稳定型心绞痛诊断与治疗

1、稳定型心绞痛诊断与治疗前言 心绞痛-临床综合征 1772年：William Heberden 首先提出 年龄40，西方患病率0.5% 45-54岁 55-64岁 65-74岁男性女性2015105主要内容 诊断和临床评价 症状和体征 无创评价 有创评价 危险分层 治疗 一般治疗 药物治疗 心肌再灌注 特殊人群的治疗p 稳定型心绞痛的诊断p 稳定型心绞痛的临床评价p 稳定型心绞痛的治疗稳定型心绞痛的诊断稳定型心绞痛的临床评价稳定型心绞痛的治疗诊断-症状和体征典型胸痛典型胸痛符合下列三项标准符合下列三项标准 具备典型性质和持续时间的胸骨下段不具备典型性质和持续时间的胸骨下段不适适 体力或情绪负荷激

2、发体力或情绪负荷激发 休息和休息和/或硝酸酯可缓解或硝酸酯可缓解不典型胸痛（可疑）不典型胸痛（可疑）符合上述两项标准符合上述两项标准非心源性胸痛非心源性胸痛符合一项以下标准符合一项以下标准胸痛的临床分类胸痛的临床分类无创检查实验室项目诊断预后全血细胞计数全血细胞计数CB肌酐肌酐CB空腹血糖空腹血糖BB口服糖耐量试验aB糖化血红蛋白bB血脂(TC、LDL、HDL、TG)B B心肌损伤标志物（可疑ACS）A甲状腺功能（具临床指征）CNT-BNPbB高敏CRP、同型半胱氨酸、LP(a)、apoA、apoBbBbB诊断-无创影像学检查 胸部X线 怀疑心力衰竭或心脏叩诊异常的患者（ C） 有明显肺部疾病

3、临床证据的患者（B）诊断-无创心电学检查方法适应证级别静息心电图初始评价无胸痛期 C胸痛发作期 B确诊病人再评价无临床变化常规定期b C动态心电图伴可疑心律失常 B可疑血管痉挛性心绞痛a C运动试验正常可疑心绞痛a C诊断-无创心电学检查除非不能运动或心电图无意义，诊断的一线方法具备心绞痛的症状，或根据年龄、性别和症状中度可疑 B静息心电图ST段压低1mm或正在服用地高辛b C根据年龄、性别和症状冠心病的可能性很低（1mm、起搏心律或WPW综合征 B运动ECG不肯定但能耐受，并没有明显冠脉疾病的高度可能性以及诊断有疑问 B以往血运重建病史（PCI或CABG）缺血的定位十分重要a B设备、费用和

4、人力资源允许时，替代运动ECGa B患病可能性低，如女性、胸痛不典型，替代运动ECGa B冠脉造影显示中等程度病变，用于功能评价a C已进行血管造影并计划血运重建时，对缺血进行定位a B运动负荷显像： 超声负荷显像或心肌灌注负荷显像药物负荷显像 不能运动（B） 运动耐量差导致运动试验结果不能肯定（ B） 评价心肌的变异性（a B） 适合运动显像的患者，但条件所限更适合药物负荷（a B）诊断-超声心动图 有助于除外其他心脏疾病 心绞痛诊断 听诊异常，提示瓣膜性心脏病或肥厚性心肌病（B） 可疑心力衰竭（B） MI病史（B） ECG有病理性改变：LBBB、Q波、LVH （C）诊断-无创评价冠脉 冠脉

5、CT血管造影 诊断冠心病的可能性低，运动心电图或负荷显像试验不肯定（b C） 磁共振血管成像诊断-有创冠脉检查 严重心绞痛（B） 心脏骤停复苏者（B） 严重室性心律失常（C） 血运重建病史（PCI,CABG）早期伴有中度和重度心绞痛复发（C）a 中危或高危冠脉疾病患者中，无创评价不确定的患者或不同方法结果有矛盾者（C） 曾对预后有重要意义的部位进行过PCI，但再次狭窄高危的患者（C）冠状动脉造影冠状动脉造影稳定型心绞痛的诊断稳定型心绞痛的临床评价稳定型心绞痛的治疗稳定型心绞痛的临床评价 临床评价 对负荷试验的反应 心室功能 冠脉解剖稳定型心绞痛的临床评价 临床评价要点（B） 详细病史：糖尿病高

6、血压、吸烟、总胆固醇升高 体格检查包括BMI和或腰围， 全面的症状描述， 功能受损的定量评价， 即往史 心血管危险 静息心电图根据冠脉造影分层 根据无创检查的结果判定为不良事件高危险的患者，即使仅具有轻、中度心绞痛症状（B） 严重的心绞痛（CCS3级），尤其是药物治疗不能充分控制症状者（B） 根据无创检查为中等或高危的稳定型心绞痛拟行非心脏手术，尤其是血管手术（主动脉瘤修复、股动脉旁路、颈动脉内膜切除）（B）a 无创检查结果不确定或不同方法结果矛盾（C） 对预后有重要意义的病变PCI后，再狭窄危险高（C）冠脉“正常”的心绞痛 非心绞痛 典型胸痛，包括部位持续时间，但主要发生在休息时（可能因血管

7、痉挛） 具有大多数典型胸痛的特征（持续时间较长，与运动的关系不固定），运动负荷试验结果异常（心脏X综合征）心脏X综合征“三联征” 典型运动诱发的心绞痛 运动负荷心电图或其他负荷显像阳性 冠脉正常检查手段 静息心电图（ C） 如冠脉造影正常术中给与冠脉内乙酰胆碱，评价内皮依赖的冠脉血流储备并除外痉挛（ b C ） 如冠脉影像提示非阻塞性病变而并非完全正常，负荷影像技术发现广泛的心肌缺血。冠脉内超声、冠脉血流储备或FFR测定除外漏诊的阻塞性病变（ b C ）血管痉挛/变异性心绞痛 如可能心绞痛发作时心电图（ B） 典型发作性胸痛伴ST改变硝酸酯和或钙拮抗剂可缓解，冠脉造影明确基础冠脉疾病（ a C

8、 ） 冠脉造影正常或非阻塞性病变并有冠脉痉挛的临床特征，冠脉内激发试验发现冠脉痉挛（ a C ）心绞痛的临床评价病史和体检 ECG 实验室检查评价缺血运动ECG 或药物/运动显像对缺血导致症状的可能性再评价不稳定型心绞痛ACS治疗根据临床评价和无创检查判断预后可疑肺疾病怀疑心力衰竭、MI、ECG或临床检查异常、高血压或糖尿病CXR超声心动图（或MRI）评价结构或功能异常无心脏原因导致症状的证据再证实其他诊断的检查和治疗如CAD确诊，但未进行心室功能评价，具有I类适应证 低危 中危 高危年CV死亡率1% 年CV死亡率2% 药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗冠状动脉造影冠状动脉造影根据症状或临床判断

9、根据症状或临床判断药物治疗药物治疗和和冠状动脉造影冠状动脉造影根据症状或临床判断根据症状或临床判断无未作行冠脉造影根据药物治疗的反应进行评价冠脉解剖高危血运重建可获益是血运重建症状控制不满意，考虑是否适于血运重建（PCI或CABG） 稳定型心绞痛的诊断 稳定型心绞痛的临床评价 稳定型心绞痛的治疗治疗目的 改善预后：减少急性血栓事件和心室功能异常，预防MI和死亡 。（1）减少斑块的进展（2）抑制炎症保护内皮功能，稳定斑块（3）预防血栓 减少或解除症状 治疗性生活方式改变 药物 血运重建一般治疗 急性发作期 吸烟 饮食和酒精 脂肪酸 维生素和抗氧化剂 高血压、糖尿病等 运动 精神心理 驾车 性活动

10、 就职药物治疗 改善预后改善预后 合并疾病 抗栓 阿司匹林 氯吡格雷 降脂药物 ACE抑制剂 -阻断剂 钙拮抗剂 激素替代治疗 缓解症状缓解症状 短效硝酸酯 长效硝酸酯 -阻断剂 钙拮抗剂 钾通道开放剂 代谢类药物改善预后的药物治疗建议I I级推荐级推荐 所有患者如无禁忌证（活动性胃肠道出血、阿司匹林过敏、或即往有阿司匹林不耐受的病史），给与阿司匹林75mg每天一次。（A ） 所有冠心病病人应用他汀类药物。（A ） 同时有其他同时有其他ACEIACEI适应证的患者（如高血压、心力衰竭、适应证的患者（如高血压、心力衰竭、LVLV功功能障碍、既往心肌梗死伴能障碍、既往心肌梗死伴LVLV功能障碍或糖

11、病）应给与功能障碍或糖病）应给与ACEIACEI。 （A A ） 既往心肌梗死或心力衰竭患者，口服-阻断剂。 （A ）药物治疗建议a a 级推荐级推荐 所有心绞痛和确诊的冠心病患者，给与所有心绞痛和确诊的冠心病患者，给与ACEIACEI（ B B ） 稳定型心绞痛患者不能服用阿司匹林，氯吡格雷作为替代。（ B ） 证实为冠心病的高危患者（年心血管死亡率2%）给与大剂量的他汀治疗。（ B）b b 级推荐级推荐 低HDL和高甘油三脂血症的糖尿病或代谢综合征患者给与贝特类（ B ） 低HDL和高甘油三脂血症的高危病人给与贝特或烟酸，辅助他汀治疗（ B）抗栓治疗 稳定型心绞痛患者目前无需联合抗血小板治

12、疗氯比格雷 胃肠道不耐受阿司匹林，制酸药可减少胃肠道出血，质子泵抑制剂最佳 不推荐双嘧达莫(抗栓疗效弱，冠脉盗血) 抗凝（华法林或凝血酶抑制剂）高危患者与阿司匹林合用，如心肌梗死后或独立的抗凝适应证，如心房颤动Cox-2和NSAID的建议 COX-2抑制剂和非选择性的NSAID增加心血管事件的危险，应该避免用于心绞痛患者。 如果需要建议应用扑热息痛，并采取最小有效剂量，并应用最短的时间。 应该合用小剂量的阿司匹林以保证最有效的抑制血小板，避免应用布洛芬，影响阿司匹林的抗血小板作用。 相对选择性较高的COX-2抑制剂，虽然康血小板作用弱，但不影响阿司匹林的疗效。他汀治疗 欧洲预防指南建议目标 总

13、胆固醇4.5mmol/L， 低密度脂蛋白胆固醇2.5mmol/L 调整他汀剂量至达到上述目标 有确实证据的药物包括： 辛伐他汀40mg 普伐他汀40mg 阿托伐他汀10mg 高危患者采用高剂量阿托伐他汀80mgACE抑制剂 制剂不同和剂量的差异 PEACE研究中患者的心血管危险较低 基础血压更低（133/78） 非研究治疗药物的差异 他汀用药比例（29%比70%）， 阻断剂（40%比60%）， 抗栓治疗（76%比96%） 证据 主要终点 HOPE 26%（13-36%） EUROPA 14% （-3-28%） PEACE 5% （-19-24）ACE抑制剂 降压作用与非降压作用 HOPE、EU

14、ROPAEUROPA研究研究中各亚组获益均明显，即使基础血压最低和治疗后血压下降最小的患者。 CAMELOT研究，即使血压正常，动脉粥样病变的进展也与血压下降相关 没有其他ACEI指征（高血压、糖尿病、心力衰竭、心肌梗死等）的心绞痛患者，需要权衡预期的获益。 ARBARB仅作为仅作为ACEIACEI不能耐受时的替代不能耐受时的替代CCB 短效CCB没有益处 ACTION研究 比较了长效硝苯地平与安慰剂 证实CCB安全，且减少了血运重建的需求，但硬终点死亡和心肌梗死没有减少。 设计上的缺陷：入选患者宽泛 亚组分析显示，基线血压升高者明显获益而基线血压低于140/90有不利的趋势 没有证据支持CC

15、B对心绞痛预后有益，减慢心率CCB可用于替代不能耐受B阻断剂的MI患者缓解症状治疗I I级推荐级推荐 短效硝酸甘油用于缓解急性期症状和某些情况下的预防用药，应该在正确的指导下治疗（B） 试验-阻断剂的疗效，并调整到足量；考虑需要24小时提供缺血保护 - -阻断剂不能耐受或疗效较差，尝试单药治疗：阻断剂不能耐受或疗效较差，尝试单药治疗：CCBCCB（A A），），长效硝酸酯（长效硝酸酯（C C），），nicorandilnicorandil（C C） 如如- -阻断剂单药治疗疗效不满意，加用二氢吡啶类钙拮抗阻断剂单药治疗疗效不满意，加用二氢吡啶类钙拮抗剂（剂（B B）缓解症状治疗a 级推荐级推荐

16、- -阻断剂不能耐受，试用窦房结抑制剂阻断剂不能耐受，试用窦房结抑制剂ivbradineivbradine如CCB单药或联合治疗（CCB加-阻断剂）失败，用长效硝酸酯或nicorandil替代CCB，注意避免硝酸酯耐药（C）b 级推荐级推荐当传统药物不能耐受时，如有可能，代谢类药物附当传统药物不能耐受时，如有可能，代谢类药物附加或替代治疗加或替代治疗-阻断剂 选择性 -1阻断剂与非选择性阻断剂疗效相似，但副作用方面有优势 美托洛尔 CR 200mg qd 比索洛尔 10mg qd 阿替洛尔 100mg qd/50mg bid常用药物 目标剂量CCB 选择长效或缓释剂型 证据 药物 临床获益CA

17、MELOT 氨氯地平 心绞痛住院和血运重建CAPE 氨氯地平 缺血胸痛和硝酸甘油消耗ACTION 硝苯地平 CABG选择CCB还是-阻断剂 应根据患者的耐受性和其他合并疾病及伴随治疗的状况 如果这些因素相似，应该以-阻断剂为第一选择新型抗心绞痛药物 窦房结抑制剂窦房结抑制剂 Ivabradine 通过阻断窦房结起搏电流 If 通道，降低静息和运动时的心率 代谢类药物代谢类药物 曲美他嗪曲美他嗪(万爽力）和万爽力）和ranolazine，与血流动力，与血流动力学药物联合学药物联合 代谢类药物 (曲美他嗪,万爽力)通过抑制脂肪酸氧化，增加葡萄糖代谢治疗心肌缺血。 曲美他嗪（万爽力) 的抗心绞痛疗效

18、已被证实, 鉴于其作用不是通过心率和血压的下降实现（从根本上不同于血液动力学药物），完全可以血液动力学药物合用。曲美他嗪（万爽力) 已有多年的应用经验。 药物治疗改善症状及改善缺血的建议（Class IIb） 必要时应使用代谢类药物 (曲美他嗪,万爽力) , 作为联合用药；原有治疗效果不佳或不能被耐受时，使用万爽力取代以往治疗 （循证医学B级证据） 硝酸酯类为循证医学C级证据The European Society of Cardiology 2006Guidelines on the management of stable angina pectoris, The European Soc

19、iety of Cardiology 2006, European Heart Journal (2006) 27,1341-1381联合药物治疗的原则 抗心绞痛药物的治疗应根据患者情况个体化用药，并监测疗效 在加用第二个药物之前，应优化前一个药物的剂量 三种药物联合应用前，应先变换已联合应用的前两种药物X综合征的治疗级级 单独或联合应用硝酸酯、 -阻断剂和钙拮抗剂（B） 高脂血症的患者应用他汀（B） 高血压患者给与ACE抑制剂（C）a 级级 试用其他抗心绞痛药物，包括nicorandil和代谢药物（B）b级级 类推荐药物治疗，胸痛仍持续，给与氨茶碱（C） 类推荐药物治疗，胸痛仍持续，给与丙米

20、嗪（C）变异性心绞痛的治疗 冠脉造影正常或仅有非阻塞病变的患者给与钙拮抗剂，必要时硝酸酯（ B）心肌血运重建 冠状动脉旁路移植术 经皮冠脉介入治疗血运重建的适应证 冠脉造影的指征及冠脉严重狭窄患者 药物治疗失败，不能满意控制症状 无创试验显示有大量的危险心肌 成功的可能性很大，死亡率和并发症的危险可接受 患者倾向于介入治疗，并且对这种治疗方法的危险充分知情。血运重建的禁忌证 一支或两支血管的CAD，没有明显近端LAD狭窄，症状轻微或无症状，没有接受充分的药物治疗试验或没有缺血的表现或仅有局限的缺血/无创检查结果不确定 局部狭窄在边界范围（50-70%），除外左主干，并且无创检查没有发现缺血 无明显的冠脉狭窄（50%） 操作相关的死亡率和并发症危险极高（10-15%死亡危险），除非预期生存率的改善超过了操作的危险，或患者不进行手术生活质量极差。血运重建方法的选择 围术期死亡率 成功的可能性，包括处理病变的技术适用性（血管成型还是外科旁路术） 再狭窄或旁路血管闭塞的危险 如果考虑多支血管PCI，PCI能否完全开通血管或至少与CABG的效果相当。 糖尿病的情况 所在医院的经验，介入治疗和外科手术 患者的意愿经皮冠脉血运重建 药物治疗后心绞痛CCS分级- ，单支血管病变（A） 药