中国糖尿病防治指南2013版

1、中国2型糖尿病防治指南（2013版）解读 颁布背景糖尿病防治效果受遗传背景、生活习惯、文化差异影响；糖尿病在中国的现状迫切需要诊疗规范的更新；越来越多的证据来自于中国人群的糖尿病和相关疾病的预测； 指南发展历程中国2型糖尿病及其并发症的流行病学糖尿病诊断与分型糖尿病防治中的三级预防糖尿病的教育和管理2型糖尿病综合控制目标和高血糖的治疗路径2型糖尿病的医学营养治疗2型糖尿病的运动治疗高血糖的药物治疗关于特殊人群的血糖控制 要点介绍 中国糖尿病及其并发症的流行病学以2型糖尿病为主经济发达程度与糖尿病患病率有关；2型糖尿病患者BMI水平约为25kg/m2男性，低教育水平是糖尿病的易患因素；未诊断的糖

2、尿病比例高于发达国家国内缺乏儿童糖尿病的流行病学资料；糖尿病合并心脑血管疾病常见；中国糖尿病患病类型比例Yang WY, et al. NEJM 2010; 362: 1090-101 2010年的流调结果 2013年最新数据成人糖尿病患病率成人糖尿病患病率: 11.6% 糖尿病前期糖尿病前期 : 50.1%JAMA. 2013;310(9):948-958.doi:10.1001/jama.2013.168118 JAMA data by Prof. Ning抽样抽样样本人群 2010年31个省共 98,658个成人 18岁糖尿病患病率糖尿病患病率结果11.6% 糖尿病诊断标准2010 AD

3、A 标准标准FPG 7.0mM orPPG 11.1mM orHbA1c 6.5%糖尿病前期患病率糖尿病前期患病率结果50.1% 诊断标准 FPG 5.6, 7.0mM or PPG 7.8, 11.1mM or HbA1c 5.7 - 6.4% 中国成人糖尿病及前期最新流调研究JAMA. 2013;310(9):948-958.doi:10.1001/jama.2013.1681189.7%1999 WHO criteria FPG 7.0mM or PPG 11.1mM or15.5% FPG 6.1, 7.0mM or PPG 7.8, 11.1mM 我国糖尿病流行的可能原因中国2型糖尿

4、病及其并发症的流行病学糖尿病诊断与分型糖尿病防治中的三级预防糖尿病的教育和管理2型糖尿病综合控制目标和高血糖的治疗路径2型糖尿病的医学营养治疗2型糖尿病的运动治疗高血糖的药物治疗关于特殊人群的血糖控制 要点介绍胰岛胰岛胰岛(pancreatic islets) (pancreatic islets) 是胰腺的是胰腺的内分泌内分泌部分，是许多大小不等和形部分，是许多大小不等和形状不定的细胞团，散布在胰的各处，状不定的细胞团，散布在胰的各处，胰岛产生胰岛产生胰岛素胰岛素，可控制，可控制碳水化合碳水化合物物的代谢；如胰岛素分泌不足则患的代谢；如胰岛素分泌不足则患糖尿病糖尿病。 分为分为细胞、细胞、

5、细胞、细胞、DD细胞及细胞及PPPP细胞。细胞。 细胞约占胰岛细胞的细胞约占胰岛细胞的20%20%，分泌胰高血糖素，分泌胰高血糖素（glucagonglucagon）；）； 细胞占胰岛细胞的细胞占胰岛细胞的60%-60%-70%70%，分泌胰岛素，分泌胰岛素(insulin)(insulin)；DD细胞占胰岛细细胞占胰岛细胞的胞的10%10%，分泌生长抑素；，分泌生长抑素；PPPP细胞数量很少，细胞数量很少，分泌胰多肽分泌胰多肽(pancreatic polyeptide)(pancreatic polyeptide)。 胰岛胰岛n糖尿病是一种由于胰岛素分泌不足胰岛素分泌不足或胰岛素作用缺胰岛

6、素作用缺陷陷或两者共同存在引起的糖、脂肪和蛋白质代谢障碍，而以慢性高血糖慢性高血糖为特征的多病因性的代谢性疾病。n糖尿病可引起眼、肾、神经、心脏、血管等组织器官的慢性损害、功能减退及衰竭。n病情严重或应激状态时还可出现急性代谢紊乱如糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷等。 糖尿病定义 糖尿病的诊断标准诊断标准诊断标准静脉血浆葡萄糖水平静脉血浆葡萄糖水平 （1）典型糖尿病症状（多饮，多尿，多食，体重下降）加上随机血糖监测11.1或（2）空腹血糖（FPG）7.0或（3）葡萄糖负荷后2h血糖 11.1无糖尿病症状者，需改日重复检查注：空腹状态指至少8h没有进食热量；随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时

7、间的血糖，不能用来诊断空腹血糖受损（IFG）或糖耐量异常（IGT）。 HbA1c诊断糖尿病？ADA、WHO：HbA1C 6.5%作为诊断切点我国： HbA1C诊断糖尿病切点的资料相对不足 HbA1C测定的标准化程度不够HbA1c诊断糖尿病？本次指南仍不推荐在我国将HbA1c作为诊断标准糖尿病前期的诊断标准糖尿病前期的诊断标准 （WHO1999WHO1999年） 空腹血糖受损(IFG): 6.1 mmol/L FBG 7.0 mmol/L 2hPG 7.8 mmol/L 糖耐量减低(IGT): FBG 7.0 mmol/L , 7.8 mmol/L 2hPG 99磅的新生儿或有妊娠糖尿病磅的新生

8、儿或有妊娠糖尿病理想体重=身高（cm）105 BMI=体重(kg)/身高(m)2糖尿病高危人群的筛查标准糖尿病高危人群的筛查标准评分指标评分指标分值分值评分指标评分指标分值分值评分标准评分标准分值分值收缩压收缩压分值分值评分标准评分标准分值分值年龄（岁）体重指数(kg/m2) 腰围 (cm) 收缩压（mmHG）家族史20-240 220M74, FM 7001100无025-34422-22.91M(75-79.9),FM(70-74.9)3110-1191有635-39824-29.93M(80-84.9),FM(75-79.9)5120-1293评分标准评分标准分值分值40-4411305

9、M(85-89.9),FM(80-84.9)7130-1396性别45-4912M(90-94.9),FM(85-89.9)8140-1497女050-5413M95,FM9010150-1598男255-59151591060-641665-7418中国糖尿病风险表中国糖尿病风险表 2型糖尿病的预防 一级预防策略一级预防策略 危险因素和干预策略 高危人群的筛查 普通人群的筛查 强化生活方式干预 药物干预预防体重：体重：超重或肥胖者BMI达到或接近24kg/m2, 或体重减少5%10%；饮食总热量：饮食总热量：至少减少每日饮食总热量400500千卡；中等强度体力活动：中等强度体力活动：至少15

10、0min/W 2型糖尿病的预防 二级预防策略二级预防策略 血糖控制血糖控制 新诊断和早期患者，严格控制血糖以降低糖尿病并发症的发生风险 血压控制，血脂控制和阿司匹林的使用；血压控制，血脂控制和阿司匹林的使用； 对于没有明显糖尿病血管并发症但具有心血管疾病危险因素患者，采取降糖、降压、调脂和阿司匹林治疗 2型糖尿病的预防 三级预防策略（针对年纪较大、糖尿病病程较长三级预防策略（针对年纪较大、糖尿病病程较长或已经发生过心血管事件的患者）或已经发生过心血管事件的患者） 血糖控制血糖控制 平衡强化血糖控制的利弊，血糖控制个体化，以患者为中心； 血压控制，血脂控制和阿司匹林的使用血压控制，血脂控制和阿司

11、匹林的使用 降低糖尿病大血管疾病反复发生和死亡的风险，以及微血管病变风险；中国2型糖尿病及其并发症的流行病学糖尿病诊断与分型糖尿病防治中的三级预防糖尿病的教育和管理2型糖尿病综合控制目标和高血糖的治疗路径2型糖尿病的医学营养治疗2型糖尿病的运动治疗高血糖的药物治疗关于特殊人群的血糖控制 要点介绍 糖尿病的教育和管理 原则：终身的密切医疗关注； 目标：充分认识疾病，培养自我管理能力； 内容： 糖尿病的教育和管理 血糖的检测血糖的检测 HbA1c 长期评价血糖控制的金指标； 自我血糖检测（自我血糖检测（SMBG） 时间点：时间点：餐前、餐后、睡前、夜间、低血糖、剧烈运动； 检测方案检测方案 1）血

12、糖控制差或病情危重，每天检测47次血糖； 2）采用生活方式干预患者，可根据需要检测血糖； 3）OAD患者每周检测24次血糖，或者就诊前一周内3X7检测； 4）胰岛素治疗者可根据胰岛素方案进行检测；中国2型糖尿病及其并发症的流行病学糖尿病诊断与分型糖尿病防治中的三级预防糖尿病的教育和管理2型糖尿病综合控制目标和高血糖的治疗路径2型糖尿病的医学营养治疗2型糖尿病的运动治疗高血糖的药物治疗关于特殊人群的血糖控制 要点介绍 中国2型糖尿病的控制目标指指 标标目标值目标值血糖（mmol/L）* 空 腹4.4-7.0 非空腹10.0HbA1c（%）7.0血压（mmHg）1.0女 性1.3TG（mmol/L

13、）1.5LDL-C（mmol/L） 未合并冠心病2.6 合并冠心病1.8体重指数（BMI，kg/m2）24.0尿白蛋白/肌酐比值 男 性(mg/mmol) 女 性2.5(22.0mg/g)3.5(31.0mg/g)尿白蛋白排泄率9或空腹血糖11.1 mmolL的新诊断2型糖尿病患者可使用短期胰岛素强化治疗胰岛素起始时机： 2型糖尿病胰岛素治疗路径预混胰岛素每日3次注射基础+餐时胰岛素每日1-3次注射持续皮下胰岛素输注（CSII）较大剂量多种口服药联合治疗HbA1c7%胰岛素起始治疗方案胰岛素强化治疗方案基础胰岛素睡前注射预混胰岛素每日1-2次 胰岛素起始治疗中基础胰岛素的应用 保留原有口服降糖

14、药，不必停用促泌剂； 起始剂量0.2U/kgd，根据空腹血糖水平调整胰岛素用量，35天调整一次，14U直至达标； 3个月后血糖仍不达标，考虑调整胰岛素治疗方案； 基础胰岛素中效人胰岛素&长效胰岛素类似物 胰岛素起始治疗中预混胰岛素的应用 可选择1-2次/日治疗方案，当使用2次/日时，应停用促泌剂； 每日1次预混：起始剂量0.2U/kgd, 35天调整一次，14U直至达标； 每日2次预混：起始剂量0.20.4U/kgd, 按1：1比例分配到早餐前和晚餐前，35天调整一次，14U直至达标； 1型糖尿病在蜜月期阶段，可以短期使用每日23次注射；预混胰岛素预混人胰岛素&预混胰岛素类似物

15、 新诊断T2DM短期胰岛素强化治疗方案预混胰岛素每日2-3次注射基础+餐时胰岛素每日1-3次注射持续皮下胰岛素输注（CSII）新诊断2型糖尿病患者HbA1c9%或FPG11.1mmol/L短期胰岛素强化治疗方案（2W3M） 新诊断T2DM短期胰岛素强化治疗方案持续皮下胰岛素输注（CSII）主要适应人群：主要适应人群：T1DM计划受孕和已孕的妇女需要胰岛素治疗的GDM需要胰岛素强化治疗的T2DM只能使用短效胰岛素或速效胰岛素 2型糖尿病的减重手术治疗适应症适应症可选适应症可选适应症BMI32kg/m2, 有或无合并症的2型糖尿病慎选适应症慎选适应症BMI 2832kg/m2，合并2型糖尿病，存在

16、其他心血管风险暂不推荐暂不推荐BMI 25.028kg/m2，合并2型糖尿病，有向心性肥胖，且至少有2条代谢综合征组份：高血压，高甘油三酯，低HDL-C。禁忌症禁忌症1 滥用药物、酒精成瘾、患有难控制的精神疾病患者、以及对减重手术的风险、益处、预期后果缺乏理解能力的患者2 明确诊断为1型糖尿病的患者3 胰岛细胞功能已经明显衰竭的2型糖尿病患者4 外科手术禁忌症5 BMI 25kg/m26 妊娠糖尿病及其他特殊类型的糖尿病 2型糖尿病的减重手术方式与选择可调节胃绑带术（可调节胃绑带术（LAGB）胆胰旷置术和十二指肠转位术（胆胰旷置术和十二指肠转位术（BPD & BPD-DS） 减重手术风

17、险 长期性、有效性尚待评估； 深静脉血栓形成、肺栓塞是手术引起死亡主要原因； 建议设立手术的准入制度，确保有效性和安全性； 建议进行以并发症为终点的，手术治疗与药物治疗的随机对照研究； 治疗现状 糖尿病病因和发病机制未完全明了，缺乏针对病因的有效治疗，尚不能根治。目前采取的仍然是以糖尿病教育、饮食治疗、运动疗法、药物治疗和自我监测为主的综合治疗，是在全世界范围内的临床实践中被证明为行之有效的方法。 糖尿病的急性并发症 糖尿病酮症酸中毒高血糖高渗综合征糖尿病乳酸性酸中毒 糖尿病的慢性并发症 低血糖诊断标准：非糖尿病患者2.8mmol/L,接受药物治疗的糖尿病患者3.9mmol/L； 可引起低血糖

18、的药物：胰岛素、磺脲类/肥磺脲类促泌剂； 临床表现交感神经兴奋交感神经兴奋 中枢神经症状中枢神经症状心悸神志改变焦虑认知障碍出汗抽搐饥饿感昏迷 低血糖分类 严重低血糖 症状性低血糖 无症状性低血糖低血糖诱因： 胰岛素或促泌剂的使用； 未按时进食； 运动量增加； 酒精摄入； 胰岛素使用； 低血糖诊治流程怀疑低血糖时立即测定血糖水平，以明确诊断：无法测定血糖时候按低血糖处理意识清楚者意识障碍者口服1520g糖类食物（葡萄糖为佳 ）给予50%葡萄糖20-40ml静推，或胰高血糖素0.5-1mg,肌注每15min检测血糖1次 血糖在3.9mmol/L以上，但距离下一次就餐时间在1h以上，给予含淀粉或蛋

19、白质食物 低血糖已纠正：了解发生低血糖的原因，调整用药。伴意识障碍者，还可放松短期内血糖 控制目标注意低血糖诱发的心、脑血管疾病建议患者经常进行自我血糖检测，有条件者可进行动态学堂检测；对患者实施患者糖尿病教育，携带糖尿病急救卡，儿童或老年患者的家属要进行相关培训。低血糖未纠正：静脉注射5%或者10%的葡萄糖，或加用糖皮质激素；注意长效磺脲类药物或中、长效胰岛素所致低血糖不易纠正，且持续时间较长，可能需要长时间葡萄糖输注；意识恢复后至少检测血糖2448h 糖尿病肾脏病变 CKD分期特点描述eGFR(ml/min/1.73m)1GFR增加或正常伴肾脏损伤2GFR轻度降低伴肾脏损伤60-8933a

20、GFR轻中度降低45-593bGFR中重度降低30-444GFR重度降低15-295肾衰竭肾脏损伤定义为病理、尿液、血液或影像学检查的异常。 糖尿病神经病变 糖尿病周围神经病变诊断 明确的糖尿病病史； 诊断糖尿病时或之后出现的神经病变； 临床症状和体征与糖尿病周围神经病变的表现相符； 有临床症状（疼痛、麻木、感觉异常等），以下症状中任1项异常（踝反射、针刺痛觉、震动觉、压力觉、温度觉）； 无症状者5项检查2项异常； 2型糖尿病患者的心血管疾病防治 代谢综合征 一组以肥胖、高血糖（糖尿病或糖调节受损）、血脂异常、及高血压等聚集发病，严重影响机体健康的临床症候群； 促进动脉粥样硬化心血管疾病的发生

21、； 代谢综合征 具备以下的三项或更多：1. 腹型肥胖（中心性肥胖）：腰围男性 90cm，女性 85cm2. 高血糖：空腹血糖 6.lmmol/L或糖负荷后 2h血糖 7.8mmol/L 及（或）已确诊为糖尿病并治疗者3. 高血压：BP 130/85 mm Hg及（或）已确认为高血压并治疗者4. 空腹TG 1.7 mmol/L5. 空腹HDL-C l.04mmol/L指标指标WHO（1999）NCEP-ATP（2005）IDF（2005）初选人群高血糖及胰岛素抵抗人群全人群中心性肥胖人群组成成分数至少2项其他组份至少3项至少2项其他组份肥胖肥胖BMI腰围 腰臀比300.90（男），0.85（女）

22、不同人种采取特定的腰围 ，男90cm,女80cm不同人种采取特定的腰围 ，男90cm,女80cm血脂紊乱血脂紊乱TG(mmol/L)HDL-C(mmol/L)1.70及（或）0.90（男），1.0（女）1.70/接受相应调脂治疗1.40（男），1.0（女）1.70/接受相应调脂治疗1.03（男），1.29（女）高血压（mmHg）140/90130/85及/或已确诊为高血压并治疗者130/85及/或已确诊为高血压并治疗者高血糖FPG（nmol/L）2hPH(nmol/L)6.1及/或7.8及/或已确诊糖尿病并治疗5.6及/或已确诊糖尿病并治疗5.6及/或已确诊糖尿病并治疗胰岛素抵抗高胰岛素正糖钳

23、夹实验的M值上四分位数微量蛋白尿尿白蛋白（ug/min）尿白蛋白(mg/g)2020 糖尿病的特殊情况 妊娠糖尿病儿童糖尿病老年糖尿病围手术期糖尿病OSAHS感染与糖尿病糖皮质激素与糖尿病糖尿病合并口腔疾病抑郁HIV/AIDS注：1个以上时间点高于上述标准可确定诊断 血糖（血糖（mmol/L） 空腹 5.1服糖后1 h 10.0服糖后2 h 8.5我国卫生部2011年7月1日发布的行业标准中采用了这一妊娠期糖尿病的诊断标准 妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠妊娠糖尿病诊断标准： （75gOGTT） 一步法（有条件或疾病高发）：直接行75g OGTT，适用于有GDM高危因素的孕妇或有条件的医疗机构进行

24、两步法（资源匮乏地区）：空腹血糖检查，若 FPG5.1mmol/L，则诊断GDM；若4.4mmol/LFPG5.1mmoI/L者进行第二步75g OGTT，如果OGTT结果异常者则诊断为GDM HAPO研究结果引起GDM诊断标准更新根据HAPO研究，国际妊娠糖尿病研究组IADPSG及ADA，分别在2010，2011年更新了GDM诊断标准IADPSG2010：妊娠期采用75gOGTT，诊断界值空腹、餐后1H、餐后2H的血糖值分别为5.1、10.0、8.5mmol/L，只要其中一项达到或超过上述界值，即可诊断GDM。2011ADA也做了相应更新: 而2012、2013年的ADA指南均继续沿用了这一

25、诊断方法。 ADA自2011年开始使用GDM新诊断标准测血糖时间血浆葡萄糖值 mmol/L (mg/dl)ADA (2010年) 100g OGTTADA (2011-2013年) 75g OGTT空腹5.3 mmol/L (95 mg/dl)5.1 mmol/L (92 mg/dl)1h10.0 mmol/L (180 mg/dl)10 mmol/L (180 mg/dl)2h8.6 mmol/L (155 mg/dl)8.5 mmol/L (153 mg/dl)3h7.8 mmol/L (140 mg/dl)- 2项达到或超过上述标准 筛查、诊断两步法其中任意一点血糖值异常即可诊断为GDM

26、不需做50g GCT 诊断的争议 美国NIH（2013）发布报告：对采用IADPSG诊断标准后，快速增加的GDM的发病率，及可能过度诊断带来的相应医疗干预及资源？ NIH表示应对GDM诊断方法进一步标准化 尚缺乏足够证据支持，IADPSG一步法干预后对母儿结局的获益 NIH+ACOG（2013年3月）： 50gGLT+100gOGTT( 基于60年代研究演变NDDG标准） 2014年ADA妊娠糖尿病的诊断无糖尿病病史的孕妇于孕 24 28 周时筛查GDM与NIH近期发布的共识指南一致，相比此前国际糖尿病和妊娠研究小组的推荐，新版提供两种筛查和诊断妊娠糖尿病的方法。 WHO对妊娠期间高血糖的最新

27、诊断标准和分类妊娠期间发现的高血糖妊娠期间的糖尿病妊娠糖尿病妊娠期任意时间，满足以下一点即可：FPG 7.0 mmol/l (126 mg/ dl) 75g OGTT 2h血糖 11.1 mmol/l (200 mg/dl)有糖尿病症状且随机血糖 11.1 mmol/l (200 mg/ dl)妊娠期任意时间，满足以下一点即可：FPG：5.1-6.9 mmol/l (92 -125 mg/dl) 75g OGTT1h血糖 10.0 mmol/l (180 mg/dl2h血糖：8.5-11.0 mmol/l (153 -199 mg/dl) WHO 2013. Diagnostic Criter

28、ia and Classification of Hyperglycaemia First Detected in Pregnancy 2011版中国卫生部妊娠糖尿病诊断规范 中国妊娠糖尿病诊断新标准FPG7.0mmol/L其他孕妇其他孕妇孕孕24-28周周GDM筛查筛查GDM诊断成立75g OGTT试验试验孕前即患有糖尿病符合上述条件之一首次孕期检查测首次孕期检查测FPG以下任意一点血糖异常：FPG5.1mmol/L(92mg/dl)1h血糖10.0mmol/L(180mg/dl)2h血糖8.5mmol/L(153mg/dl) 资源缺乏地区检查检查FPG5.1mmol/L4.4-5.1mmol/L4.4mmol/L正常正常标准 儿童和青少年糖尿病 ISPAD分类分类1型糖尿