冠心病标准化治疗

1、冠心病标准化治疗冠心病标准化治疗 沙发、电视、汽车沙发、电视、汽车威胁人们的健康威胁人们的健康冠心病家族史冠心病家族史肥胖肥胖缺乏运动缺乏运动糖尿病糖尿病房颤房颤高血脂高血脂高龄高龄吸烟吸烟高血压高血压动脉粥样硬化动脉粥样硬化动脉粥样硬化: 进展性系统性疾病单核细胞单核细胞LDL-C黏附分子黏附分子巨噬细胞巨噬细胞泡沫细胞泡沫细胞氧化的氧化的LDL-C斑块破裂斑块破裂平滑肌细胞平滑肌细胞CRP斑块不稳定斑块不稳定和血栓形成和血栓形成氧化氧化炎症炎症内皮功能受损内皮功能受损外膜外膜稳定型斑块（病变）稳定型斑块（病变）纤维帽纤维帽(平滑肌细胞和基质平滑肌细胞和基质)脂质核脂质核内皮细胞内皮细胞内膜

2、平滑肌细胞内膜平滑肌细胞 (修复型修复型)中层平滑肌细胞中层平滑肌细胞(可伸缩型可伸缩型)外膜外膜lipid core脂质核不稳定型斑块（病变）不稳定型斑块（病变）发生在破裂发生在破裂/侵蚀口的血侵蚀口的血小板凝聚小板凝聚Braunwald E et al. J Am Coll Cardiol 2000;36:9701062.冠心病分型冠心病分型 -1979年WHO 无症状性心肌缺血：无症状，但有心肌缺血的无症状性心肌缺血：无症状，但有心肌缺血的客观证据客观证据 心绞痛：呈典型的心绞痛发作特征心绞痛：呈典型的心绞痛发作特征 心肌梗塞：冠脉闭塞所致心肌坏死心肌梗塞：冠脉闭塞所致心肌坏死 缺血性心

3、肌病：反复心肌缺血导致心肌纤维化，缺血性心肌病：反复心肌缺血导致心肌纤维化，心脏扩大，主要表现为心力衰竭和心律失常。心脏扩大，主要表现为心力衰竭和心律失常。 猝死：心肌缺血猝死：心肌缺血电生理紊乱电生理紊乱猝死猝死 上述五种类型可合并存在上述五种类型可合并存在急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征（Acute coronary syndrome，ACS）非ST段抬高型ACS 不稳定型心绞痛 (unstable angina, UA) 非ST段抬高型心肌梗死(non-ST segment elevation myocardial infarction, NSTEMI)ST段抬高型ACS ST段抬高

4、型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction, STEMI）纤维帽中层管腔管腔脂核脂核易损斑块稳定性斑块急性冠脉综合征急性冠脉综合征 稳定性斑块和脆弱的斑块稳定性心绞痛稳定性心绞痛破裂出血破裂出血急性冠脉综合征急性冠脉综合征非闭塞性血栓（白色血栓）闭塞性血栓（红色血栓）ST段压低和/或T波倒置ST段抬高不稳定性心绞痛 (UA)ST段不抬高的心肌梗死 (NSTEMI)ST段抬高的急性心肌梗死 (STEMI)纤维帽中层冠心病药物治疗 稳定型心绞痛的药物治疗 不稳定型心绞痛的药物治疗 急性心肌梗死的药物治疗 无症状心肌缺血的药物治疗 心源性猝死的药

5、物治疗药物治疗在稳定型心绞痛患者中的地位 在相对低危的稳定型心绞痛患者中，药物治疗是主要手段，血管重建为辅助治疗 某些相对高危患者，如糖尿病、ULMCA病变患者、多支血管病变且缺血症状严重的患者，仍需积极血管重建治疗稳定型心绞痛的药物治疗药物的作用价值分为两类： 1、改善预后的药物 长期随访中能够明确降低患者的死亡率及心梗发生率 主要有：抗血小板药物、受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、他汀类调脂药物 2、缓解缺血症状的药物 缓解心肌缺血，改善生活质量硝酸酯类、钙通道阻滞剂等改善预后的药物阿司匹林的应用是冠心病治疗史上的一个里程碑2006ESC稳定型心绞痛诊治指南2007AHA/A

6、CC慢性稳定型心绞痛诊断和治疗指南2007中国慢性稳定型心绞痛诊断与治疗指南阿司匹林 75-150mg/d不能耐受阿司匹林可改用氯吡格雷替代（IIa B）美国新闻周刊美国新闻周刊80年代封面新闻：阿司匹林，神奇的药物年代封面新闻：阿司匹林，神奇的药物改善预后的药物氯吡格雷氯吡格雷通过选择性不可逆的抑制血小板ADP受体而阻断ADP激活依赖的血小板膜糖蛋白（GP）IIb/IIIa复合物，有效地减少ADP介导的血小板激活和聚集CAPRIE研究 氯吡格雷组复合终点较阿司匹林降低8.7%CURE研究PCI-CURE研究CREDO研究在ACS及PCI患者中双联抗血小板优于单用阿司匹林顿服300mg，2小时

7、达有效血药浓度，24小时达最大血小板抑制顿服600mg，6小时达最大血小板抑制常用维持剂量 75mg/d 临床第一个临床第一个 b b受体阻滞剂受体阻滞剂Pronethalol于于1962年问世，治疗年问世，治疗心绞痛有效，因在动物体表现的心绞痛有效，因在动物体表现的副作用而未被推广，但其发明者副作用而未被推广，但其发明者James W Black 1988年因提出年因提出b b受体阻滞剂的概念而获诺贝尔医受体阻滞剂的概念而获诺贝尔医学奖学奖诺贝尔评奖委员会在授予James Black 爵士1988年生理医学奖时评论“ b b-blockers were the greatest breakt

8、hrough when it comes to pharmaceuticals against heart illness since the discovery of digitalis 200 years ago ”“自从自从200年前发现洋地黄以年前发现洋地黄以来，来，b b-受体阻滞剂是药物防治心受体阻滞剂是药物防治心脏疾病的最伟大突破脏疾病的最伟大突破”肾上腺肾上腺-肾上腺素肾上腺素交感神经末梢交感神经末梢-去甲肾上腺素去甲肾上腺素aa1a2bb1b3b2儿茶酚胺：肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺儿茶酚胺及其受体的分类儿茶酚胺及其受体的分类ESC Expert Consensus Do

9、cument on b-blockers 2004动脉粥样硬动脉粥样硬化和化和LVHLVH心梗心梗心肌重塑心肌重塑左室扩张左室扩张CHF心脏疾病心脏疾病终末期终末期MAPHYBCAPSEVLAMIAMICOMMITMERIT-HFMDC改善预后的药物心绞痛心绞痛（angina pectoris） 主要分为：主要分为：稳定型稳定型（stable angina pectorisstable angina pectoris）不稳定型不稳定型（unstable angina pectorisunstable angina pectoris）冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时冠状动脉供血不足，心肌急剧的

10、、暂时的缺血缺氧所引起的临床综合征的缺血缺氧所引起的临床综合征心绞痛的治疗心绞痛的治疗发作期发作期 n立即停止体力活动，必要时给予镇静剂、吸氧立即停止体力活动，必要时给予镇静剂、吸氧n使用作用快的硝酸酯制剂：硝酸甘油、硝酸异山梨酯使用作用快的硝酸酯制剂：硝酸甘油、硝酸异山梨酯 扩张冠状动脉扩张冠状动脉心肌供血心肌供血 扩张静脉扩张静脉减轻心脏前、后负荷减轻心脏前、后负荷心肌氧耗心肌氧耗心绞痛的治疗心绞痛的治疗缓解期缓解期n避免各种足以诱发心绞痛的诱因包括：n调节饮食，不应过饱n禁烟禁酒n调整日常生活和工作量n减轻精神负担n适当体力劳动 心绞痛的治疗心绞痛的治疗缓解期缓解期 n硝酸酯类制剂：硝酸

11、酯类制剂：基础治疗，主要扩张静脉，基础治疗，主要扩张静脉，减轻心脏前负荷，同时有扩张冠状动脉的减轻心脏前负荷，同时有扩张冠状动脉的作用。作用。n硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯n5-5-单硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯 新型长效硝酸酯类药物新型长效硝酸酯类药物n长效硝酸甘油制剂长效硝酸甘油制剂受体阻滞剂n-B-B：HRHR、BPBP，心肌收缩力，心肌收缩力心肌氧耗心肌氧耗-缓解心绞痛缓解心绞痛n同时减低运动时血流动力的反应，使在同一运动水平同时减低运动时血流动力的反应，使在同一运动水平上心肌耗氧量减少；使不缺血心肌区小动脉收缩，使上心肌耗氧量减少；使不缺血心肌区小动脉收缩，使血液流入缺血区血液流入缺血区n

12、美托洛尔、阿替洛尔、纳多洛尔、比索洛尔、赛利洛美托洛尔、阿替洛尔、纳多洛尔、比索洛尔、赛利洛尔、卡维地洛、阿罗洛尔尔、卡维地洛、阿罗洛尔n注意：注意：1 1、与硝酸酯类协同；、与硝酸酯类协同；2 2、逐步停用本药；、逐步停用本药；3 3、低、低血压、支气管哮喘、心动过缓、血压、支气管哮喘、心动过缓、IIII度或以上房室传导度或以上房室传导阻滞不宜应用阻滞不宜应用钙通道阻滞剂n钙通道阻滞剂：钙通道阻滞剂：抑制心肌收缩力，扩张血管降低心脏前后抑制心肌收缩力，扩张血管降低心脏前后负荷负荷心肌氧耗心肌氧耗；扩张冠状；扩张冠状AA增加心肌血供；增加心肌血供；n维拉帕米、硝苯地平、氨氯地平、地尔硫卓维拉帕

13、米、硝苯地平、氨氯地平、地尔硫卓n推荐使用控释、缓释或长效剂型推荐使用控释、缓释或长效剂型n长期应用可引起低血压、心功能减退、心衰加重长期应用可引起低血压、心功能减退、心衰加重n副作用：周围性水肿、便秘、头痛、面色潮红、嗜睡、心副作用：周围性水肿、便秘、头痛、面色潮红、嗜睡、心动过缓和房室传导阻滞动过缓和房室传导阻滞n维拉帕米和地尔硫卓与维拉帕米和地尔硫卓与B B受体阻滞剂合用有过度抑制心脏的受体阻滞剂合用有过度抑制心脏的危险危险预防心肌梗死和死亡的药物治疗预防心肌梗死和死亡的药物治疗血小板激活通道血小板激活通道血小板氯吡格雷阿斯匹林抗血小板治疗抗血小板治疗n抑制血小板聚集：抑制血小板聚集：a

14、spirinn75-300mgn禁忌：过敏、严重未控制的禁忌：过敏、严重未控制的高血压、活动性消化性溃疡、高血压、活动性消化性溃疡、局部出血和出血体质局部出血和出血体质美国新闻周刊美国新闻周刊80年代封面新闻：阿司匹林，神奇的药物年代封面新闻：阿司匹林，神奇的药物n二磷酸腺苷（二磷酸腺苷（ADP）受体拮抗剂）受体拮抗剂n氯吡格雷和噻氯吡啶氯吡格雷和噻氯吡啶n胃肠道不适、过敏、白细胞、中性粒细胞、胃肠道不适、过敏、白细胞、中性粒细胞、血小板减少血小板减少n一般在使用阿司匹林有绝对禁忌时可口服一般在使用阿司匹林有绝对禁忌时可口服氯吡格雷氯吡格雷n降脂治疗n治疗冠状动脉粥样硬化具有重要作用n37个研

15、究的荟萃分析n他汀类药物可以改善内皮细胞功能，抑制炎症，稳定斑块，使动脉粥样硬化斑块消退、显著延缓病变进展、减少心血管不良事件n4S和CARE试验表明：慢性稳定型心绞痛患者，主张降脂治疗，将LDL-C降到100mg/dl。ACEInACEI治疗心绞痛和心肌缺血性事件仅局限于小样本和短时期研究n降低缺血性事件有重要作用n逆转左室肥厚、血管增厚、延缓动脉粥样硬化、减少斑块破裂和血栓形成、有利于氧供平衡、降低交感神经活性n1977年Gruzintig进行了首例球囊成形术，处理前降支近段狭窄，开创了冠心病治疗的新纪元。介入治疗左冠状动脉前降支近端左冠状动脉前降支近端95狭窄狭窄球囊扩张支架植入术后狭窄

16、消失球囊扩张支架植入术后狭窄消失胆固醇胆固醇 抗血小板粘附抗血小板粘附 激活作激活作用用 聚集反应聚集反应:凝血酶凝血酶:心肌缺血心肌缺血坏死面积坏死面积:b b受体阻滞剂受体阻滞剂硝酸盐类等硝酸盐类等血小板血小板IIb/IIIa受体受体 人纤维蛋白原人纤维蛋白原凝血酶凝血酶纤维蛋白纤维蛋白凝块凝块ACS的药物治疗及其 药理作用机制非ST段抬高ACS的抗凝治疗抗血小板：阿司匹林，氯吡格雷，抗血小板：阿司匹林，氯吡格雷，IIb/IIIa受受体拮抗剂体拮抗剂抗凝：低分子肝素（抗凝：低分子肝素（LMWH）优于普通肝素）优于普通肝素抗血管痉挛：硝酸盐，钙拮抗剂抗血管痉挛：硝酸盐，钙拮抗剂稳定斑块：他汀

17、类稳定斑块：他汀类急性心肌梗塞（急性心肌梗塞（AMI） AMI是指因持续和严重的心肌缺血所致的心肌急是指因持续和严重的心肌缺血所致的心肌急性坏死；性坏死； 病理基础：斑块病理基础：斑块 破裂、血栓形成致冠状动脉急破裂、血栓形成致冠状动脉急性闭塞；性闭塞； 及时诊断是正确治疗的基础；及时诊断是正确治疗的基础； 诊断：典型的临床表现诊断：典型的临床表现 ECG动态演变动态演变 有任何有任何2个均可确个均可确诊诊 心肌酶异常心肌酶异常 因此，因此，持续胸痛持续胸痛30 ,伴出汗、恶心、呕吐、面伴出汗、恶心、呕吐、面色苍白色苍白，含含NTG 1-2不缓解不缓解，ECG前壁（前壁（V1-6）、下壁（）、

18、下壁（II、 III、 AVF、 V7-9）导联）导联ST 或或CLBBB即可确诊。即可确诊。不必等待酶学结果。不必等待酶学结果。 只有临床症状不典型，或只有临床症状不典型，或ECG改变难以判断时，改变难以判断时，方依赖酶学的支持来确诊。方依赖酶学的支持来确诊。AMI的特殊表现的特殊表现 以心衰为首发表现以心衰为首发表现 急性肺水肿（急性肺水肿（大缺血，小梗大缺血，小梗死）死） 以晕厥为首发表现以晕厥为首发表现 AVB伴大汗、面色苍白、伴大汗、面色苍白、HR3040bpm 以心源性休克为首发表现以心源性休克为首发表现AVB伴伴BP 、HR 以上腹痛为首发表现以上腹痛为首发表现 伴恶心、呕吐、大

19、汗淋漓伴恶心、呕吐、大汗淋漓AMI的治疗的治疗-急救处理急救处理 AMI的两大死因：的两大死因：心律失常心律失常（如（如Vf）和）和泵衰竭泵衰竭（心衰和休克）；（心衰和休克）； 过去过去30年来，年来，AMI治疗取得了巨大进展和突破，治疗取得了巨大进展和突破，包括包括CCU的建立（心电监测、除颤、血液动力的建立（心电监测、除颤、血液动力学监测），药物治疗进展（学监测），药物治疗进展（b b-受体阻滞剂、硝受体阻滞剂、硝酸酯、抗血小板制剂和酸酯、抗血小板制剂和ACEI），再灌注治疗进），再灌注治疗进展（溶栓和展（溶栓和PTCA）；）； 30天病死率从天病死率从CCU前期的前期的30CCU期的期的

20、15 再灌注时期的再灌注时期的5。AMI的治疗原则的治疗原则 持续心电监测，及时发现和处理心律失常持续心电监测，及时发现和处理心律失常 维持血液动力学稳定维持血液动力学稳定 尽快给予再灌注治疗，使闭塞的尽快给予再灌注治疗，使闭塞的IRCA迅速再通迅速再通 降低心肌耗氧量，保护缺血心肌。降低心肌耗氧量，保护缺血心肌。 药物治疗药物治疗 硝酸酯硝酸酯 b b-受体阻滞剂受体阻滞剂 无禁忌症者均必须使用无禁忌症者均必须使用 ACEI、ARBS 抗血小板、抗凝抗血小板、抗凝 镁制剂、钙拮抗剂：必要时使用镁制剂、钙拮抗剂：必要时使用 G-I-K：可用可不用，最好不用：可用可不用，最好不用 降脂药降脂药溶

21、栓治疗溶栓治疗 对对STEMI的患者，只要无溶栓禁的患者，只要无溶栓禁忌症，应尽早接受溶栓治疗，并同忌症，应尽早接受溶栓治疗，并同时进行抗栓治疗和抗心肌缺血治疗。时进行抗栓治疗和抗心肌缺血治疗。 1 1）适应证：）适应证：两个或两个以上相邻导联两个或两个以上相邻导联STST段抬高（胸导段抬高（胸导0.2mv0.2mv，肢，肢导导 0.1mv 0.1mv）或病史提示急性心肌梗死伴左束支传导）或病史提示急性心肌梗死伴左束支传导阻滞，骑兵时间小于阻滞，骑兵时间小于1212小时，患者年龄小于小时，患者年龄小于7575岁岁STST段显著抬高的心肌梗死患者年龄大于段显著抬高的心肌梗死患者年龄大于7575岁

22、，经慎重岁，经慎重权衡利弊可考虑权衡利弊可考虑发病虽超过发病虽超过121224h24h之间，但朐痛持续不缓解，之间，但朐痛持续不缓解，STST段仍段仍持续抬高者。持续抬高者。2 2）禁忌证）禁忌证绝对禁忌证绝对禁忌证n既往发生过出血性脑卒中，既往发生过出血性脑卒中，1 1年内发生过缺血性脑卒中或脑血年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；管事件；n颅内肿瘤颅内肿瘤n近期（近期（2-4W2-4W）有活动性内脏出血）有活动性内脏出血n可疑主动脉夹层可疑主动脉夹层n入院时严重且未控制的高血压大于入院时严重且未控制的高血压大于180/110mmHg180/110mmHg或慢性严重高或慢性严重高血压病史血压

23、病史n目前正在使用治疗剂量的抗凝药物或已知有出血倾向目前正在使用治疗剂量的抗凝药物或已知有出血倾向n近期（近期（2-4W2-4W）创伤史，包括头部外伤，创伤性心肺复苏或较长）创伤史，包括头部外伤，创伤性心肺复苏或较长时间的心肺复苏时间的心肺复苏n近期小于近期小于3W3W外科大手术外科大手术近期小于近期小于2W2W曾有不能压迫部位的大血管穿刺术曾有不能压迫部位的大血管穿刺术3 3）常用药物及用法）常用药物及用法1.1. 尿激酶：尿激酶：静脉给药，静脉给药，100100150150万万 U U，30min30min1h1h滴注完；滴注完；2. 2. 重组组织型纤溶酶原激活剂（重组组织型纤溶酶原激活

24、剂（rtPArtPA）：）：静静脉给药，先推注脉给药，先推注15mg15mg，继而，继而50mg 30min50mg 30min滴完，滴完，再再35mg 1h35mg 1h滴完滴完冠状动脉再通指标冠状动脉再通指标 胸痛胸痛2h2h内迅速缓解或消失内迅速缓解或消失 2h 2h内抬高的内抬高的STST段迅速回降段迅速回降50%50%或恢复至等电位或恢复至等电位 血清心肌酶血清心肌酶CK-MBCK-MB峰值提前至发病后峰值提前至发病后14h14h以内以内 2h 2h内出现再灌注心律失常（室性心律失常或传导阻滞等）内出现再灌注心律失常（室性心律失常或传导阻滞等） 冠状动脉造影证实原来闭塞的血管恢复前向血流（限于冠状动脉造影证实原来闭塞的血管恢复前向血流（限于冠状动脉内溶栓治疗者）冠状动脉内溶栓治疗者）哈尔滨治疗冠心病专科医院：哈尔滨治疗冠心病专科医院：介入治疗介入治疗 以完全疏通梗死相关动脉，迅速恢复和持以完全疏通梗死相关动脉，迅速恢复和持续增加濒危心肌血供为治疗目的。