊髓腔内注射脊髓腔内注射u易受渗透压影响，必须调节至易受渗透压影响，必须调节至等渗等渗u肌内注射耐受范围肌内注射耐受范围(fnwi)(fnwi)u0.45%-2.7%0.45%-2.7%的氯化钠溶液的氯化钠溶液u相当于相当于0.5-30.5-3个个等渗度的溶液等渗度的溶液第二十四页，共八十二页。肠外营养

10、液的合理使用25渗透压耐受(nai shu)范围u静脉注射u渗透压低于0.45%的氯化钠溶液将有溶血现象发生u注射高渗溶液，红细胞将发生萎缩u如注射速度(sd)足够慢，血液可自行调节使渗透压恢复正常第二十五页，共八十二页。肠外营养液的合理使用26u毛细血管内皮细胞脱水，萎缩和坏死u产生无菌性炎症炎症u局部血小板凝集-形成血栓血栓u血管中膜层出现白细胞浸润(jnrn)的炎症改变 u使静脉收缩变硬变硬第二十六页，共八十二页。肠外营养液的合理使用27-不溶性微粒(wil) 指进入人体的非代谢的颗粒性杂质颗粒性杂质直径为1 1300m300m或更大，50m以上可见 微粒的物性(w xn)不能不能被机体

11、代谢吸收不受不受体内抗凝系统的影响 危害严重并持久危害严重并持久第二十七页，共八十二页。肠外营养液的合理使用不溶性微粒(wil)的危害直接阻塞直接阻塞血管引起局部组织缺血和水肿缺血和水肿滞留滞留(zhli)(zhli)在肺部在肺部由巨噬细胞包围和增殖形成肉芽肿肉芽肿红细胞聚在微粒上红细胞聚在微粒上形成血栓血栓或引起静脉炎静脉炎 微粒碰撞血小板碰撞血小板，使血小板减少，甚至造成出血出血 某些微粒刺激组织刺激组织而产生炎症性肿块肿块 引起热源反应和过敏反应热源反应和过敏反应 28第二十八页，共八十二页。肠外营养液的合理使用-化学性静脉炎预防(yfng)控制控制速度速度及药物浓度浓度根据输注血管管径

12、控制给药精密过滤器精密过滤器的应用的应用 0.2m（不可过滤脂肪乳剂）1.2m（可过滤脂肪乳剂）5.0m北京协和医院肠外营养输注常规(chnggu)采用1.2m过滤器第二十九页，共八十二页。肠外营养液的合理使用30-输液(shy)过滤器 输液终端过滤器截留10m10m以上的微粒3-10m3-10m微粒不能截留 人体最小的毛细血管(mo x xu un)径(3m-3m-4m4m)大于大于3m3m的微粒足以阻塞细小的毛细血管 第三十页，共八十二页。肠外营养液的合理使用31-导管阻塞(zs)原因 药物药物(yow)(yow)因素因素配伍禁忌-肝素和脂肪乳配伍药物不相溶-钙和镁超量与脂肪乳脂肪乳剂沉淀

13、引起管腔阻塞 护理因素护理因素未正压封管至血液返流，采血后未彻底冲管 未经盐水冲管就用肝素封管静脉血管内膜损伤 第三十一页，共八十二页。肠外营养液的合理使用肠外营养(yngyng)输注途径 周围静脉输注（PV) 中心(zhngxn)静脉输注(CV) -外周经中心静脉导管（PICC） -颈静脉 -锁骨下静脉 -股静脉第三十二页，共八十二页。肠外营养液的合理使用中央和外周静脉(jngmi)营养CPNPPN用途全静脉营养静脉补充营养葡萄糖含量15-25%5-10%渗透压1300-1800mOsm/L900mOsm/L输入地点中央静脉外周静脉营养时间周-年3.5mmol/l权衡利弊）血中清除时间5-6

14、小时，生化检验采血应在清除后 干扰胆红素、乳酸脱氢酶、氧饱和度血红蛋白的测定第五十页，共八十二页。肠外营养液的合理使用51例：中/长链脂肪乳(C8-24） 规格： 20% 250 ml/瓶 渗透压：273mosm/L pH:6.5-8.7 用法用量：必须使用单独的输注系统和静脉最大输注速度为：0.125g/kg/h(即8h输完） 注意事项TNA中加入(jir)钙或镁离子可能发生不相容不相容尤其钙与肝素结合可能产生不溶性物质不溶性物质第五十一页，共八十二页。肠外营养液的合理使用52中/长链脂肪乳 添加肝素可降低全合一营养液中脂肪乳剂(rj)的稳定性，出现脂肪分层 Trissel LA, Gilb

15、ert DL, Martinez JF, et al. Compatibility of medications with 3-in-1 parenteral nutrition admixtures. JPEN, 1999; 23, 2: 67-74 第五十二页，共八十二页。肠外营养液的合理使用例：水乐维他（9种水溶性维生素）u 无菌条件下，在可配伍性得到(d do)保证时用下列溶液10ml溶解u（1）脂溶性维生素注射液u（2）脂肪乳注射液u（3）无电解质的葡萄糖注射液u（4）注射用水u 方法1、2配制的混合液须加入脂肪乳脂肪乳后静脉输注u 方法3、4配制的混合液加入脂肪乳或葡萄糖脂肪乳或葡

16、萄糖注射液后输注第五十三页，共八十二页。肠外营养液的合理使用例：甘油(n yu)磷酸钠注射液 成分：相当于磷10mmol,钠20mmol。 渗透压：2760mosm2760mosm/kg.H2O pH：7.4 注意事项高渗溶液，未经稀释(xsh)不得使用第五十四页，共八十二页。肠外营养液的合理使用非蛋白质热卡供给量计算(j sun)实例举例(j l)：某男，50岁，身高165cm，体重65kg，行全胃切除术后。用HB公式算出BEE：BEE（男性）= 66.47+13.75W+5.0033H6.755A = 66.47+13.7565+5.00331656.75550 1448 (kcal/da

17、y) MEE= BEE应激因子 = 14481.3 = 1882.4 (kcal/day) 第五十五页，共八十二页。肠外营养液的合理使用非蛋白质热卡供给量计算(j sun) 根据代谢能量消耗MEE决定非蛋白质热卡的供给量 脂肪乳剂(rj)一般占非蛋白质热卡供给量的15%40%三大营养素的产热量：糖糖 4.0 kcal/g4.0 kcal/g脂肪脂肪 9.0 kcal/g9.0 kcal/g蛋白质蛋白质 4.0 kcal/g4.0 kcal/g第五十六页，共八十二页。肠外营养液的合理使用非蛋白质热卡供给量计算(j sun)实例以脂肪(zhfng)乳剂供给非蛋白质热卡40%：188240% = 7

18、52.8 (kcal)葡萄糖非蛋白热卡= 1882752 = 1130 (kcal)20%脂肪乳剂 2 kcal/ml，7522 = 376 (ml)葡萄糖需要量(g) = 11304 = 282.5 (g) （4.0 kcal/g4.0 kcal/g）第五十七页，共八十二页。肠外营养液的合理使用蛋白质的需要量根据热氮比决定根据热氮比决定 一般情况，热氮比为1001501，每提供100150 kcal的非蛋白质热卡，给1g氮。应激病人(bngrn)应增加氮量，降低非蛋白质热卡。肾衰（排氮障碍）和氮质血症患者热氮比为 3004001。第五十八页，共八十二页。肠外营养液的合理使用小结(xioji)

19、 热氮比 糖脂比100150112 1第五十九页，共八十二页。肠外营养液的合理使用常用TPN配方(pi fng)1 中心静脉配方第六十页，共八十二页。肠外营养液的合理使用常用TPN配方(pi fng)2 中心静脉配方第六十一页，共八十二页。肠外营养液的合理使用周围(zhuwi)静脉配方第六十二页，共八十二页。肠外营养液的合理使用低容量低热量配方(pi fng) 中心静脉配方第六十三页，共八十二页。肠外营养液的合理使用TPN中的其他(qt)成分单位一般用量(天)10%氯化钠10ml40-50ml10%氯化钾10ml30-40ml胰岛素u1:4-6支链氨基酸250ml250-500ml肝安250m

20、l250-500ml肾必安250ml250-500ml10%葡酸钙10ml10ml25%硫酸镁10ml10ml维生素 C,B,K第六十四页，共八十二页。肠外营养液的合理使用关于(guny)全营养混合液稳定性 阳离子浓度（K K+ +Na+Na+ +=150mmol/L=150mmol/L） 酸碱度(pH 5-85-8) 各成分占比 保存温度(wnd)（2-82-8C C） 保存时间(24h24h) 配伍的合理性(no drugsno drugs)65第六十五页，共八十二页。肠外营养液的合理使用66 超标会引起乳剂的聚集一价阳离子总量150mmol/L150mmol/L二价阳离子总量4mmol/

21、L4mmol/L TPN总液量应1000ml1000ml 不应加入(jir)其他未经配伍稳定性验证的药物 临床诊疗指南，肠外肠内营养学分册，临床诊疗指南，肠外肠内营养学分册，20062006第六十六页，共八十二页。肠外营养液的合理使用阳离子浓度(nngd)控制Na+100mmol/L，1L液体最多能加6支10%NaCL，含5%GNS500ml的，最多加1.5支10%NaCL。K+ 50mmol/L，1L液体最多只能(zh nn)加3.5支10%KCL。Mg2+3.4mmol/L, 1L液体最多只能加3ml25%MgSO4Ca2+1.7mmol/L, 1L液体最多只能加5ml10%葡萄糖酸钙葡萄

22、糖、氨基酸最佳比例为1:1或1:2。氨基酸:葡萄糖:脂肪乳=2：1：1或2：1：0.5葡萄糖： 浓度约 10% 20%第六十七页，共八十二页。肠外营养液的合理使用68-pH的影响(yngxing) 葡萄糖液葡萄糖液pH值约3.55.5，故不能直接与脂肪乳剂混合，会因pH值的急速下降而破坏脂肪乳剂的稳定性 氨基酸氨基酸具缓冲(hunchng)和调节pH的作用,量越多，缓冲能力越强第六十八页，共八十二页。肠外营养液的合理使用-pH的影响(yngxing) 当当TPNTPN液的液的pHpH值下降时值下降时脂肪颗粒面磷脂分子的亲水端发生电离改变(gibin)、负电位下降，以致脂粒之间排斥力减弱。当pH

23、pH降至降至5.05.0以下时，脂肪乳剂即丧失其稳定性第六十九页，共八十二页。肠外营养液的合理使用70-电解质的影响(yngxing)uTPN液中电解质的阳离子达一定浓度时u中和中和脂粒表面的负电荷、消除负电荷、消除其相互间的排斥力排斥力u促使脂粒凝聚凝聚u为保持TNA液的稳定性，电解质含量应有限制 一价阳离子总量150mmol/L150mmol/L 二价阳离子总量4mmol/L4mmol/L 临床(ln chun)诊疗指南，肠外肠内营养学分册，2006第七十页，共八十二页。肠外营养液的合理使用各成分(chng fn)占比 葡萄糖葡萄糖酸性液体，TNA中葡萄糖的最终浓度25%25% 氨基酸氨基

24、酸缓冲剂，TNA中氨基酸液量应达到(d do)总液量的1/31/3左右左右 临床诊疗指南，肠外肠内营养学分册，2006第七十一页，共八十二页。肠外营养液的合理使用肠外营养液的配置(pizh)及常见问题第七十二页，共八十二页。肠外营养液的合理使用全静脉(jngmi)营养液（TPN） 氨基酸氨基酸 葡萄糖葡萄糖 脂肪乳脂肪乳 水水 微量元素微量元素 电解质电解质 维生素维生素一定(ydng)比例一定(ydng)顺序按一定速度，直接输入体内第七十三页，共八十二页。肠外营养液的合理使用TPN配制(pizh)顺序 n将电解质溶液分别加入葡萄糖液及氨基酸液内n将水溶性维生素加入到葡萄糖溶液内n将脂溶性维生

25、素加入到脂肪(zhfng)乳剂中n将葡萄糖液与氨基酸液混入营养袋内n最后把脂肪乳剂缓缓混入营养袋内74第七十四页，共八十二页。肠外营养液的合理使用TPN的配制(pizh)程序1、将无磷酸盐的电解质加入氨基酸内 2、将磷酸盐加入葡萄糖溶液 3、将上述溶液注入营养袋内（如有另外(ln wi)的氨基酸或葡萄糖溶液也 应在此时加入袋内 4、用脂溶性维生素溶解水溶性维生素，然后一起加入脂肪乳内5、将含有复合维生素的脂肪乳加入袋内 6、用轻摇的方法混匀袋中内容物 注意：所有的操作应在严格的无菌条件下进行 75第七十五页，共八十二页。肠外营养液的合理使用1.钙剂和格利福斯（磷制剂）应分别加在不同的溶液内，以

26、免发生钙-磷沉淀。2.TPN中不要加入其他药物。3.加入液体总量应1.5升。混合液中葡萄糖的最终(zu zhn)浓度20%，有利于混合液的稳定。当pH值降至5.0以下时,脂肪乳剂丧失其稳定性。4.TPN应现配现用。国产PVC口袋应于24小时内输完，最多不能超过48小时。5.阳离子可中和脂肪颗粒上的负电荷，使脂肪颗粒相互靠近，发生聚集和融合，最终导致水油分层。6.胰岛素在混合营养液中性质稳定，可与各种静脉制剂配伍混合。配置(pizh)的注意事项76第七十六页，共八十二页。肠外营养液的合理使用77肠外营养(yngyng)输注常见问题 组方稳定性问题(wnt) PH、电解质、加入未经验证的药物 组方合理性问题 热氮比、糖脂比、营养制剂的选用 单瓶输注问题 氨基酸作为合成蛋白质的底物，应与糖和脂肪乳共同输注 第七十七页，共八十二页。肠外营养液的合理使用在保证有效性前，安全性是前提安全性是前提脂肪乳破乳是安