膝关节骨性关节炎护理查房

1、膝关节骨性关节炎护理查房解剖图片解剖图片 OsteoarthritisOsteoarthritis OAOA是一种慢性的退是一种慢性的退行性骨关节病；又行性骨关节病；又称增生性骨关节炎，称增生性骨关节炎，老年性骨关节炎。老年性骨关节炎。临床上以中老年常临床上以中老年常见，女性多于男性见，女性多于男性。概念概念右右左左病因 1.1.慢性劳损慢性劳损 2.2.肥胖肥胖 3.3.骨密度骨密度 4.4.外伤和力的承受外伤和力的承受 5.5.遗传因素遗传因素 诊断1. 反复劳损或创伤史，膝髌处有明显压痛。反复劳损或创伤史，膝髌处有明显压痛。2. 2. 膝关节疼痛或发僵，晨起时明显，活动后减轻，活动多时又

2、加重，休息后膝关节疼痛或发僵，晨起时明显，活动后减轻，活动多时又加重，休息后症状缓解。症状缓解。3. 3. 后期疼痛持续，关节活动明显受限，股四头肌萎缩，关节腔积液，甚至出后期疼痛持续，关节活动明显受限，股四头肌萎缩，关节腔积液，甚至出现畸形。现畸形。4. 4. 膝关节屈伸活动时可扪及摩擦音。膝关节屈伸活动时可扪及摩擦音。5. 5. 膝关节正侧位膝关节正侧位X X片，显示：髌骨、股骨髁、胫骨平台关节缘呈唇样骨质增片，显示：髌骨、股骨髁、胫骨平台关节缘呈唇样骨质增生，关节间隙变窄，软骨下骨质致密，有时可见关节内游离体。生，关节间隙变窄，软骨下骨质致密，有时可见关节内游离体。6. 6. 实验室检查

3、：血、尿常规均正常。血沉正常，抗实验室检查：血、尿常规均正常。血沉正常，抗“O”O”及内风湿因子阴性，及内风湿因子阴性，关节液为非炎性。关节液为非炎性。鉴别诊断1. 髌骨软化症髌骨软化症 ；膝关节活动量越大疼痛越明显，且有过伸痛，行走无力。膝前侧、下端、内侧、外侧及腘窝处有压痛，按压髌骨时伸膝，可触及摩擦感及疼痛。髌骨研磨实验阳性。2. 膝关节侧附韧带损伤膝关节侧附韧带损伤：在韧带损伤部位有固定压痛，常在韧带的上下附着点或中部，膝关节呈半屈曲位，活动关节受限。侧方挤压实验阳性。3. 膝关节半月板损伤膝关节半月板损伤：有外伤史，伤后关节疼痛、肿胀，有弹响和交锁现象。膝内外间隙压痛。慢性期股四头肌

4、萎缩，以股四头肌内侧尤明显。麦氏征和研磨实验阳性。4. . 髌下脂肪垫损伤：髌下脂肪垫损伤：有外伤、劳损和膝部受凉史，膝关节疼痛，下楼梯尤甚，膝过伸位疼痛加重，髌下脂肪垫压痛明显，膝过伸实验阳性。髌腱松弛压痛实验阳性。X线膝侧位片，可见脂肪垫支架的纹理增粗，少数可见脂肪垫钙化阴影。临床表现1. 1. 发病缓慢，多见于中老年肥胖女性，往往有劳累史。发病缓慢，多见于中老年肥胖女性，往往有劳累史。2. 2. 膝关节活动时疼痛加重，其特点是初期疼痛为阵发性，后为持续性，劳累膝关节活动时疼痛加重，其特点是初期疼痛为阵发性，后为持续性，劳累及夜间更甚，上下楼梯疼痛明显。及夜间更甚，上下楼梯疼痛明显。3.

5、3. 膝关节活动受限，甚至跛行，极少数患者出现交锁现象或膝关节积液。膝关节活动受限，甚至跛行，极少数患者出现交锁现象或膝关节积液。4. 4. 关节活动时有弹响或摩擦音，部分患者可见关节肿胀，日久可见关节畸形。关节活动时有弹响或摩擦音，部分患者可见关节肿胀，日久可见关节畸形。5. 5. 膝关节痛是本病患者就医常见的主诉，其早期症状为上下楼梯时的疼痛，膝关节痛是本病患者就医常见的主诉，其早期症状为上下楼梯时的疼痛，下楼为甚，呈单侧或双侧交替出现。如出现关节肿大，多因骨性肥大造成。下楼为甚，呈单侧或双侧交替出现。如出现关节肿大，多因骨性肥大造成。严重者出现膝内翻畸形。严重者出现膝内翻畸形。治疗措施

6、1. 1. 非手术治疗（保守治疗）：非手术治疗（保守治疗）：（1) 1) 非甾体类镇痛消炎药：主要起到镇痛消炎的作用，可以有效缓非甾体类镇痛消炎药：主要起到镇痛消炎的作用，可以有效缓解疼痛。解疼痛。（2 2）氨基葡萄糖口服：口服）氨基葡萄糖口服：口服250-300mg/250-300mg/次，次，3 3次次/ /日，就餐服用最佳。日，就餐服用最佳。（3 3）透明质酸钠（玻璃酸钠）关节腔注射：关节腔内注射，）透明质酸钠（玻璃酸钠）关节腔注射：关节腔内注射，25mg/25mg/次，次，1 1次次/ /周，连续周，连续5 5周为一个疗程，注射时必须严格无菌操作，防止关节周为一个疗程，注射时必须严格无

7、菌操作，防止关节腔内感染。腔内感染。治疗措施 2. 2. 手术治疗手术治疗: :（1 1）膝关节镜下探查及清理术：此手术是诊断和治疗膝关节疾病）膝关节镜下探查及清理术：此手术是诊断和治疗膝关节疾病比较安全实用的新技术，使患者痛苦小，并发症少，具有恢复快，比较安全实用的新技术，使患者痛苦小，并发症少，具有恢复快，疗效显著等作用。疗效显著等作用。(2(2）人工膝关节置换术：是通）人工膝关节置换术：是通过手术将病损的膝关节部分或过手术将病损的膝关节部分或全部由人工制造的关节部件所全部由人工制造的关节部件所代替，是将已磨损破坏的关节代替，是将已磨损破坏的关节面切除，如同装牙套一般，植面切除，如同装牙套

8、一般，植入人工关节，使其恢复正常平入人工关节，使其恢复正常平滑的关节面。滑的关节面。膝关节置换术适应症：膝关节置换术适应症： 1. 1.膝关节骨性关节炎膝关节骨性关节炎 2. 2.类风湿性关节炎类风湿性关节炎 3. 3.强直性脊柱炎造成的关节破坏、畸形和强直性脊柱炎造成的关节破坏、畸形和 功能丧失功能丧失 4. 4.创伤性骨关节炎创伤性骨关节炎膝关节置换术的禁忌症：膝关节置换术的禁忌症：1.1.有活动性感染有活动性感染2.2.关节周围肌肉瘫痪关节周围肌肉瘫痪3.3.关节长时间融合与功能位，无疼痛和畸形等关节长时间融合与功能位，无疼痛和畸形等 症状症状4.4.同时还要结合病人的健康史、现病史、年

9、龄同时还要结合病人的健康史、现病史、年龄 等相关因素等相关因素病史介绍患者姓名：患者姓名： 性别：女性别：女 年龄：年龄：5959岁；岁； 民族：民族：汉族；汉族； 文化程度：初中文化程度：初中 企业退休人员；企业退休人员； 住院号：住院号：2107321073； 患者因患者因“反复双膝关节疼痛反复双膝关节疼痛7 7年多，加重伴右膝关节活动受限年多，加重伴右膝关节活动受限2+2+月月”来院就诊，患者来院就诊，患者7 7年前，无明显诱因出现双膝关节疼痛不适，为间歇性年前，无明显诱因出现双膝关节疼痛不适，为间歇性胀痛，可耐受，久站及久走后明显，上下坡时明显，休息后缓解，无胀痛，可耐受，久站及久走后

10、明显，上下坡时明显，休息后缓解，无畏寒、发热、肢端发冷、感觉异常等不适，患者未予重视，未行任何畏寒、发热、肢端发冷、感觉异常等不适，患者未予重视，未行任何治疗，后症状逐渐加重。治疗，后症状逐渐加重。2 2年前于我院行左股骨矫形术，术后患者行走年前于我院行左股骨矫形术，术后患者行走以右下肢负重为主，以右下肢负重为主，2 2个月前，感右膝关节疼痛加重，关节活动受限。个月前，感右膝关节疼痛加重，关节活动受限。为求进一步治疗，于为求进一步治疗，于20142014年年4 4月月2121日来我院就诊，门诊以日来我院就诊，门诊以“双膝骨性关节炎、双膝骨性关节炎、左股骨矫形术后左股骨矫形术后”收治我科，步入病

11、房，测随机指血糖为收治我科，步入病房，测随机指血糖为6.4 mmol/ L;6.4 mmol/ L;患者患者神志清楚，积极作入院介绍及健康教育，完善相关检查。患者现一般情况可，神志清楚，积极作入院介绍及健康教育，完善相关检查。患者现一般情况可，对自身疾病能正视，无心理负担，家庭经济条件可，亲人对患者疾病重视。对自身疾病能正视，无心理负担，家庭经济条件可，亲人对患者疾病重视。病史介绍一般情况：一般情况： 入院查体：入院查体：T 36.5 T 36.5 P P：7878次次/ /分分 R R ：1818次次/ /分分 B BP:120/75mmhgP:120/75mmhg 患者神志清楚，对答切题，

12、营养中等，全身皮肤粘膜无黄染，口唇无紫绀，四患者神志清楚，对答切题，营养中等，全身皮肤粘膜无黄染，口唇无紫绀，四肢无水肿，听力正常，双肺呼吸音清未闻及干湿罗音。腹软，无压痛，反跳痛，未肢无水肿，听力正常，双肺呼吸音清未闻及干湿罗音。腹软，无压痛，反跳痛，未扪及包块。扪及包块。专科情况：专科情况： 脊柱无畸形，双膝关节无红钟、畸形，局部皮温正常，双膝关节内、外侧间隙脊柱无畸形，双膝关节无红钟、畸形，局部皮温正常，双膝关节内、外侧间隙压痛，浮髌实验（压痛，浮髌实验（- -），麦氏征（），麦氏征（+),+),双膝活动受限，左膝活动范围在双膝活动受限，左膝活动范围在0-300-30度（伸直度（伸直为为

13、0 0度），右膝活动范围在度），右膝活动范围在15-9015-90度，双下肢无麻木感，肢端血运好，生理反射存在，度，双下肢无麻木感，肢端血运好，生理反射存在，病理征（病理征（- -）。）。 诊疗计划：积极完善相关检查及术前准备，择期手术治疗。诊疗计划：积极完善相关检查及术前准备，择期手术治疗。 浮髌实验：浮髌实验：患腿膝关节伸直，放松股四头肌，检查者一手挤压患腿膝关节伸直，放松股四头肌，检查者一手挤压髌上囊，使关节液积聚于髌骨后方，另一手食指轻压髌骨，如有髌上囊，使关节液积聚于髌骨后方，另一手食指轻压髌骨，如有浮动感觉，即能感到髌骨碰撞股骨髁的碰击声；松压则髌骨又浮浮动感觉，即能感到髌骨碰撞股

14、骨髁的碰击声；松压则髌骨又浮起，则为阳性。提示关节内有积液。起，则为阳性。提示关节内有积液。 麦氏征实验麦氏征实验：患者仰卧床上，髋膝屈曲患者仰卧床上，髋膝屈曲成锐角，尽量使足靠近臀成锐角，尽量使足靠近臀部，检查者一手放在其膝部，检查者一手放在其膝部，手指摸关节间隙，另部，手指摸关节间隙，另一手握其踝部。令患者肌一手握其踝部。令患者肌肉放松将患者的髋与膝由肉放松将患者的髋与膝由被动屈曲而逐渐伸直，同被动屈曲而逐渐伸直，同时使其小腿外展外旋（原时使其小腿外展外旋（原始方法）或内旋（改良始方法）或内旋（改良法）；再使小腿内收内旋法）；再使小腿内收内旋（原始方法）或外旋（改（原始方法）或外旋（改良法

15、）。如果在某一固定良法）。如果在某一固定角度触到或听到响声并伴角度触到或听到响声并伴有疼痛，即为半月板损伤。有疼痛，即为半月板损伤。 2014年年4月月22日术前实验室检查结果日术前实验室检查结果 检查项目 检查结果 血常规血常规白细胞：白细胞：4.484.48109/L109/L红细胞：红细胞：4.324.321012/L;1012/L;中性粒细胞中性粒细胞2.912.91109/L109/L；中性粒细胞百分比：中性粒细胞百分比：65%65%血小板：血小板：152152109/L109/L血红蛋白：血红蛋白：142g/L142g/L血型：血型：O O型型 RH(D) RH(D)阳性阳性 血凝

16、血凝PTPT：10.6 sec 10.6 sec ； TT TT：15.6 sec 15.6 sec APTT APTT：27.3 sec 27.3 sec ； D D二聚体：二聚体：0.10.1 肝功肝功总胆红素：总胆红素：22.6umol/L 22.6umol/L 总蛋白：总蛋白：73g/L 73g/L 谷丙转氨酶：谷丙转氨酶：25U/L 25U/L 谷草转氨酶：谷草转氨酶：19.7 U/L 19.7 U/L 肾功肾功尿素：尿素：22.6mmol/L 22.6mmol/L 尿酸：尿酸：167Umol/L 167Umol/L 肌酐：肌酐：65.3umol/L 65.3umol/L 总总胆固醇

17、：胆固醇：6.06mmol/L6.06mmol/L甘油三脂：甘油三脂：1.4mmo/L 1.4mmo/L 空腹血糖空腹血糖5.47mmol/L 5.47mmol/L 电解质电解质钾：钾：4.18mmol/L 4.18mmol/L 钠：钠：141.1mmol/L 141.1mmol/L 氯：氯：108mmol/L 108mmol/L ： 钙钙2.2mmol/L2.2mmol/L二氧化碳结合率：二氧化碳结合率：27.6mmol/L27.6mmol/L 乙肝乙肝表面抗原表面抗原（+)+) 表面抗体表面抗体（+ +） e e抗体抗体（+ +） 核心抗体核心抗体（+ +） 丙肝丙肝 （-） 梅毒梅毒 （

18、-） HIV （-） 大小便常规大小便常规 正常正常实验室检查 1. 1.胸片示：肺纹理改变。胸片示：肺纹理改变。 2. 2.髋关节正侧位片示：左髋关节退行性髋关节正侧位片示：左髋关节退行性改变。改变。 3. 3.膝关节正侧位片示：左侧股骨外翻矫膝关节正侧位片示：左侧股骨外翻矫形术后，双侧膝关节退行性改变。形术后，双侧膝关节退行性改变。 4. 4.下肢下肢CTCT示：双膝关节退行性关节病。示：双膝关节退行性关节病。 5. 5.心脏彩超示：心脏大小正常；主动脉心脏彩超示：心脏大小正常；主动脉瓣轻度反流；三尖瓣局限性反流；左室瓣轻度反流；三尖瓣局限性反流；左室舒张功能顺应性减低，收缩功能尚可。舒张

19、功能顺应性减低，收缩功能尚可。 6. 6.腹部彩超示腹部彩超示: :肝、胆、胰、脾、双肾肝、胆、胰、脾、双肾及输尿管未见异常。及输尿管未见异常。 7 7. .心电图示：窦性心律；轻度心电图示：窦性心律；轻度T T波改变。波改变。患者术前患者术前CRCR片片 2014年4月23日 患者术前检查已完善，医嘱拟定于患者术前检查已完善，医嘱拟定于20142014年年4 4月月2424日日上午在持续硬模外麻醉下行上午在持续硬模外麻醉下行“右膝关节置换术右膝关节置换术”，向患者交待术前注意事项，术前禁食向患者交待术前注意事项，术前禁食1212小时，禁饮小时，禁饮6 6小时，术区已备皮，患者积极配合小时，术

20、区已备皮，患者积极配合。 术前护理问题（术前护理问题（2014年年4月月23日）日）P P1 1 焦虑焦虑-与环境陌生，担心手术效果与术后恢复有关。与环境陌生，担心手术效果与术后恢复有关。 目标：解除患者的顾虑，加强病人的信心目标：解除患者的顾虑，加强病人的信心I I1 1 （1 1）热情主动介绍病室环境、主管医生、主管护士、同室病友，消除患者及其家）热情主动介绍病室环境、主管医生、主管护士、同室病友，消除患者及其家 属对环境的陌生感。属对环境的陌生感。 （2 2）重视患者的心理动态观察）重视患者的心理动态观察，认真倾听患者的诉说，对病人提出的问题（如手认真倾听患者的诉说，对病人提出的问题（如

21、手 术治疗效果、疾病预后等）给予明确有效和积极的信息，消术治疗效果、疾病预后等）给予明确有效和积极的信息，消除病人的思想除病人的思想 顾虑及对手术的恐惧感。建立良好护患关系，使其能积极配合治疗。并鼓励顾虑及对手术的恐惧感。建立良好护患关系，使其能积极配合治疗。并鼓励 患者说出内心的想法，从而评估患者的心理问题。患者说出内心的想法，从而评估患者的心理问题。 （3 3）讲解该疾病的相关知识及成功病例，增强其自信心。）讲解该疾病的相关知识及成功病例，增强其自信心。 （4 4）为病人创造安静无刺激的环境。）为病人创造安静无刺激的环境。 （5 5）让其子女多陪伴，建立良好家庭支持系统，给予患者精神上的支

22、持。）让其子女多陪伴，建立良好家庭支持系统，给予患者精神上的支持。20142014年年4 4月月2424日日08:0008:00O O1 1 患者能积极的面对病情和配合治疗，焦虑减轻。患者能积极的面对病情和配合治疗，焦虑减轻。 术前护理问题（术前护理问题（2014年年4月月23日）日）P P2 2 知识缺乏知识缺乏-与缺乏该疾病相关知识有关与缺乏该疾病相关知识有关 目标：患者能了解该疾病及手术相关知识。目标：患者能了解该疾病及手术相关知识。I I2 2 （1 1）告知患者及家属该疾病和手术的基本知识。）告知患者及家属该疾病和手术的基本知识。 （2 2）创造良好用餐环境，增进病人食欲，鼓励术前）

23、创造良好用餐环境，增进病人食欲，鼓励术前3 3天病人多吃天病人多吃 高热量、高蛋白、高维生素饮食以提高病人的手术耐受力。高热量、高蛋白、高维生素饮食以提高病人的手术耐受力。 （3 3）教会患者做深呼吸、有效咳嗽、咳痰和在床上大小便的方法，）教会患者做深呼吸、有效咳嗽、咳痰和在床上大小便的方法， 指导患者及家属翻身和预防褥疮的方法，指导患者及家属翻身和预防褥疮的方法，预防坠积性肺炎、预防坠积性肺炎、 尿潴留、便秘等发生尿潴留、便秘等发生。 （4 4）制定功能锻炼计划，讲解并示范术后功能锻炼的方法，包括）制定功能锻炼计划，讲解并示范术后功能锻炼的方法，包括 膝关节屈伸锻炼、股四头肌肌力训练、及拐杖

24、或助行器的使膝关节屈伸锻炼、股四头肌肌力训练、及拐杖或助行器的使 用方法。用方法。20142014年年4 4月月2323日日O O2 2 患者能正视自身疾病，能掌握术前宣教的知识和方法。患者能正视自身疾病，能掌握术前宣教的知识和方法。 2014年4月24日 患者于患者于20142014年年4 4月月2424日在全身麻醉下行日在全身麻醉下行“右膝关节置换术右膝关节置换术”术毕于术毕于15:0015:00安全返回病房，安全返回病房，T36.5T36.5度度 P75 P75 次次/ /分分 R 21 R 21次次/ /分分 BP BP：111/57mmHg 111/57mmHg SPOSPO2 2:

25、98% :98% 患者神志清楚，呼吸平稳，遵医嘱予一级护理，持续心电血氧饱患者神志清楚，呼吸平稳，遵医嘱予一级护理，持续心电血氧饱和度监测，吸氧和度监测，吸氧3L/3L/分。右侧患肢伤口敷料清洁干燥，伤口引流管固定好，分。右侧患肢伤口敷料清洁干燥，伤口引流管固定好，引流处血性液体引流处血性液体 150 ml 150 ml，医嘱予暂夹闭引流管，医嘱予暂夹闭引流管4 4小时后开放，患肢肢端血运小时后开放，患肢肢端血运好，皮温正常，足背动脉可扪及好，皮温正常，足背动脉可扪及, ,患肢已抬高，呈过伸位。保留尿管固定好，患肢已抬高，呈过伸位。保留尿管固定好，引流出尿液澄清淡黄，左手腕留置针固定好，静脉补

26、液行抗炎、止血、消肿、引流出尿液澄清淡黄，左手腕留置针固定好，静脉补液行抗炎、止血、消肿、改善微循环等对症治疗，静脉镇痛泵持续止痛中改善微循环等对症治疗，静脉镇痛泵持续止痛中, ,无不良反应。无不良反应。 术后护理问题（术后护理问题（2014年年4月月24日）日） P P3 3 有窒息有窒息的的危险危险与全身麻醉有关与全身麻醉有关 目标：避免患者术后发生窒息。目标：避免患者术后发生窒息。I I3 3 （1 1）去枕平卧位，头偏向一侧，防止呕吐引起窒息。）去枕平卧位，头偏向一侧，防止呕吐引起窒息。 （2 2）密切观察患者生命体征。）密切观察患者生命体征。 （3 3）急救车、）急救车、吸痰器吸痰器

27、、切开包备至床旁切开包备至床旁。 （4 4）禁食水）禁食水4-6h4-6h。20142014年年4 4月月2424日日21:0021:00O O3 3 患者未患者未发生发生窒息窒息 术后护理问题（术后护理问题（2014年年4月月24日）日） P P4 4 有大出血的危险有大出血的危险与手术创伤有关与手术创伤有关 目标：避免大出血，维持血红蛋白正常值。目标：避免大出血，维持血红蛋白正常值。 I I4 4 （1 1）观察、记录出血部位、估计失血量及肢端血运情况。观察、记录出血部位、估计失血量及肢端血运情况。 （2 2）了解术中失血量，严密观察血压、伤口渗血量（敷料渗血及引流量）了解术中失血量，严密

28、观察血压、伤口渗血量（敷料渗血及引流量） 密切观察伤口引流管的引流量，引流量密切观察伤口引流管的引流量，引流量500ml500ml时立即通知医生时立即通知医生。 （3 3）密切观察病人生命体征，并进行血红蛋白、红细胞及其压积的追踪密切观察病人生命体征，并进行血红蛋白、红细胞及其压积的追踪 监测。（该患者术后已监测。（该患者术后已遵医嘱遵医嘱给予红细胞给予红细胞悬液悬液400ml400ml及血浆及血浆200ml200ml静静 脉输入）。脉输入）。 （4 4）出现休克先兆时，应高流量吸氧，迅速建立有效静脉通路，遵医嘱出现休克先兆时，应高流量吸氧，迅速建立有效静脉通路，遵医嘱 进行扩容、输血、输液，

29、先输晶体溶液和全血。进行扩容、输血、输液，先输晶体溶液和全血。 （5 5）术后常规使用止血药物。术后常规使用止血药物。 （6 6）定时监测患者的血常规、凝血功能、）定时监测患者的血常规、凝血功能、注意病人注意病人D D二聚体检验结果，对二聚体检验结果，对 凝血障者及时报告医生。凝血障者及时报告医生。 2014 2014年年4 4月月2525日日0909：0000 O O4 4 伤口引流管共引流出血性液体伤口引流管共引流出血性液体250ml250ml ，未发生大出血。，未发生大出血。 P P5 5 疼痛疼痛与手术创伤、强迫体位有关与手术创伤、强迫体位有关 目标：使患者疼痛减轻目标：使患者疼痛减轻

30、 ，舒适度增强，舒适度增强I I5 5 （1 1） 保持病室安静、整洁，使病人心情愉悦保持病室安静、整洁，使病人心情愉悦。 （2 2） 术后患者疼痛较剧烈，手术后使用镇痛泵。术后患者疼痛较剧烈，手术后使用镇痛泵。 （3 3） 指导指导患者变换体位，使患肢的姿势更正确、舒适，给予患者变换体位，使患肢的姿势更正确、舒适，给予 患肢按摩，促进血液循环，避免患肢肿胀引起疼痛。患肢按摩，促进血液循环，避免患肢肿胀引起疼痛。 （4 4） 和病人聊天，或者看电视，分散病人的注意力。和病人聊天，或者看电视，分散病人的注意力。 （5 5） 早期功能锻炼前应用止痛药，减轻活动引起的疼痛。早期功能锻炼前应用止痛药，

31、减轻活动引起的疼痛。 20142014年年4 4月月2525日日 09:00 09:00O O5 5 患者术后使用镇痛泵，诉疼痛能忍受，未使用止痛针或止痛药患者术后使用镇痛泵，诉疼痛能忍受，未使用止痛针或止痛药。术后护理问题（术后护理问题（2014年年4月月24日）日）术后护理问题（术后护理问题（2014年4月25日）P6 自理缺陷自理缺陷与术后卧床有关与术后卧床有关 目标：患者卧床期间生活需要的满足。目标：患者卧床期间生活需要的满足。I6 ( (1)1)鼓励协助病人摄入充足的营养，保证病人身体基本需要。鼓励协助病人摄入充足的营养，保证病人身体基本需要。 ( (2 2) )及时鼓励病人逐步完成

32、病情允许下的部分或全部自理活动。及时鼓励病人逐步完成病情允许下的部分或全部自理活动。 ( (3 3) )协助病人洗漱、更衣、床上擦浴、洗头、饮食等生活护理，协助病人洗漱、更衣、床上擦浴、洗头、饮食等生活护理， 将日常用品放于病人伸手可及处。将日常用品放于病人伸手可及处。 ( (4 4) )及时提供便器，协助做好便后清洁卫生。及时提供便器，协助做好便后清洁卫生。 ( (5 5) )按摩和被动运动患肢、鼓励指导和协助病人进行肢体功能训练，肯按摩和被动运动患肢、鼓励指导和协助病人进行肢体功能训练，肯 定每一点滴进步，增强病人的信心。定每一点滴进步，增强病人的信心。 ( (6 6) )给病人创造或提供

33、良好的康复训练环境及必要的设施。给病人创造或提供良好的康复训练环境及必要的设施。 ( (7 7) )协助病人使用拐杖、助行器、轮椅等，使其能进行力所能及的自理活协助病人使用拐杖、助行器、轮椅等，使其能进行力所能及的自理活 动。动。 2014年年5月月5日日O6 患者已下床活动卧床期间生活需要得到满足。患者已下床活动卧床期间生活需要得到满足。P P7 7 潜在并发症：伤口感染潜在并发症：伤口感染 目标：住院期间未发生伤口感染目标：住院期间未发生伤口感染I I7 7（1 1）密切观察患者体温的变化）密切观察患者体温的变化 （2 2）保持伤口敷料清洁干燥，如有血液渗出，及时报告医生换药保持伤口敷料清

34、洁干燥，如有血液渗出，及时报告医生换药。 （3 3）患者术后患者术后3 3天内一般有伤口引流管，妥善固定引流管，保持通天内一般有伤口引流管，妥善固定引流管，保持通 畅，观察引流液的量及颜色，翻身时防止拔出引流管。畅，观察引流液的量及颜色，翻身时防止拔出引流管。 （4 4）观察局部伤口有无红、肿、热、痛等征象观察局部伤口有无红、肿、热、痛等征象，4 4月月2525日晨抽血，日晨抽血， 血常规、肝肾功无异常。血常规、肝肾功无异常。 （5 5）遵医嘱按时准确地应用抗生素遵医嘱按时准确地应用抗生素 20142014年年4 4月月2626日日 18:00 18:00O O7 7 患者伤口愈合好，伤口引流

35、管已拔，未发生感染。患者伤口愈合好，伤口引流管已拔，未发生感染。 术后护理问题（术后护理问题（2014年年4月月25日）日） P P8 8 潜在并发症：压疮潜在并发症：压疮 目标：保持皮肤的完好性目标：保持皮肤的完好性 I I8 8 ( (1)1) 卧气垫床，建立翻身卡，每卧气垫床，建立翻身卡，每2 24 4小时翻身一次小时翻身一次，主要以健侧卧位或平主要以健侧卧位或平 卧位为主，防止伤口受压卧位为主，防止伤口受压。 (2)(2) 患者穿全棉衣裤，保持床单平整、清洁，避免潮湿、摩擦等刺激患者穿全棉衣裤，保持床单平整、清洁，避免潮湿、摩擦等刺激。 (3)(3) 床上早晚各擦浴一次，保持皮肤清洁，

36、擦干后予以爽身粉润滑皮肤，床上早晚各擦浴一次，保持皮肤清洁，擦干后予以爽身粉润滑皮肤， 及时用温水擦拭被大小便、伤口渗出液污染的皮及时用温水擦拭被大小便、伤口渗出液污染的皮肤肤。解大便时注意便。解大便时注意便 盆勿擦伤皮肤。盆勿擦伤皮肤。 (4)(4) 对受压部位辅以按摩，尤其是骶尾部、肩胛区、内外踝、足跟肘部，定对受压部位辅以按摩，尤其是骶尾部、肩胛区、内外踝、足跟肘部，定 时抬臀。时抬臀。必要时在受压部位贴褥疮贴保护皮肤。必要时在受压部位贴褥疮贴保护皮肤。 (5)(5) 鼓励患者进食高蛋白、高纤维素、营养丰富的食物。鼓励患者进食高蛋白、高纤维素、营养丰富的食物。 （6 6）接触皮肤的物品尽

37、量是棉质的，减少一次性隔尿垫的使用。）接触皮肤的物品尽量是棉质的，减少一次性隔尿垫的使用。 2014 2014年年5 5月月5 5日日 09:00 09:00 O O7 7 患者住院期间无压疮发生，患者住院期间无压疮发生，受压部位皮肤完好受压部位皮肤完好。术后护理问题（术后护理问题（2014年年4月月25日）日）P P9 9 潜在并发症：尿路感染潜在并发症：尿路感染 目标：留置尿管期间防止尿路感染目标：留置尿管期间防止尿路感染I I9 9 （1 1）保持会阴部的清洁，每日）保持会阴部的清洁，每日2 2次会阴擦洗，在一定程度上可以防止次会阴擦洗，在一定程度上可以防止 细菌从尿道外上行感染。细菌从

38、尿道外上行感染。 （2 2）保持尿管通畅，防止尿管弯曲受压。妥善固定尿袋，避免牵拉，）保持尿管通畅，防止尿管弯曲受压。妥善固定尿袋，避免牵拉， 使用抗返流引流袋，如为一般引流袋注意引流袋始终低于膀胱水平。使用抗返流引流袋，如为一般引流袋注意引流袋始终低于膀胱水平。 防止尿液反流造成逆行感染。发生污染后及时对症治疗，防止细菌防止尿液反流造成逆行感染。发生污染后及时对症治疗，防止细菌 感染。感染。 （3 3）留置尿管时间与尿路感染发生率成正比。及时评估患者情况，尽早）留置尿管时间与尿路感染发生率成正比。及时评估患者情况，尽早 拔出尿管。拔出尿管。 （4 4）鼓励患者多饮水，达到内冲洗的目的。）鼓励

39、患者多饮水，达到内冲洗的目的。 2014 2014年年4 4月月2525日日0909：0000遵医嘱拔出尿管遵医嘱拔出尿管 O O9 9 患者留置尿管期间未发生尿路感染。患者留置尿管期间未发生尿路感染。 术后护理问题（术后护理问题（2014年年4月月25日）日）P P1010 潜在并发症潜在并发症-废用综合征废用综合征 目标：术后鼓励患者积极锻炼，避免关节僵硬。目标：术后鼓励患者积极锻炼，避免关节僵硬。I I1010 （1 1）及时镇痛，避免因为疼痛而惧怕功能锻炼）及时镇痛，避免因为疼痛而惧怕功能锻炼 （2 2）为患者讲解骨骼、肌肉、运动系统退化的危险，指导患者）为患者讲解骨骼、肌肉、运动系统

40、退化的危险，指导患者 正确功能锻炼。正确功能锻炼。 （3 3）术后第三天，拔出引流管后给予）术后第三天，拔出引流管后给予CPMCPM机机进行关节活动度的进行关节活动度的 锻炼。每天使用锻炼。每天使用2-32-3次，每次半小时。开始伸屈范围在次，每次半小时。开始伸屈范围在0-450-45 度之间，之后每次增加范围度之间，之后每次增加范围5 5度。度。20142014年年5 5月月5 5日日0909：0000O O1010 患者借用助行器下地行走，各关节功能逐渐恢复。患者借用助行器下地行走，各关节功能逐渐恢复。术后护理问题（术后护理问题（2014年年4月月26日）日）术后护理问题（术后护理问题（2

41、014年年4月月24日）日）P P1111 潜在并发症潜在并发症有气体交换受损的可能有气体交换受损的可能 目标：保持呼吸道通畅，避免窒息。目标：保持呼吸道通畅，避免窒息。I I1111 （1 1）卧床期间保持呼吸道通畅，术后给予持续低流量吸氧，遵医嘱给予吸）卧床期间保持呼吸道通畅，术后给予持续低流量吸氧，遵医嘱给予吸 氧氧2-32-3升升/ /分，保持输氧装置通畅。分，保持输氧装置通畅。 （2 2）遵医嘱术后）遵医嘱术后1-31-3天给予雾化吸入每日天给予雾化吸入每日2 2次，及时清除呼吸道分泌物。次，及时清除呼吸道分泌物。 （3 3）床边备吸痰盘、吸引器，患者痰液粘稠或咳痰无力时及时给予吸痰

42、。）床边备吸痰盘、吸引器，患者痰液粘稠或咳痰无力时及时给予吸痰。 （4 4）教会患者正确的咳嗽方法，鼓励患者有意识的使用呼吸技术（包）教会患者正确的咳嗽方法，鼓励患者有意识的使用呼吸技术（包 括缩拢嘴唇呼吸和膈肌呼吸），以增加肺活量，保持肺功能。括缩拢嘴唇呼吸和膈肌呼吸），以增加肺活量，保持肺功能。 （5 5）发放中号气球一个，鼓励患者吹气球每天三回，每回）发放中号气球一个，鼓励患者吹气球每天三回，每回1010次。次。 20142014年年4 4月月1010日日 0909：0000O O1111 患者术后未出现痰不易咳出现象。患者术后未出现痰不易咳出现象。（一）功能锻炼（一）功能锻炼1.1.第

43、一阶段第一阶段 膝关节置换术后（膝关节置换术后（1-21-2天）天）：此期患肢大棉垫加此期患肢大棉垫加压包扎，康复训练主要是通过肌肉的等长收缩，促进血液循环，防止压包扎，康复训练主要是通过肌肉的等长收缩，促进血液循环，防止肌肉萎缩和下肢深静脉血栓的形成。踝泵运动的方法：加强股四头肌、肌肉萎缩和下肢深静脉血栓的形成。踝泵运动的方法：加强股四头肌、腘绳肌的等长收缩训练，用力收压腘绳肌的等长收缩训练，用力收压1010秒，放松秒，放松1010秒，秒，1010次次/ /组，组，2 2-3-3组组/ /天；同时做踝关节的背伸、跖屈运动，尽可能的背伸天；同时做踝关节的背伸、跖屈运动，尽可能的背伸1010秒，

44、跖屈秒，跖屈1010秒，秒，1010次次/ /组，组，2 2-3-3组组/ /天。天。健康教育健康教育 2.2.第二阶段第二阶段 （术后（术后3-53-5天）天）此期患肢大棉垫已拆除，伤口引此期患肢大棉垫已拆除，伤口引流管已拔，康复训练主要是通过增加股四头肌和胭绳肌的肌力，患流管已拔，康复训练主要是通过增加股四头肌和胭绳肌的肌力，患膝关节的主被动伸屈活动，促进伤口愈合，防止肌肉萎缩，改善关膝关节的主被动伸屈活动，促进伤口愈合，防止肌肉萎缩，改善关节活动度。节活动度。（1 1）在继续锻炼股四头肌、胭绳肌肌力的基础上指导患肢行）在继续锻炼股四头肌、胭绳肌肌力的基础上指导患肢行直腿抬高锻炼，患肢抬高

45、时要尽量保持在空中停留的时间，次数由直腿抬高锻炼，患肢抬高时要尽量保持在空中停留的时间，次数由少到多，以不引起疲劳为宜。少到多，以不引起疲劳为宜。 （2 2）膝关节持续被动运动（）膝关节持续被动运动（CMP)CMP)于引流管拔出后进行，于引流管拔出后进行，CMPCMP训训练时的起始角度为练时的起始角度为0 0 ，终止角度为，终止角度为30 30 ，在，在1 1-2-2分钟没完成一次分钟没完成一次屈伸活动，屈伸活动，1 1小时小时/ /次，次，2 2次次/ /天。根据患者对疼痛的耐受程度每天递天。根据患者对疼痛的耐受程度每天递增增5 5-10-10尽量一周内使膝关节的屈曲角度达到尽量一周内使膝关

46、节的屈曲角度达到9090或以上或以上。现提现提倡无痛化管理，在患者做功能机之前可交代患者提前倡无痛化管理，在患者做功能机之前可交代患者提前3030分钟口服一次止痛分钟口服一次止痛片（如洛芬待因），这样在功能锻炼时能达到更好的效果，利于下肢功能片（如洛芬待因），这样在功能锻炼时能达到更好的效果，利于下肢功能的恢复。的恢复。（3 3）膝关节主动屈伸运动）膝关节主动屈伸运动 患者平卧位，移去膝下软枕，医患者平卧位，移去膝下软枕，医护人员一手托在膝下，一手托住足跟行屈膝活动，当感觉疼痛护人员一手托在膝下，一手托住足跟行屈膝活动，当感觉疼痛时嘱咐患者足跟沿床沿面慢慢伸直膝关节，如此反复幅度由小时嘱咐患者

47、足跟沿床沿面慢慢伸直膝关节，如此反复幅度由小到大活动量由少到多，逐渐过渡到主动屈伸膝锻炼。到大活动量由少到多，逐渐过渡到主动屈伸膝锻炼。 踝泵功能锻炼图片踝泵功能锻炼图片腘绳肌功能锻炼图片腘绳肌功能锻炼图片练习直腿抬高图片练习直腿抬高图片 患者术后复查患者术后复查CR 术后小结：患者神志清术后小结：患者神志清楚，精神好，右侧患肢伤口楚，精神好，右侧患肢伤口敷料清洁干燥，伤口处未见敷料清洁干燥，伤口处未见红、肿、热、痛，患肢肢端红、肿、热、痛，患肢肢端血运好，指导患者患肢功能血运好，指导患者患肢功能锻炼，患者积极配合，对膝锻炼，患者积极配合，对膝关节置换术后各功能锻炼能关节置换术后各功能锻炼能掌

48、握，并完成。膝关节屈膝掌握，并完成。膝关节屈膝能达到能达到75 .静脉补液继续按静脉补液继续按医嘱执行，未见不良反应。医嘱执行，未见不良反应。2014年年4月月29日复查血常规日复查血常规及肝肾功：结果均无异常。及肝肾功：结果均无异常。2014年年4月月30日日3.3.第三阶段（术后第三阶段（术后6 6天天-2-2周）周） 此期患肢伤口疼痛已缓解，再继续此期患肢伤口疼痛已缓解，再继续加强患肢肌力和膝关节活动度的同加强患肢肌力和膝关节活动度的同时进行步态训练。方法：鼓励患者时进行步态训练。方法：鼓励患者尽早下床，开始扶步行器或床尾练尽早下床，开始扶步行器或床尾练习站立，此时重心在健侧下肢，患习站

49、立，此时重心在健侧下肢，患肢很据个体差异不负重或部分负重，肢很据个体差异不负重或部分负重，以后重心逐渐向患肢过度，开始扶以后重心逐渐向患肢过度，开始扶步行器或拐杖行走，行走时健侧在步行器或拐杖行走，行走时健侧在前先行，患肢跟上，在移动步行器前先行，患肢跟上，在移动步行器向前。向前。 下楼梯时，下楼梯时，患肢和拐患肢和拐杖先下，杖先下，再则是健再则是健肢，肢，“患患先健后先健后”。上楼梯时，上楼梯时，健肢先上，健肢先上，拐杖与患拐杖与患肢留在原肢留在原阶，阶，“健健先患后先患后”。 4.第四阶段（术后第四阶段（术后2周以后）周以后） 1.1.此期功能锻炼的目的是增加患者的膝关节活动度的此期功能锻

50、炼的目的是增加患者的膝关节活动度的负重能力，进一步加强下肢平衡功能，改善日常生活能负重能力，进一步加强下肢平衡功能，改善日常生活能力。力。 2.2.术后加强康复训练可促进患肢血液循环，防止肌肉术后加强康复训练可促进患肢血液循环，防止肌肉萎缩和下肢深静脉血栓形成，但须遵循循序渐进的原则，萎缩和下肢深静脉血栓形成，但须遵循循序渐进的原则，防止肌肉或关节的损伤。防止肌肉或关节的损伤。 （二）饮食指导（二）饮食指导 早期（术后早期（术后1-21-2周）周） 饮食原则上以清淡为主，可食用乌鱼汤、蔬菜、豆制品、水果、瘦饮食原则上以清淡为主，可食用乌鱼汤、蔬菜、豆制品、水果、瘦 肉等，肉等，多饮水，防止便秘

51、。禁食辛辣、油腻食物，尤不可过早使用肥腻滋补之品，多饮水，防止便秘。禁食辛辣、油腻食物，尤不可过早使用肥腻滋补之品，如骨头汤、鸡汤等，易导致淤血积滞难消散。如骨头汤、鸡汤等，易导致淤血积滞难消散。 中期（术后中期（术后2-42-4周）周） 饮食上由清淡转为补充高营养，以满足骨痂生长需要，可在初期食谱上加饮食上由清淡转为补充高营养，以满足骨痂生长需要，可在初期食谱上加以骨头汤、鸡汤、动物肝脏等。以补给更多的维生素以骨头汤、鸡汤、动物肝脏等。以补给更多的维生素A A、D D钙及蛋白质。钙及蛋白质。 后期后期( (术后术后6 6周）周） 解除饮食禁忌，多食营养丰富的食物。日常生活中要注意预防骨质疏松：多喝牛解除饮食禁忌，多食营养丰富的食物。日常生活中要注意预防骨质疏松：多喝牛奶、摄取含钙量高的食物，视需要服用钙片。奶、摄取含钙量高的食物，视需要服