系统评价几要素

1、系统评价几要素n方法学n约定俗成的方法n结果的实用性和可复制性n降低偏倚系统综述系统综述Systematic Review华山医院华山医院 王倩王倩 系统评价的目的在于评判目标实现实现的程度程度 系系 统统 评评 价价 指指 标标 体体 系系 的的 构构 成成 方方 法法 ？ 具体临床问题 用统计方法进行综合，得到定量结果 结论更真实、可靠，被推荐为疗效评价的金标准 为临床治疗实践提供可靠依据 为临床科研提供立题依据，避免重复研究 3.3.1. 3.3.1. 经验评价方法经验评价方法 专家专家打分法打分法 专家用两两比较法两两比较法评价 连环连环比例法比例法（淘汰法）都是（淘汰法）都是目标目标

2、“有序化有序化”的的方法方法 3.3.3.3.2. 价值分析法价值分析法 3.3. 3.3.3. 模糊（模糊（Fuzzy）综合评价法）综合评价法 模糊模糊概念概念 模糊模糊综综合合评价步骤评价步骤 3.3.3.3.4. 因子分析法因子分析法3.3 系统评价系统评价方法方法老系统老系统新系统新系统老系统老系统 新系统新系统1 新系统新系统2新系统新系统n老系统老系统新系统新系统直接法阶梯法并行法 系统试运行与切换(续) 切换的方法系统评价 评价贯穿系统建设的全过程，尤其在设计、实施阶段更为重要。它分析系统的处理，以确保系统能按期望运行。n系统评价通常涉及：设计中对系统的运行及收益的要求与系统实际

3、运行情况及收益进行比较n系统运行后，重新估价设计中的成本、控制等复杂因素。n评价的问题反馈给建设的各阶段以便重新处理综述的类型综述的类型n叙述性的文献综述叙述性的文献综述n系统综述系统综述叙述性的文献综述叙述性的文献综述n综合性描述，反映过去、现况、发展方向综合性描述，反映过去、现况、发展方向n选题：选题：n近年有较大进展的某一专题近年有较大进展的某一专题n存在较多争议的某一专题，需要加以归纳整理，并存在较多争议的某一专题，需要加以归纳整理，并提出一些作者自己的观点。提出一些作者自己的观点。叙述性的文献综述：格式叙述性的文献综述：格式n前言：前言：n撰写综述的理由、目的、意义、背景撰写综述的理

4、由、目的、意义、背景n正文正文n对论述的问题分析归纳，按时间顺序纵向描述或按对论述的问题分析归纳，按时间顺序纵向描述或按国际、国内横向论述或纵横结合国际、国内横向论述或纵横结合n总结总结n得出结论，指出有待解决的问题得出结论，指出有待解决的问题系统综述与传统综述的共同点系统综述与传统综述的共同点 n目的目的n提供新知识和信息，让读者在短时间内了解某专题提供新知识和信息，让读者在短时间内了解某专题的研究概况和发展方向的研究概况和发展方向n获得解决某一临床问题的方法获得解决某一临床问题的方法n回顾性、观察性回顾性、观察性n均可能存在系统偏倚和随机错误均可能存在系统偏倚和随机错误n不同点不同点 n减

5、少偏倚程度的不同减少偏倚程度的不同传统的综述传统的综述n作者的观点有一定倾向性作者的观点有一定倾向性n缺乏统一的检索方法缺乏统一的检索方法n筛选文献没有严格的统一的标准筛选文献没有严格的统一的标准n对原始文献的质量考虑较少对原始文献的质量考虑较少n定性总结定性总结n结论可能不完整结论可能不完整n重复性一般较差重复性一般较差系统综述系统综述n针对具体临床问题针对具体临床问题n收集所有的文献收集所有的文献n根据科学标准评估，删除无科学性文献，并在根据科学标准评估，删除无科学性文献，并在讨论中说明讨论中说明n将符合条件文章的结果加以定量综合将符合条件文章的结果加以定量综合n格式与论著相同格式与论著相

6、同,作为论著发表的作为论著发表的系统综述的格式系统综述的格式n题目题目n摘要：结构式摘要：结构式n前言前言n方法方法n文献检索、研究的选择、质量评估文献检索、研究的选择、质量评估n数据摘录、研究特征、数据定量综合方法数据摘录、研究特征、数据定量综合方法n结果结果n描述研究特征、数据定量综合描述研究特征、数据定量综合n讨论讨论系统评价的步骤系统评价的步骤1. 提出问题提出问题2. 确定系统综述目的，制定计划书确定系统综述目的，制定计划书3. 检索并选择研究检索并选择研究4. 对纳入的研究进行质量评价对纳入的研究进行质量评价5. 收集资料收集资料6. 分析、形成结果分析、形成结果7. 解释结果解释

7、结果8. 系统综述的改进与更新系统综述的改进与更新提出并形成系统综述的问题提出并形成系统综述的问题n科学性、临床意义科学性、临床意义n可能得到回答可能得到回答n问题的构成要素：简明、准确、具体问题的构成要素：简明、准确、具体n研究对象研究对象n干预类型干预类型n评价的结局评价的结局系统综述研究方案系统综述研究方案(1)n研究背景研究背景n临床问题的重要性、意义临床问题的重要性、意义n需要解决的问题需要解决的问题n以往的系统评价、是否存有争议以往的系统评价、是否存有争议n目的目的n解决有矛盾的证据解决有矛盾的证据n回答一些尚无确切答案或有多种不同的解释的问题回答一些尚无确切答案或有多种不同的解释

8、的问题n最终目的是概括并帮助人们正确地理解证据。最终目的是概括并帮助人们正确地理解证据。系统综述研究方案系统综述研究方案(2)n制定检索策略制定检索策略n选择合格文献的标准（纳入标准）选择合格文献的标准（纳入标准）n评价文献质量的方法评价文献质量的方法n收集和分析数据的方法收集和分析数据的方法n结果的分析和报告结果的分析和报告系统综述研究方案系统综述研究方案(3)nCochrane协作组将对研究方案进行评审、修改协作组将对研究方案进行评审、修改并提出反馈意见。并提出反馈意见。n研究方案将在研究方案将在Cochrane系统综述数据库中发表系统综述数据库中发表并接受来自用户的评论或批评并接受来自用

9、户的评论或批评步骤步骤3: 检索和收集文献检索和收集文献n制定检索策略，进行全面的、系统的检索制定检索策略，进行全面的、系统的检索n检索方法、数据库检索方法、数据库n主题词主题词n研究类型研究类型检索和收集文献检索和收集文献n证据的来源证据的来源n研究原著研究原著n系统评价报告系统评价报告n实践指南实践指南n其他针对治疗指南的综合研究证据其他针对治疗指南的综合研究证据n专家意见专家意见收集证据的途径收集证据的途径n期刊、电子光盘检索期刊、电子光盘检索n参考文献目录参考文献目录n与同事、专家、药厂联系获得未发表的文献，与同事、专家、药厂联系获得未发表的文献，如学术报告、会议论文、毕业论文等如学术

10、报告、会议论文、毕业论文等n个人通信个人通信n电子数据库电子数据库选择研究选择研究n按照纳入标准按照纳入标准n研究设计类型研究设计类型n样本量样本量n要求两人独立进行评估要求两人独立进行评估n不一致时由第三者或双方讨论协商解决不一致时由第三者或双方讨论协商解决步骤步骤4: 评估研究的质量评估研究的质量为什么要评估证据的质量为什么要评估证据的质量?n大多数干预措施的效果不是非常显著，有的甚大多数干预措施的效果不是非常显著，有的甚至可对病人造成伤害。至可对病人造成伤害。研究的质量研究的质量n 内部真实性内部真实性n该研究结果是否真实可靠？该研究结果是否真实可靠？n外部的真实性外部的真实性n是否有推

11、广价值，能否应用于临床病人？是否有推广价值，能否应用于临床病人？n是否要改变我的临床实践？应怎样做？是否要改变我的临床实践？应怎样做？内部的真实性内部的真实性n研究的科学性研究的科学性n临床试验中的误差：随机误差、系统误差临床试验中的误差：随机误差、系统误差n系统误差即是偏倚系统误差即是偏倚n选择偏倚选择偏倚n测量偏倚测量偏倚n混杂偏倚混杂偏倚试验的外部真实性试验的外部真实性n实用价值实用价值: 研究结果在多大程度上可应用于其研究结果在多大程度上可应用于其他环境他环境n取决于纳入试验病例的特征、研究背景、试验的治取决于纳入试验病例的特征、研究背景、试验的治疗方案以及评估的结局疗方案以及评估的结

12、局n质量评估应包括试验的外部真实性质量评估应包括试验的外部真实性n如果内部真实性有问题，评价外部真实性就毫如果内部真实性有问题，评价外部真实性就毫无意义无意义证据的强度等级证据的强度等级 n系统综述和系统综述和 Meta-分析分析n有明确结论的有明确结论的RCT n如：可信限范围不包含临床意义的临界值如：可信限范围不包含临床意义的临界值n未得到明确结论的未得到明确结论的RCTn如：点估计值提示有临床意义，但可信限范围包含了临界值如：点估计值提示有临床意义，但可信限范围包含了临界值n队列研究队列研究n病例对照研究病例对照研究n横断面研究横断面研究n病例报告病例报告不同的临床问题需要不同的研究设计

13、不同的临床问题需要不同的研究设计临床问题临床问题最佳的研究设计最佳的研究设计疗效评价疗效评价RCT治疗的不良反应治疗的不良反应RCT诊断或筛查试验诊断或筛查试验与金标准进行盲法比较与金标准进行盲法比较预后评价预后评价队列研究队列研究无法进行无法进行RCT或有伦理问或有伦理问题的疗效评价题的疗效评价队列研究队列研究暴露不良环境的危害暴露不良环境的危害病例对照研究病例对照研究各种研究设计的系统综述和各种研究设计的系统综述和Meta分析分析nQUOROM声明：声明：RCT的的Meta分析分析nLancet,1999,354(27):1896-1900nCONCENSUS声明：观察性研究的声明：观察性

14、研究的Meta分析分析nJAMA 2000，283（15）：）：2008 n诊断试验评价诊断试验评价nMeta-analytic methods for diagnostic test accuracynJ Clin Epidemiol. 1995 Jan;48(1):119-30; nSystematic reviews to evaluate diagnostic testsnEur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2001 Mar;95(1):6提供临床治疗证据提供临床治疗证据的的研究类型研究类型n非系统性临床观察研究非系统性临床观察研究n生理学实验生理学实验n

15、非随机临床试验非随机临床试验n随机对照临床试验随机对照临床试验非系统性临床观察研究非系统性临床观察研究n临床医生对疾病的非系统性观察临床医生对疾病的非系统性观察n病例报告病例报告n病例分析病例分析n专家评论专家评论n无对照、样本量小无对照、样本量小n存在较大的偏倚存在较大的偏倚 生理学实验生理学实验n生理学实验生理学实验往往与临床结果有较大的差异，动往往与临床结果有较大的差异，动物物实实验更不能等同于人体验更不能等同于人体n例例n降低体温可抗御大脑损害降低体温可抗御大脑损害n -阻滞剂减弱肌力的效应，阻滞剂减弱肌力的效应，与与该药能降低充血性心该药能降低充血性心衰病人的病死率衰病人的病死率非随

16、机研究非随机研究n治疗组和对照组之间预后因素分布的差异治疗组和对照组之间预后因素分布的差异n由医生决定给予治疗可造成偏倚由医生决定给予治疗可造成偏倚n通过配对等方法可减少各干预组之间的差异、通过配对等方法可减少各干预组之间的差异、控制该混杂因素，但对于未能识别的混杂因素，控制该混杂因素，但对于未能识别的混杂因素，仍可能影响结果。仍可能影响结果。随机对照临床试验随机对照临床试验n随机临床试验是最严格的方法随机临床试验是最严格的方法n其他设计类型的结果可能存在偏倚其他设计类型的结果可能存在偏倚n随机试验也可能存在受偏倚的影响，对其方法随机试验也可能存在受偏倚的影响，对其方法学质量进行评价是必要的。

17、学质量进行评价是必要的。随机对照临床试验的三大要素随机对照临床试验的三大要素n设立对照组设立对照组n随机分组随机分组n方法：方法：简单随机化、区组随机、分层随机简单随机化、区组随机、分层随机n编盲（编盲（Allocation concealment）n双盲（双盲（Double blinding）n外观一致的外观一致的对照药对照药或或安慰剂安慰剂n双盲双模拟双盲双模拟(double dummy) n开放试验、单盲开放试验、单盲 随访随访n退出和失访退出和失访n已纳入的病例发现不符合纳入标准已纳入的病例发现不符合纳入标准n出现药物副作用的病例出现药物副作用的病例n对分配的治疗不依从的病例对分配的治

18、疗不依从的病例n治疗意愿分析治疗意愿分析(intention-to-treat analysis)n“最差情况最差情况”分析分析(worst-casescenario)系统评价中对系统评价中对RCT质量评价内容质量评价内容n研究的质量研究的质量n随机分组、方法、编盲随机分组、方法、编盲n盲法；双盲、单盲、开放性盲法；双盲、单盲、开放性n随访：病例是否完整随访：病例是否完整n分析方法分析方法n影响结果解释的因素影响结果解释的因素n偏倚的来源偏倚的来源对研究质量的处理对研究质量的处理n排除质量低的研究，但有排除产生真实性结果排除质量低的研究，但有排除产生真实性结果研究的危险研究的危险n纳入低质量的

19、试验同时探讨质量高低对效应估纳入低质量的试验同时探讨质量高低对效应估计值的影响计值的影响n用敏感性分析探讨排除低质量研究对系统评价结果用敏感性分析探讨排除低质量研究对系统评价结果证据强度的影响证据强度的影响n使用使用Meta回归模型回归模型n累积性累积性Meta分析分析随机分组序列的产生方法2分：通过计算机产生的随机序列或随机数字表产生的序列；1分：试验提到随机分配，但产生随机序列的方法未予以交待；0分：半随机或准随机试验，指采用交替分配病例的方法，如按入院顺序、出生日期单双数。双盲法2分：描述了实施双盲的具体方法并且被认为是恰当的，如采用完全一致的安慰剂等；1分：试验仅提及采用双盲法；0分：

20、试验提及采用双盲，但方法不恰当如比较片剂与注射剂而未提到使用双假的方法。退出与失访1分：对退出与失访的病例数和退出的理由进行了详细地描述；0分：没有提到退出或失访。运用有关的质量评价量表进行评估，如运用有关的质量评价量表进行评估，如Jadad量表量表对文献质量进行评价的意义：对文献质量进行评价的意义：n可作为是否纳入研究的标准；可作为是否纳入研究的标准；n用于解释研究结果间的差异性用于解释研究结果间的差异性(异质性异质性)；n用于敏感性分析；用于敏感性分析；n作为研究结果统计学分析时赋予权重的根据，作为研究结果统计学分析时赋予权重的根据，即结果越精确即结果越精确(可信期间越窄可信期间越窄)或质

21、量高的赋予或质量高的赋予较大权重较大权重质量评价的局限性质量评价的局限性n研究质量低可能与研究报告不恰当有关研究质量低可能与研究报告不恰当有关n与作者联系，补充或核实情况与作者联系，补充或核实情况n真实性的测量标准与实际研究的结局之间的联真实性的测量标准与实际研究的结局之间的联系？系？Limitations of RCTnAnswering complex questions nWhen results may not relate to your patient nTrials that lack sufficient power 步骤（步骤（5）：资料收集）：资料收集n资料收集表格的设计资

22、料收集表格的设计n评价过程评价过程n文献质量文献质量n提供分析的数据提供分析的数据n预试验有助于设计完善的表格预试验有助于设计完善的表格资料收集的内容资料收集的内容n收集者的姓名收集者的姓名n研究出处、研究者研究出处、研究者n研究的质量研究的质量n研究设计类型、方法、过程的质量控制研究设计类型、方法、过程的质量控制n研究对象：来源、诊断标准、入选和排除标准研究对象：来源、诊断标准、入选和排除标准n干预措施：干预及方法、时间、随访期干预措施：干预及方法、时间、随访期n结局的测量：指标、测定方法、质控结局的测量：指标、测定方法、质控资料收集资料收集n资料收集的可靠性资料收集的可靠性n两人以上评价两

23、人以上评价n一致性检验一致性检验n从研究者本人获取资料补充研究报告从研究者本人获取资料补充研究报告步骤步骤(6)：分析与结果描述：分析与结果描述n描述性分析描述性分析n总数、设计、质量、结果总数、设计、质量、结果nMeta分析分析n采用统计学方法，将多个独立的，针对同一临床问采用统计学方法，将多个独立的，针对同一临床问题、可以合成的临床研究综合起来进行定量分析题、可以合成的临床研究综合起来进行定量分析Meta分析（分析（1）n主要分析，研究假设主要分析，研究假设n确定进行比较的主要结果指标确定进行比较的主要结果指标n连续变量或分类变量：连续变量或分类变量： 血压测定值、降压有效率血压测定值、降

24、压有效率nRR、OR、Meta分析（分析（2）n分析所需的变量分析所需的变量n代表研究对象特征的关键变量代表研究对象特征的关键变量n决定干预措施特征的主要变量：方法、剂量、疗程决定干预措施特征的主要变量：方法、剂量、疗程等等n决定结局特征的变量：与预后有关的因素决定结局特征的变量：与预后有关的因素n结果指标：以自然单位表示结果指标：以自然单位表示n使研究间结果能够比较而不至于产生误导的标准化使研究间结果能够比较而不至于产生误导的标准化结果。结果。Meta分析（分析（3）n研究结果是否相似：研究间的异质性研究结果是否相似：研究间的异质性n研究对象特征研究对象特征n干预措施的变异程度干预措施的变异

25、程度n对各个研究的效应进行综合对各个研究的效应进行综合n异质性：敏感性分析、亚组分析异质性：敏感性分析、亚组分析n权重：样本量、质量权重：样本量、质量n合并结果的可靠性如何合并结果的可靠性如何?n敏感性分析敏感性分析干预的不良反应干预的不良反应n不良反应是重要的结局指标不良反应是重要的结局指标n在不同情况下的严重程度及其发生频率，在不同情况下的严重程度及其发生频率，特别是不良反应与某一特定的干预之间的特别是不良反应与某一特定的干预之间的因果联系需要进行严格评价因果联系需要进行严格评价系统分析中可能存在的偏倚系统分析中可能存在的偏倚n发表偏倚：发表偏倚：n阳性结果的研究容易发表，阴性结果的研究作

26、者不阳性结果的研究容易发表，阴性结果的研究作者不愿投稿或投稿后不易发表愿投稿或投稿后不易发表n造成对干预效果的片面夸大。造成对干预效果的片面夸大。n倒漏斗倒漏斗图形图形(funnel plot)分析法分析法n定位偏倚：检索策略或检索工具不具有代表性定位偏倚：检索策略或检索工具不具有代表性n语言偏倚语言偏倚步骤步骤7：结果的解释（讨论）：结果的解释（讨论）n证据的强度证据的强度n结果的可应用性结果的可应用性n其他与决策有关的信息如费用问题和临床实践其他与决策有关的信息如费用问题和临床实践的现状的现状n干预措施的利、弊、费用的权衡干预措施的利、弊、费用的权衡证据的强度证据的强度n纳入研究的方法学质

27、量及其不足之处纳入研究的方法学质量及其不足之处n系统综述本身的方法系统综述本身的方法n未纳入评价的其他证据加以讨论未纳入评价的其他证据加以讨论n替代指标。替代指标。可应用性可应用性n纳入研究的对象的背景是否与自己的病人相似纳入研究的对象的背景是否与自己的病人相似n对可能应用的情况以及影响应用效果的因素进对可能应用的情况以及影响应用效果的因素进行讨论行讨论n要考虑生物学或文化的差异、病人对干预措施要考虑生物学或文化的差异、病人对干预措施的依从性、病人基线水平的依从性、病人基线水平(事件率事件率)的差异、费的差异、费用及病人的态度。用及病人的态度。其他相关信息其他相关信息n流行病学研究的证据流行病

28、学研究的证据n临床实践的现状临床实践的现状n费用的信息费用的信息n卫生决策卫生决策结论的意义结论的意义n 最后评价者需要对系统综述的发现对临床实践最后评价者需要对系统综述的发现对临床实践的意义进行总结，对该评价结果对未来的科学的意义进行总结，对该评价结果对未来的科学研究具有什么样的价值进行概括研究具有什么样的价值进行概括中草药治疗慢性乙型肝炎随机对照试验中草药治疗慢性乙型肝炎随机对照试验的系统评价的系统评价中草药治疗慢性乙型肝炎：研究问题中草药治疗慢性乙型肝炎：研究问题(1)n治疗尚没有特效药物治疗尚没有特效药物n临床上广泛使用中草药临床上广泛使用中草药n使用的变异性很大使用的变异性很大:地区

29、、种类、剂量、方法地区、种类、剂量、方法n哪些被证明是有效的？证据的强度如何？哪些被证明是有效的？证据的强度如何？中草药治疗慢性乙型肝炎：研究问题中草药治疗慢性乙型肝炎：研究问题(2)n按病原分型按病原分型n肝炎病毒达肝炎病毒达7种，临床结局有很大差异种，临床结局有很大差异n预后不同预后不同n急性肝炎、慢性乙型肝炎、乙型肝炎病毒无症状携急性肝炎、慢性乙型肝炎、乙型肝炎病毒无症状携带者、慢性丙型肝炎等带者、慢性丙型肝炎等中草药治疗慢性乙型肝炎：研究问题中草药治疗慢性乙型肝炎：研究问题(3)n评价中草药治疗治疗慢性乙型肝炎的疗效评价中草药治疗治疗慢性乙型肝炎的疗效n不治疗不治疗n安慰剂安慰剂n非特

30、异性治疗如维生素类非特异性治疗如维生素类n干扰素和干扰素和/或拉米夫定或拉米夫定中草药治疗慢性乙型肝炎：中草药治疗慢性乙型肝炎：背景背景n重要性：疾病负担重要性：疾病负担n目前的治疗方法和存在的问题目前的治疗方法和存在的问题n干扰素和拉米夫定：复发率、严重的副作用、昂贵干扰素和拉米夫定：复发率、严重的副作用、昂贵n中医药治疗的意义中医药治疗的意义n目的：目的：n评价中草药治疗治疗慢性乙型肝炎的疗效评价中草药治疗治疗慢性乙型肝炎的疗效中草药治疗慢性乙型肝炎中草药治疗慢性乙型肝炎n1998年：年：Cochrane肝胆疾病组注册题目、研究肝胆疾病组注册题目、研究方案的撰写方案的撰写n19992000

31、年：系统评价年：系统评价n2001年：完成系统评价并发表年：完成系统评价并发表中草药治疗慢性乙型肝炎：文献检索方法中草药治疗慢性乙型肝炎：文献检索方法n电子与手工检索电子与手工检索nMEDLINE、EMBASE、BIOSIS、Cochrane肝胆肝胆病组等临床试验注册数据库病组等临床试验注册数据库nCochrane图书馆对照试验注册库图书馆对照试验注册库n手工检索中文发表及未发表的文献手工检索中文发表及未发表的文献n文献检索无语种限制。文献检索无语种限制。n两名评价员独立选择试验并提取资料，如遇不两名评价员独立选择试验并提取资料，如遇不一致通过讨论解决。一致通过讨论解决。中草药治疗慢性乙型肝炎

32、：纳入标准（中草药治疗慢性乙型肝炎：纳入标准（1）nRCT或半随机对照试验（不完全随机）或半随机对照试验（不完全随机） n干预：中草药干预：中草药n平行对照组：安慰剂、不治疗、非特异性保肝平行对照组：安慰剂、不治疗、非特异性保肝治疗或干扰素治疗治疗或干扰素治疗n随访至少随访至少3个月个月中草药治疗慢性乙型肝炎：中草药治疗慢性乙型肝炎：纳入标准（纳入标准（2）n诊断标准诊断标准:病原、血清指标病原、血清指标n结局：结局：n病死率病死率n肝硬化或原发性肝癌发生率肝硬化或原发性肝癌发生率n血清血清HBV 标志标志n生化指标生化指标n组织病理学组织病理学n生活质量生活质量n副作用副作用中草药治疗慢性乙

33、型肝炎：质量评价中草药治疗慢性乙型肝炎：质量评价n质量评价：采用质量评价：采用Jadad质量记分法质量记分法nRCT：1-5分分n盲法盲法n编盲编盲nITT分析分析中草药治疗慢性乙型肝炎中草药治疗慢性乙型肝炎统计分析方法统计分析方法nRR、均数、均数、95%CIn异质性异质性n失访：最差情况分析失访：最差情况分析n发表偏倚、发表偏倚、 到漏斗图形分析到漏斗图形分析中草药治疗慢性乙型肝炎：结果（中草药治疗慢性乙型肝炎：结果（1）研究特征与质量研究特征与质量 （描述性）（描述性）n最初检索鉴定出最初检索鉴定出521篇：篇： 312电子检索，电子检索，209篇篇手工检索手工检索n9篇篇RCTs满足全

34、部纳入标准，平均样本量满足全部纳入标准，平均样本量106n试验药物不同，未进行试验药物不同，未进行Meta分析分析n1篇高质量、篇高质量、8篇低质量篇低质量中草药治疗慢性乙型肝炎：中草药治疗慢性乙型肝炎：结果（结果（2）描述性统计分析描述性统计分析n抗病毒效应抗病毒效应n各种中草药对血清各种中草药对血清HBsAg、HbeAg和和HBV DNA转转阴的作用阴的作用nRR,95%CIn肝脏血清生化肝脏血清生化n肝脏组织学肝脏组织学n症状与体征症状与体征n副作用副作用倒漏斗倒漏斗”图示分析图示分析结论结论n提示某些中草药可能对慢性乙型肝炎患者血清提示某些中草药可能对慢性乙型肝炎患者血清HBV 标志物

35、阴转、转氨酶正常化和改善症状标志物阴转、转氨酶正常化和改善症状和体征具有一定疗效和体征具有一定疗效n不能得出有关不良反应的结论不能得出有关不良反应的结论n由于潜在的发表偏倚和低质量的试验，现有的由于潜在的发表偏倚和低质量的试验，现有的证据不足以推荐这些药物用于慢性乙型肝炎的证据不足以推荐这些药物用于慢性乙型肝炎的治疗治疗讨讨 论论n方法学质量：纳入的试验大多质量低下方法学质量：纳入的试验大多质量低下n极少描述研究设计、随机化方法及随机分配方案的极少描述研究设计、随机化方法及随机分配方案的隐藏隐藏n“ 倒漏斗倒漏斗”图形分析显示不对称图形分析显示不对称n发表偏倚发表偏倚n方法学质量方法学质量n以

36、实验室指标替代长期随访的结果指标以实验室指标替代长期随访的结果指标n诊断方法：仅少数（诊断方法：仅少数（3偏）有活检证实偏）有活检证实提示提示n鼓励进一步临床试验证实鼓励进一步临床试验证实n潜在的疗效潜在的疗效n目前的研究质量较低目前的研究质量较低n尚无肯定的疗法尚无肯定的疗法n中草药治疗肝炎的临床试验质量有待提高中草药治疗肝炎的临床试验质量有待提高n提出现有的研究中存在的问题提出现有的研究中存在的问题系统评价中应注意：系统评价中应注意：n提出的问题应有实际意义提出的问题应有实际意义n评价的方法应当确保评价结果尽可能提供最佳评价的方法应当确保评价结果尽可能提供最佳的决策证据的决策证据n当对评价

37、的问题还没有可靠证据甚至没有证据当对评价的问题还没有可靠证据甚至没有证据存在时，让决策者知道这一事实存在时，让决策者知道这一事实n纳入低质量证据在下结论时应十分慎重；纳入低质量证据在下结论时应十分慎重；n系统综述应当全面系统综述应当全面各种研究设计的系统综述和各种研究设计的系统综述和Meta分析分析nQUOROM声明：声明：RCT的的Meta分析分析nLancet,1999,354(27):1896-1900nCONCENSUS声明：观察性研究的声明：观察性研究的Meta分析分析nJAMA 2000，283（15）：）：2008 n诊断试验评价诊断试验评价nMeta-analytic meth

38、ods for diagnostic test accuracynJ Clin Epidemiol. 1995 Jan;48(1):119-30; nSystematic reviews to evaluate diagnostic testsnEur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2001 Mar;95(1):6实践循证医学几个观点实践循证医学几个观点n重点是临床干预效果，但并不排斥基础研究的重点是临床干预效果，但并不排斥基础研究的重要性。重要性。n强调强调RCT，系统综述的重要性，但决不排斥设，系统综述的重要性，但决不排斥设计良好的非随机对照研究所获得的证据计良

39、好的非随机对照研究所获得的证据n强调科学的证据，但并不排斥专家的临床经验强调科学的证据，但并不排斥专家的临床经验循证医学证据的循证医学证据的分级 一级：所有RCT的系统评价/Meta-分析。二级：单个样本量足够大的RCT。三级：设有对照组但未用随机方法分组的研究。四级：无对照的系列病例观察。 五级: 专家意见。 Meta - analysis 是在系统性综述时为了合并多个独立的研究结果，所使用的统计方法。 可以将针对同一问题的，多个独立的研究结果进行定量分析。 目前，国外文献常常将系统评价与Meta-分析交叉使用。 All systematic reviews are not meta-ana

40、lyses! 系统性综述 Systematic reviewsSystematic reviews（系统评价系统评价） 是循证医学重要的手段。 是根据某一具体的临床问题，采用系统、明确的方法收集、选择和评估相关的临床原始研究，筛选出合格者并从中提取和分析数据，为疾病的诊治提供科学的依据。 How to read a systematic review?研究显示Not all SRs are truly systematic (Petticrew 1999; Jadad 1998)The quality of SRs are highly variable(Mulrow 1987; McAlis

41、ter 1999)Cochrane reviews, on average, may be more rigorous and better reported than journal reviews(Mulrow 1987; McAlister 1999)However, recent studies show that even Cochrane reviews have methodological problems(Olsen 2001; Shea 2002) Evaluation of quality of primary studies sets systematic review

42、s apart from traditional reviews Empiric research shows that not all SRs assess study quality: 240 SRs from journals: 48% assessed quality (Moher 1999) 480 SRs in DARE: 52% assessed quality (Petticrew 1999) 50 SRs on asthma: 28% reported validity assessment criteria (Jadad 2000) Berkeley, 2002 on qu

43、ality of SRs on HIV, published during 2001Quality assessment done in 56% of reviewsTesting for heterogeneity done in 56% of reviewsNot all SRs with significant heterogeneity explored reasons for itMany reviews did not state the rationale for choice of models used for combining dataOnly 12% of review

44、s evaluated publication bias近年近年MetaMeta分析文献中存在的分析文献中存在的主要问题主要问题 （2002年到年到2004年年5月）月）提供提供MetaMeta分析流程图分析流程图文献搜索范围文献搜索范围发表偏倚的说明发表偏倚的说明异质性检验执行情况异质性检验执行情况敏感度分析敏感度分析系统性综述与Meta-analyses的质量评价标准 QUOROM评价标准评价标准(the quality of reporting of Meta-analyses)。 适用于随机对照试验性研究性研究Meta分析分析 MOOSE评价标准评价标准 适用于观察性研究观察性研究Me

45、ta分析分析 Meta analysis的目的及适用性 增加统计功效 由于单个临床试验往往样本较小，难以明确肯定某种效应，而这些效应对临床医生来说又可能是重要的。 解决各研究结果的不一致性。 寻求新的假说。Meta analysis的局限性没用纳入全部的相关研究没用纳入全部的相关研究不能提取全部相关数据不能提取全部相关数据发表偏性（发表偏性（Publication bias） only studies with positive findings published / accepted用于合并统计的临床终点定义不明确用于合并统计的临床终点定义不明确Cochrane系统评价的基本方法 确立题目

46、、制订系统综述的计划书 检索文献 选择文献 评价文献质量 收集数据 分析资料和报告结果 解释系统评价的结果（讨论和结论） 更新系统评价 选择文献、评价文献质量 确定纳入标准和排除标准 根据纳入标准和排除标准筛选收集的原始文献 确定原始文献质量的评价标准 两个人分别完成筛选和质量评价 两个人评价不一致时的处理方法进行Meta分析前需要准备的技术文件 计划书 检索策略 入选、排除标准 原始文献评价标准 数据提取表格 与作者联系的信件选择文献的基本步骤 提取数据 文献作者、年代、来源、 研究设计特征， 研究对象特征 干预特征 评价指标 质量分析资料和报告结果 计算各研究的效应值、方差和权重 对各研究

47、结果的效应值进行齐性检验 计算合并的效应值 固定效应模型的合并效应值 随机效应模型合并的效应值 绘制各研究的效应值和置信区间 森林图 (Forest Plot) 计算各研究的效应值、方差和权重ECdXX22(1)(1)2EECCECNSNSSNN2211()dECSSNN21dwS对各研究结果的效应值进行齐性检验 H0：各研究的效应值相等。H1：各研究的效应值不相等。 由于齐性检验的检验效能较低所以通常将检验水准定为=0.10。计算统计量Q Q=29.694, df =15, p= 0.013。Q服从自由度为M1的2 分布。2()iiQW dd计算合并的效应值 固定效应模型的合并效应值 ： （各研究的效应值相等）其方差为：iiiW ddW21diSW计算合并的效应值 随机效应模型的合并效应值 ： （各研究的效应值不等）DerSimonian and Laird方法 其方差为：*iiiDLW ddW2*1dDLiSWDerSi