血液净化方式选择 twb 2

1、唐文彬唐文彬中南大学湘雅医院中南大学湘雅医院 肾内科肾内科血液净化定义血液净化定义 把患者血液引出体外并通过一种血液净化装置，除去其中的致病物质（毒素），达到净化血液，治疗疾病的目的。血液净化原理血液净化原理 溶质清除原理：弥散 对流 吸附 水清除原理：超滤 渗透不同的净化模式清除原理不同的净化模式清除原理 HD弥散弥散 HF 对流对流 HDF 弥散、对流弥散、对流 CRRT对流及部分吸附对流及部分吸附 HP、IA吸附吸附 不同物质被清除的方式也不同，小分子物质弥散效果不同物质被清除的方式也不同，小分子物质弥散效果好，中大分子物质则以对流及吸附效果好。好，中大分子物质则以对流及吸附效果好。 根

2、据不同的临床需要，甚至在病情的不同阶段，选择根据不同的临床需要，甚至在病情的不同阶段，选择恰当的治疗模式。恰当的治疗模式。各种血液净化技术的清除范围各种血液净化技术的清除范围普通血液透析清除小分子物质 （分子量0-500d）高流量透析、HF、HDF清除中小分子物质 （分子量0-5000d）血浆置换、免疫吸附清除大分子物质 （分子量10000d ）血液透析血液透析适应症适应症 终末期肾病:一般指征： eGFR10ml/min/1.73m2 糖尿病肾病： eGFR15ml/min/1.73m2提前开始HD： 严重并发症，如急性肺水肿、高钾血症、高磷血症、代酸、贫血、体重明显下降和营养状态恶化，尤其

3、是伴有恶心、呕吐等。适应症适应症 急性肾损伤 药物或毒物中毒 严重的水、电解质和酸碱失衡 其他：严重高热、低体温急性肾功能衰竭透析指征急性肾功能衰竭透析指征1、少尿或无尿2天2、肺水肿、脑水肿3、尿毒症症状，如呕吐、抽搐、意识障碍4、血肌酐442 umol/L、血尿素氮21mmol/L、血清钾6.5mmol/L 、CO2CP13mmol/L；5、高分解代谢型，每日尿素氮上升14.3mmol/L、肌酐上升177umol/L、钾上升1-2mmol/L、血清HCO3下降2mmol/L禁忌症禁忌症 无绝对禁忌 下列情况应慎用： 颅内出血或颅内压增高 药物难以纠正的严重休克 严重心肌病变，并有难治性心衰

4、 活动性出血 精神障碍不能配合血液透析治疗来 源研究类型病例数结论Stel VS, et al.NDT 2009；24: 3175回顾性欧洲9个国家或地区11,472例透始平均eGFR= 8.6ml/min早开始透析预后差Sawhney S, et al.NDT 2009；24: 3186回顾性Bri Columbia 3372例Scotland 3927例 总7299例Bri =8.9ml/minScot=7.5ml/min早开始透析预后差Ifudu O, et al. Am J Nephrol.1998;18(3):193前瞻性观察性 139例预后与透析开始时机无关透析开始时机透析开始时机

5、透析开始时机透析开始时机来 源研究类型病例数结论Korevaar JC et al. Lancet 2001; 358(9287):1046前瞻性观察253早开始透析（以KDOQI指南推荐10.5ml/min）可能对预后有益Korevaar JC et al. AJKD 2002 Jan;39:108前瞻性观察237早期透析能显著改善患者短期（半年）生活质量，但对长期（1年及以上）无影响Traynor JP, et al. JSAN 2002;13: 2125观察调查研究235例CCR=8.3ml/min晚开始透析预后好Sawhney S et al. Nephrol Dial Transpl

6、ant (2009) 24: 31863192苏格兰和加拿大7299例血透患者的回顾性分析 透始透始eGFReGFR越高，生存率越低越高，生存率越低透析处方确定及调整透析处方确定及调整( (一一) ) 诱导透析期 透前应有肝炎病毒、HIV和梅毒指标 透前应有凝血功能指标 治疗处方 时间首次2-3h，后逐次增加时间 血流量 常150-200ml/min，视情况调整 透析器选择相对小面积透析器 透析液流速 常500ml/min，必要时调整 透析液成分 常规设定值，除非需要调整 透析液温度常36.5oC 诱导透析期 超滤总量 不超过2L/次 速度 每次不超过10-15ml/h/kg （或0.35ml

7、Kg-1min-1） 透析频率 开始第一周3-5 次/周，后过渡到2-3次/周 透析处方确定及调整透析处方确定及调整（一）（一）维持透析期抗凝剂应用超滤量及超滤速度设定 干体重 每2周评估一次 设定超滤量 根据干体重、透析间期体重增长确定 设定超滤速度 根据超滤量及时间确定 要求10-15ml/h/kg(0.35mlKg-1min-1)；spKt/V1.2，或URR2ml/min/1.73m2；尿量200ml/d以上；透析间期体重增长354umol/L 或尿量0.3ml/(kg.h)，持续24小时以上 或无尿达12小时 重症AKI 血清肌酐增至基线水平23倍 或尿量 90 次/分3. 呼吸 2

8、0 次/分 或 PaCO2 12 109/L或 10%多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征 1991年年 ACCP/SCCM提出提出SIRS概念，以概念，以MODS 取代取代 MOF 1992 Martin等等 MODS 死亡率死亡率 71% 1994 Sausia等等 MODS 死亡率死亡率 60%成人呼吸窘迫综合征（成人呼吸窘迫综合征（ARDS） ARDSARDS是由于创伤，休克，脓毒血症等引起呼吸困难，顽是由于创伤，休克，脓毒血症等引起呼吸困难，顽固性低氧血症为特点的急性呼吸衰竭固性低氧血症为特点的急性呼吸衰竭 25%25%SIRSSIRS患者发生患者发生ARDSARDS。损伤损伤

9、SIRSARDSMODSSIRSARDSMODS ARDSARDS病死率病死率50%50%以上，并发脓毒血症者以上，并发脓毒血症者70%70% ARDSARDS治疗强调尽早用呼吸机，治疗强调尽早用呼吸机，ICUICU病房监护，积极寻求病房监护，积极寻求有效药物及新疗法有效药物及新疗法 现已证实现已证实CRRTCRRT可以明显改善可以明显改善ARDSARDS患者预后。患者预后。 CRRTCRRT 作用清除炎症介质清除肺间质水肿低温作用清除炎症介质清除肺间质水肿低温高通量血液透析高通量透析器高通量透析器 高通量透析器主要是通过增加透析膜孔径，通过超滤增加溶质清除，其中超滤系数是决定因素，高通量透析

10、器要求Kuf20ml/h.mmHg。 用高通量血液滤器在容量控制的血液透机上进行常规血液透析的一种技术，在透析中可清除更多的、分子量更大的溶质，若同时提高血液和透析液流速，透析效果会进一步提高。高通量血液透析器:透析器膜面积 1.5-1.8m2 KUF20ml/h.mmHg 2-MG清除率20ml/min 因加强了2-微球蛋白的清除而延迟透析相关淀粉样变性的发生 改善MHD患者的钙、磷代谢紊乱及肾性骨病 改善脂质代谢 改善营养状况 减少感染发生的危险 减少心脑血管系统并发症 降低并发症发生率和住院率 保护残余肾功能血液透析机结构血液透析机结构血液透析流程图血液透析流程图血泵血泵抗凝抗凝输回病人

11、血液输回病人血液流出病人血液流出病人血液透析器透析器清洁透析液清洁透析液废透析液废透析液血透机的基本要求血透机的基本要求 监控体外的血液循环监控体外的血液循环 提供稳定的化学成分，提供稳定的化学成分，PHPH值，温度，流值，温度，流量，压力和生物品质的透析液。量，压力和生物品质的透析液。 监测治疗过程中的脱水量监测治疗过程中的脱水量血液透析机血液透析机体外循环系统体外循环系统 是指血液在体外流动的管路。将血液由病人体内输送至透析器的管路，称为动脉血路管；将血液由透析器返回病人体内的管路称静脉血路管。 该系统包括血泵、肝素泵、血流量表（通常透析时的血流量为每分钟150300毫升）、动脉压表、静脉压表、和空气探测器等。透析液配置供给系统透析液配置供给系统 包括透析液稀释装置（如比例泵）、透析液包括透析液稀释装置（如比例泵）、透析液流量表、加温装置和漏血监测器等。流量表、加温装置和漏血监测器等。透析液的稀释透析液的稀释 当浓缩透析液和透析用水引入透析机后，经比例泵当浓缩透析液和透析用水引入透析机后，经比例泵精确地按比例混合（一般透析机设计浓缩液与水之精确地按比例混合（一般透析机设计浓缩液与水之比为比为1 1：3434），加温后送往透析器。流速大约为），加温后送往透析器。流速大约为500500毫升毫升/ /分钟。分钟。 超滤控制系统 超滤液的产生最终总是通过跨膜压