内科学心脏高血压病

1、1重庆医科大学附属第二医院心内科重庆医科大学附属第二医院心内科陈运清陈运清2原发性高血压（原发性高血压（Priamry hypertension）是以血压升高）是以血压升高为主要临床表现伴或不伴有多种心血管危险因素的为主要临床表现伴或不伴有多种心血管危险因素的综合征。综合征。高血压是最常见的心血管疾病。最新统计，我国高血高血压是最常见的心血管疾病。最新统计，我国高血压患者已接近压患者已接近2亿。高血压影响心，脑亿。高血压影响心，脑,肾，晚期严肾，晚期严重影响心脑肾功能，可致高血压性心脏病，脑梗塞重影响心脑肾功能，可致高血压性心脏病，脑梗塞或脑出血，肾功能不全等等。或脑出血，肾功能不全等等。3

2、类别收缩压类别收缩压( (mmHg)mmHg)舒张压舒张压( (mmHg)mmHg) 正常血压正常血压 120 1208080 正常高值正常高值 1 12121139 139 8 81 18989 1 1级高血压级高血压( (“轻度轻度”) ) 140 140159 90159 909999 亚组：临界高血压亚组：临界高血压 140140149149 90 909494 2 2级高血压级高血压( (“中度中度”) ) 160160179 100179 100109109 3 3级高血压级高血压( (“重度重度”) ) 180 180 110 110 单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 140 1

3、40 90 90 亚组：临界收缩期高血压亚组：临界收缩期高血压 140 140149149 90 9041、正常血压和高血压的划分是根据、正常血压和高血压的划分是根据临床及流行病学资料人为界定的。临床及流行病学资料人为界定的。110110119120129130139140149150159160+SBP, mm Hg% of men302520151050Adjusted relative risk5432107070747579808485899094100+DBP, mm Hg% of men302520151050Adjusted relative risk32.521.510.509

4、59952、当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高、当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别作为标准。的级别作为标准。3、上述高血压的诊断必须以非药物状态下二次或、上述高血压的诊断必须以非药物状态下二次或二次以上非同日多次重复血压测定所得的平均值二次以上非同日多次重复血压测定所得的平均值为依据。为依据。4、以上诊断标准适用于成人（、以上诊断标准适用于成人（18岁），对于少年岁），对于少年儿童，目前尚无公认的高血压诊断标准。儿童，目前尚无公认的高血压诊断标准。6711.887.735.11高高血血压压患患病病率率1979年年1959年年1991年年2520151050西方西方国家国家中国

5、中国29%US(%)18.884 41111212144445454646465650 0101020203030404050506060707018-2918-2930-3930-3940-4940-4950-5950-5960-6960-6970-7970-7980+80+年龄（年）年龄（年）高血压发病率（高血压发病率（%）收缩压收缩压140mmHg舒张压舒张压90mmHg高血压是发病率最高的临床综合征之一高血压是发病率最高的临床综合征之一9 70% 59% 34%：城市：城市：36.3% 17.4% 4.2%农村：农村：13.7% 5.4% 1.2% 知知 晓晓 率率 治治 疗疗 率率

6、控控 制制 率率 Awareness(%) Treatment(%) Control(%)：44.7%， 28.2% 8.1%10知晓率知晓率治疗率治疗率控制率控制率200230.2%24.7%6.1%199126.6%12.2%2.9%2004年发布的中国居民营养与健康现状调查结果显示：Chin J hyper vol 12 No.6 487-48911存在地区、城乡和民族差别：北方高于南存在地区、城乡和民族差别：北方高于南方，沿海高于内地，城市高于农村。方，沿海高于内地，城市高于农村。总体呈上升趋势。总体呈上升趋势。121. 遗传因素遗传因素：主要基因显性遗传和多基因关联遗主要基因显性遗传

7、和多基因关联遗传。占传。占40%。1020304050高高血血压压发发生生率率%3%28%46%双亲无双亲无高血压高血压双亲一方双亲一方高血压高血压双亲均双亲均高血压高血压131. 遗传因素遗传因素2. 环境因素环境因素出生时低体重以后易患高血压出生时低体重以后易患高血压体重超重体重超重高盐饮食高盐饮食中度以上饮酒中度以上饮酒与高血压发病密切相关与高血压发病密切相关精神应激：脑力劳动，精神紧张，噪声刺激精神应激：脑力劳动，精神紧张，噪声刺激14其他：其他：体重体重避孕药避孕药睡眠呼吸暂停低通气综合征（睡眠呼吸暂停低通气综合征（SAHS）151.不是均匀同质性疾病；不是均匀同质性疾病；2.病程长

8、，进展慢；病程长，进展慢；3.参与调节的正常生理机制不等于高血压参与调节的正常生理机制不等于高血压的发病机制的发病机制4.高血压的发病机制很难与高血压引起的高血压的发病机制很难与高血压引起的病理生理变化截然分开。病理生理变化截然分开。16遗传因素遗传因素环境因素环境因素高血压高血压？17 心率和心肌收缩力心率和心肌收缩力阻力小动阻力小动脉的结构脉的结构血管壁血管壁顺应性顺应性动脉的舒动脉的舒缩状态缩状态交感神经交感神经受体激动、血管紧张素、受体激动、血管紧张素、内皮素内皮素1等物质使血管收缩等物质使血管收缩 一氧化氮、前列环素、缓激肽、心钠素一氧化氮、前列环素、缓激肽、心钠素等物质的作用使血管

9、扩张，阻力降低。等物质的作用使血管扩张，阻力降低。心输出量心输出量周围血管阻力周围血管阻力18交感神经活动增强交感神经活动增强小动脉收缩小动脉收缩RAS激活激活血压升高血压升高水水 钠钠 潴潴 留留压力压力-利钠利钠机制机制排钠激素排钠激素分泌增加分泌增加全身阻力小动脉收缩全身阻力小动脉收缩血压升高血压升高20Ang血管紧血管紧 张素原张素原Ang 肾素肾素ACE小动脉平小动脉平滑肌收缩滑肌收缩醛固酮分醛固酮分泌增加泌增加交感神经交感神经兴奋兴奋血血压压增增高高组织中组织中RAS系统，在高血压系统，在高血压形成中可能具有更大作用形成中可能具有更大作用NaKATP酶酶KNaNaNaCa222大多

10、数高血压患者空腹胰岛素水平增高，而糖大多数高血压患者空腹胰岛素水平增高，而糖耐量有不同程度降低，提示有胰岛素抵抗现象。耐量有不同程度降低，提示有胰岛素抵抗现象。胰岛素的以下作用可能与血压升高有关：胰岛素的以下作用可能与血压升高有关： 使肾小管对钠的重吸收增加。使肾小管对钠的重吸收增加。 增强交感神经活动。增强交感神经活动。 使细胞内钠、钙浓度增加。使细胞内钠、钙浓度增加。 刺激血管壁增生肥厚。刺激血管壁增生肥厚。23PGI2 EDRF（NO）前列环素前列环素 内皮源性舒张因子内皮源性舒张因子（一氧化氮（一氧化氮nitic oxide）血管血管舒张舒张物质物质血管血管收缩收缩物质物质内皮素内皮素

11、(ET1)血管收缩因子血管收缩因子(EDCF)血管紧张素血管紧张素等等24原因：原因：内皮细胞功能内皮细胞功能年龄年龄血脂异常血脂异常血糖升高血糖升高吸烟吸烟高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症25心排血量增加和全身小动脉张力的增加心排血量增加和全身小动脉张力的增加小动脉血管壁小动脉血管壁“重构重构”（remodelling）：）：玻璃样变、中层平滑肌玻璃样变、中层平滑肌细胞增殖、管壁增厚、管腔狭窄细胞增殖、管壁增厚、管腔狭窄)促进动脉粥样硬促进动脉粥样硬化的形成及发展化的形成及发展主要累及中、主要累及中、大动脉大动脉2627中膜中膜弹性增生28增厚的内膜脂质沉积管腔管腔29颅内出血颅内出血3

12、031脑梗塞脑梗塞32 直直 接接 间间 接接 心心 脏脏冠状动脉粥样硬冠状动脉粥样硬化性心脏病化性心脏病 心力衰竭心力衰竭 脑脑 脑出血脑出血 脑梗塞脑梗塞 肾肾肾小球囊内压肾小球囊内压升高，肾小球升高，肾小球纤维化、萎缩纤维化、萎缩 肾衰竭肾衰竭视网膜视网膜 小动脉痉挛、小动脉痉挛、硬化硬化 出血、渗出出血、渗出 左心室肥厚扩大左心室肥厚扩大（高血压心脏病）（高血压心脏病）331、症状：、症状： 头昏、头痛、眩晕、颈项板紧感、疲劳、心悸头昏、头痛、眩晕、颈项板紧感、疲劳、心悸记忆力减退等。记忆力减退等。 特点：特点：起病缓慢，可多年无症状；起病缓慢，可多年无症状；症状与血压不一定平行。症状

13、与血压不一定平行。（一）一般表现（一）一般表现342、体征：、体征：A2亢进。亢进。3、恶性或急进型高血压恶性或急进型高血压病情急剧发展，病情急剧发展，DBP持续持续 130mmHg。头痛、头痛、视力模糊、眼底出血、渗出和乳头水肿、肾视力模糊、眼底出血、渗出和乳头水肿、肾脏损害突出、持续蛋白尿、血尿与管型尿。脏损害突出、持续蛋白尿、血尿与管型尿。不及时治疗，预后很差。不及时治疗，预后很差。病理上以肾小动脉病理上以肾小动脉纤维样坏死为特征。发病机制尚不清楚纤维样坏死为特征。发病机制尚不清楚。35 （二）并发症（二）并发症 的表现的表现 、高血压危象、高血压危象 表现：表现：血压（收缩压为主）急剧

14、明显升高，血压（收缩压为主）急剧明显升高，剧烈头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、剧烈头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气急及视力模糊等。可有心绞痛、肺水肿或气急及视力模糊等。可有心绞痛、肺水肿或高血压脑病。控制血压后病情可迅速好转，高血压脑病。控制血压后病情可迅速好转，但易复发。但易复发。机制：机制：交感神经活动亢进，血中儿茶酚胺升交感神经活动亢进，血中儿茶酚胺升高，周围血管阻力增高。高，周围血管阻力增高。36v过高的血压突破脑血流自动调节范围，导过高的血压突破脑血流自动调节范围，导致脑组织血流灌注过多引起脑水肿。致脑组织血流灌注过多引起脑水肿。v临床表现：严重头痛、呕吐、意识障碍，临床表

15、现：严重头痛、呕吐、意识障碍，轻者可仅有烦躁、意识模糊，严重者可发轻者可仅有烦躁、意识模糊，严重者可发生抽搐、昏迷。生抽搐、昏迷。373、脑血管病、脑血管病4、心力衰竭、心力衰竭5、慢性肾功能衰竭、慢性肾功能衰竭6、主动脉夹层、主动脉夹层图45-6；45-7381诊断高血压病需进行下列检查：诊断高血压病需进行下列检查：血、尿常规，肾功能、血尿酸、血、尿常规，肾功能、血尿酸、血脂、血糖、电解质、心电图、血脂、血糖、电解质、心电图、超声心动图、胸部超声心动图、胸部X线和眼底检查。线和眼底检查。39404142 目前采用目前采用KeithWasener眼底分级法，眼底分级法， I 级：视网膜动脉变细

16、、反光增强；级：视网膜动脉变细、反光增强；级：视网膜动脉狭窄、动静脉交叉压迫；级：视网膜动脉狭窄、动静脉交叉压迫；级：上述血管病变基础上有眼底出血、级：上述血管病变基础上有眼底出血、 棉絮状渗出；棉絮状渗出；级：上述基础上出现视神经乳头水肿。级：上述基础上出现视神经乳头水肿。 大多数患者仅为大多数患者仅为I、级变化。级变化。4344454647正常值可参照以下正常上限标准：正常值可参照以下正常上限标准：v24小时平均血压值小时平均血压值13080mmHg，v白昼均值白昼均值13585mmHg，夜间夜间12575mmHg。v夜间血压均值比白昼降低夜间血压均值比白昼降低1020%（dipper t

17、ype，杓型杓型）；）；如降低不及如降低不及10，可认为血压昼夜节律消失（非杓型）。可认为血压昼夜节律消失（非杓型）。48中、轻度高血压患者血压昼夜波动曲线中、轻度高血压患者血压昼夜波动曲线与正常类似，但血压水平较高，与正常类似，但血压水平较高，伴明显靶器官损害或严重高血压患者其伴明显靶器官损害或严重高血压患者其血压的昼夜节律可消失（非血压的昼夜节律可消失（非杓型）杓型）。在诊所内血压升高，而诊所外血压正常；在诊所内血压升高，而诊所外血压正常；诊断诊断“白大衣性高血压白大衣性高血压”（white coat hypertension)，4950 类别收缩压类别收缩压( (mmHg)mmHg)舒张

18、压舒张压( (mmHg)mmHg) 正常血压正常血压 120 1208080 正常高值正常高值 1 12121139 139 8 81 18989 1 1级高血压级高血压( (“轻度轻度”) ) 140 140159 90159 909999 亚组：临界高血压亚组：临界高血压 140140149149 90 909494 2 2级高血压级高血压( (“中度中度”) ) 160160179 100179 100109109 3 3级高血压级高血压( (“重度重度”) ) 180 180 110 110 单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 140 140 90 90 亚组：临界收缩期高血压亚组：临界

19、收缩期高血压 140 140149149 90 9051在家测量的平均血压在家测量的平均血压135/85 mm Hg应考虑为高血压。应考虑为高血压。24小时平均血压值小时平均血压值 13080mmHg 52 高血压危险性分层高血压危险性分层其它危险因其它危险因系和疾病史系和疾病史1级级SBP 140-159或或DBP 90992级级SBP 160-179或或DBP 1001093级级 SBP180或或DBP110 .无其它危险因素无其它危险因素低低 危危中中 危危高高 危危 12个危险因素个危险因素 中中 危危中中 危危 3个以上危险因个以上危险因素或素或TOD或或高高 危危高高 危危极极 高

20、高 危危 A C C极极 高高 危危极极 高高 危危极极 高高 危危 10年内卒中或心血管病危险性：低危年内卒中或心血管病危险性：低危15%，中危，中危1520%，高危，高危2030%， 极高危极高危30%； TOD:靶器官损害靶器官损害 DM：糖尿病糖尿病 ACC：伴随的临床情况，包括临床心血管疾病或肾脏疾病）伴随的临床情况，包括临床心血管疾病或肾脏疾病）极极 高高 危危53 收缩压和舒张压水平（收缩压和舒张压水平（1-3级级) 男性男性55岁岁 女性女性65岁岁 吸烟吸烟 TC5.72mmol/L (220mg/dl) 糖尿病糖尿病 早发心血管病家族史早发心血管病家族史 （发病年龄男（发病

21、年龄男55岁，女岁，女65岁）岁）总胆固醇总胆固醇54v 左心室肥厚左心室肥厚(心电图、超声心动图、线心电图、超声心动图、线)；v 蛋白尿和蛋白尿和/或血肌酐水平轻度升高或血肌酐水平轻度升高(1.2-2.0mg/dl；106177mmolL)；v 超声或超声或X线有动脉硬化斑块的证据线有动脉硬化斑块的证据(颈动脉、颈动脉、髂动脉、腹动脉、主动脉髂动脉、腹动脉、主动脉)v 视网膜动脉全面或灶性狭窄视网膜动脉全面或灶性狭窄55脑血管病脑血管病* 缺血性脑卒中缺血性脑卒中* 脑出血脑出血* TIA 心脏病心脏病* 心肌梗塞心肌梗塞* 心绞痛心绞痛* 冠脉重建术冠脉重建术* 充血性心衰充血性心衰肾脏病

22、肾脏病* 糖尿病肾病糖尿病肾病* 肾衰肾衰(血肌酐血肌酐2.0mg/dl)177umol/L进行性高血压性视网膜病进行性高血压性视网膜病* 出血或渗出出血或渗出* 视乳头水肿视乳头水肿* 血管病血管病* 夹层动脉瘤夹层动脉瘤* 体动脉瘤体动脉瘤（PTCA，CABG）56肾实质性病变肾实质性病变肾动脉狭窄肾动脉狭窄嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症库欣综合征库欣综合征主动脉缩窄主动脉缩窄P260 表表3-6-457急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎糖尿病肾病糖尿病肾病慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎多囊肾多囊肾肾移植后肾移植后58v单侧或双侧；单侧或双侧；v多

23、发性大动脉炎、肾动脉纤维肌性发育不良或动脉多发性大动脉炎、肾动脉纤维肌性发育不良或动脉粥样硬化性。粥样硬化性。v凡进展迅速或突然加重的高血压，应怀疑本症。多凡进展迅速或突然加重的高血压，应怀疑本症。多有舒张压中、重度升高，上腹部或背部肋脊角处血有舒张压中、重度升高，上腹部或背部肋脊角处血管杂音。管杂音。v诊断：诊断：P261（肾动脉造影）肾动脉造影）v治疗：治疗：PTRA，手术，药物（双侧、肾功能已受损手术，药物（双侧、肾功能已受损或非狭窄侧肾功能较差者禁用或非狭窄侧肾功能较差者禁用ACEI和和ARB）59诊断：诊断：大剂量断层大剂量断层静脉肾盂造静脉肾盂造影、放射性影、放射性核素肾图，核素肾

24、图，肾动脉造影。肾动脉造影。60v肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多醛固酮。肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多醛固酮。v长期高血压伴顽固低血钾为特征长期高血压伴顽固低血钾为特征。肌无力、周期性肌无力、周期性麻痹、烦渴、多尿等。血压多为轻、中度增高。麻痹、烦渴、多尿等。血压多为轻、中度增高。v实验室检查：实验室检查：低血钾、高血钠、代谢性碱中毒、低血钾、高血钠、代谢性碱中毒、血浆肾素活性降低、血浆及尿醛固酮排泄增多等。血浆肾素活性降低、血浆及尿醛固酮排泄增多等。v螺内酯螺内酯(安体舒通安体舒通)试验阳性具有诊断价值。超声、试验阳性具有诊断价值。超声、放射性核素、放射性核素、CT可作定位诊断。可作定位诊断。v

25、手术治疗手术治疗61v肾上腺髓质或交感神经节等嗜铬细胞肿瘤肾上腺髓质或交感神经节等嗜铬细胞肿瘤分泌过多的肾上腺素和去甲肾上腺素，出分泌过多的肾上腺素和去甲肾上腺素，出现现阵发性阵发性或持续性血压升高。或持续性血压升高。v特点：特点：阵发性高血压阵发性高血压，心动过速、头痛、，心动过速、头痛、出汗、面色苍白等，一般降压药无效，可出汗、面色苍白等，一般降压药无效，可伴血糖升高、代谢亢进等表现。伴血糖升高、代谢亢进等表现。62v诊断：血或尿中儿茶酚胺及其代谢产物香草诊断：血或尿中儿茶酚胺及其代谢产物香草基杏仁酸基杏仁酸(VMA)显著增高。超声、放射性核显著增高。超声、放射性核素及素及CT、磁共振显像

26、可显示肿瘤的部位。磁共振显像可显示肿瘤的部位。v治疗：手术切除。治疗：手术切除。6364v肾上腺皮质分泌糖皮质激素过多。肾上腺皮质分泌糖皮质激素过多。v高血压，向心性肥胖、满月脸、水牛背、高血压，向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹、毛发增多、血糖增高等。皮肤紫纹、毛发增多、血糖增高等。v24小时尿小时尿17-羟及羟及17-酮类固醇增多阳性。酮类固醇增多阳性。65病因：病因：先天性，少数为多发性大动脉炎先天性，少数为多发性大动脉炎特点：特点：上肢血压高于下肢。血管杂音。上肢血压高于下肢。血管杂音。检查：检查：胸部胸部X线片，主动脉造影。线片，主动脉造影。治疗：治疗：早期手术早期手术66（一）（

27、一） 目的与原则目的与原则v目的目的：防止或减少心脑血管及肾脏并发症，降防止或减少心脑血管及肾脏并发症，降低病死率和病残率。低病死率和病残率。Lancet 2002,360:1903Stroke mortality(floating absolute risk and 95%CI)2561286432168421120140160180Usual sysytolic bloodPressure (mmHg)Usual diastolic bloodPressure (mmHg)2561286432168421708010011090Stroke mortality(floating absol

28、ute risk and 95%CI)A: Systolic blood pressureB: Diastolic blood pressureAge at rist:80-89Years70-79Yaes60-69years50-59YearsAge at rist:80-89Years70-79Yaes60-69years50-59YearsIHD mortality(floating absolute risk and 95%CI)2561286432168421120140160180Usual sysytolic bloodPressure (mmHg)Usual diastolic bloodPressure (mmHg)2561286432168421708010011090IHD mortality(floating absolute risk and 95%CI)A: Systolic blood pressureB: Diastolic blood pressureAge at