外科病人的营养支持治疗-课件

1、中南医院中南医院Welcome !中南医院中南医院营养支持治疗的合理应用营养支持治疗的合理应用武汉大学中南医院武汉大学中南医院何跃明何跃明中南医院中南医院“我就像个机器人，白天和常人一样活动，晚上充电”v1986年2月，27岁的周绮思切除全部小肠和部分结肠v1992年生下一健康女儿vIntralipid的发明人wretlind与周绮思母女照片（左图）vKabi 娃娃蔡惟已经22岁了（右图）中南医院中南医院 概要概要v正常的代谢和良好的营养生命活动的重要保证v营养状态与患病率及死亡率密切相关。中南医院中南医院体重下降与术后死亡率相关体重下降与术后死亡率相关v20世纪前，一直令外科医生们深感困惑的

2、现象： 一些手术治疗很成功的病人最终难逃死亡厄运。v1936年H.O.Studley的一项研究发现： 术前体重下降超过20%的病人，术后死亡率为33%， 术前体重下降少于20%，则术后死亡率仅为3%。中南医院中南医院Villota（1980）：214214例危重病人例危重病人血浆白蛋白浓度与感染率成负相关血浆白蛋白浓度与感染率成负相关血浆白蛋白浓度与病死率成负相关血浆白蛋白浓度与病死率成负相关 （小于（小于20g/L,20g/L,死亡率死亡率96%96%）Reinharde（1980）：）： 2060 2060 例住院病人例住院病人 低蛋白血症低蛋白血症(SAL35g/L)(SAL35g/L)

3、与死亡率密切相关与死亡率密切相关中南医院中南医院营养不良病人的外科并发症明显增加营养不良病人的外科并发症明显增加v42% of patients with 42% of patients with severesevere malnutrition experience malnutrition experience major complicationsmajor complications（重度营养不良，（重度营养不良，42%42%严重并发症）严重并发症）v9% of patients with9% of patients with moderate moderate malnutriti

4、on experience malnutrition experience major complicationsmajor complications（中度营养不良，（中度营养不良，9%9%严重并发症）严重并发症）vSeverely malnourished patients are four times as likely Severely malnourished patients are four times as likely to have post-operative complications as well-nourished to have post-operative c

5、omplications as well-nourished patientspatients（重度营养不良术后并发症是无营养不良的（重度营养不良术后并发症是无营养不良的4 4倍）倍）中南医院中南医院v 通过不同途径，应用人工制剂提供营养底物，以满足不同患者营养和代谢需求，并进行代谢调理的治疗方法。是继麻醉、消毒法、抗生素之后，外科最重要具有里程碑意义的发明（Dr. James Stevens)中南医院中南医院营养支持治疗的目的营养支持治疗的目的v营养支持的目的是保持机体瘦肉体, 纠正营养 和代谢紊乱。v营养治疗的目的更侧重于器官功能的保护, 减轻高分解代谢, 防治细胞损伤, 维持机体免疫功能

6、, 调节免疫和炎性反应等v肠内与肠外营养支持是现代治疗学的重要组成部分，在疾病的治疗中有不可替代的作用。中南医院中南医院营养评估（营养评估（NRS）v临床上仅凭直觉、感觉或视觉等便给患者使用PN的不规范现象很普遍。不合理应用:增加感染性并发症、加重疾病和经济的双重负担、浪费医疗资源等多重恶果v在进行营养支持之前要进行规范的营养评估营养评估,合适的营养评估工具必不可少。目前，临床上常用的营养筛查工具主要有4种: v(1)营养风险筛查(nutritional risk screen-ing 2002, NRS 2002): 由丹麦肠内肠外营养协会开发, 并为欧洲肠外肠内营养学会(European

7、So-ciety of Parenteral and Enteral Nutrition, EPSEN)推荐, 是适合于住院患者的营养筛查方法其基于循证理念。中南医院中南医院中南医院中南医院营养评估营养评估v（2）主观全面评定 (subjective globe assessment, SGA): 由美国肠外肠内营养学会(American Society of Paren-teral and Enteral Nutrition, APSEN)推荐的临床营评估工具, 内容包括详尽的病史和身体评估参数, 适用于已经发现营养不足的现象存在, 但没有疾病对营养和对结局的权重, 偏向于医师的主观分析v(

8、3)营养不良通用筛查工具(mal-nutrition universal screening tool, MUST), 是英国肠内肠外营养协会多学科营养不良咨询小组开发, 适用于对社区人群的营养筛查, 主要用于评定因功能受损所致的营养不足中南医院中南医院营养评估营养评估v（4）微营养评定量表(mini nutritional assessment, MNA), 主要用于65岁以上老人的营养风险筛查vNRS2002经循证医学证明在预测营养风险和临床结局方面具有明显优势, 现阶段中华医学会肠外内营养分会(Chinese Society of Parenteral andEnteral Nutrit

9、ion, CSPEN)推荐“NRS 2002”为住院患者营养风险评定的首选工具。中南医院中南医院v当患者由于各种原因无法或不愿正常进食,有营养不良(malnutrition)或有营养不良风险(nutrition risk)的患者经口方式提供食物中的营养素不足时,均应给予PN/EN支持。v营养支持绝非急诊处理措施,应该在患者生命体征稳定后才按适应证指南和使用规范进行。v临床营养支持治疗不是一个单纯“给不给”、“给什么”和“怎么给”的技术问题，而是“为什么要给”和“给了起什么作用”的问题。中南医院中南医院v目前的营养筛查和营养评价工具关注的均为营养不足或机体组织消耗，没有注意肥胖等代谢性疾病病人目

10、前存在的潜在风险。v目前住院病人中肥胖或伴有各种代谢性疾病的比例明显增高。事实上，高体重指数（BMI）同样是临床上预后不良的独立因素，尤其对严重创伤、感染、器官移植后等外科危重病人影响更明显。中南医院中南医院基本原则基本原则v营养支持应在体重下降前开始 Use the simplest and most practical method 用最简单/最实际的方法If the gut works, use it first! 只要有胃肠道功能，请首选肠内营养Most appropriate route will depend on the presenting indication 最适合的方法由

11、病人的情况决定中南医院中南医院v公式计算法计算BEEvBEE (basal energy expenture，基础能量消耗)用公式求得：v男BEE（kcal）=66.5+13.7W+5.0H-6.8Av女BEE（kcal）=655.1+9.56W+1.85H-4.68AvW-体重 H-身高 A-年龄v校正v不同临床应激状况，需要额外的热量， 从而有不同校正系数v总能量需求=BEE校正系数中南医院中南医院v简易估计法v一般患者：日能量需求 2025kcal/kgv应激时：如手术创伤或感染，耗热增加 日能量需求 3035kcal/kg代谢车中南医院中南医院 中南医院中南医院热(kcal/kg.d)

12、氮(g/kg.d)蛋白质(g/kg.d)热氮比无轻度应激(正常/基础需要)20250.150.71.0150190:1中 等 应 激25300.21.0 1.5150:1重 度 应 激30350.3 1.52.0120150:1热/氮比 非蛋白质热卡与氮量的比例，应激状态时，氮需求加大中南医院中南医院围手术期营养支持围手术期营养支持中南医院中南医院围手术期营养支持围手术期营养支持v围手术期营养支持可分为3类。v第1类：术前需要营养支持，适用于术前存在严重营养不足者。v第2类：术前开始营养支持，并延续至手术后。v第3类：术前营养状况良好，术后发生并发症，或者由于手术创伤大、术后摄入营养量不足而需

13、要营养支持。中南医院中南医院肠内营养支持肠内营养支持v主要适应证包括:v（1）不能经口摄食或不足，而具备胃肠道功能者。v（2）禁忌经口摄食。v（3）短肠综合征与TPN合用。v（4）胃瘘、肠瘘。v（5）重症胰腺炎。v（6）胃、肠道手术前营养补充。中南医院中南医院肠内营养支持肠内营养支持v主要禁忌证包括：v（1）糖尿病症状明显，不能耐受高糖负荷者。v（2）严重应激状态或休克。v（3）急性完全性肠梗阻或胃肠蠕动严重减慢者，麻痹性肠梗阻。v（4）严重上消化道出血。v（5）严重腹腔炎症。v（6）严重吸收不良综合征。v（7）小肠广泛切除后早期和空肠瘘。v（8）顽固性呕吐或严重腹泻急性期。v（9）急性重症胰

14、腺炎急性期。中南医院中南医院肠内营养肠内营养 改善肠道功能改善肠道功能, ,完整性完整性 防止饥饿或创伤所致的肠道结构异常防止饥饿或创伤所致的肠道结构异常 增加内脏血流增加内脏血流 刺激肠道免疫功能刺激肠道免疫功能, ,维护机体防御水平维护机体防御水平中南医院中南医院肠内营养肠内营养EN 路经选择经口经鼻胃经鼻十二指肠 经鼻空肠胃造口空肠造口中南医院中南医院肠内营养肠内营养当胃肠道有功能但是仅靠EN还不够满足对营养物质的需求，这时应将PN与EN结合起来使用中南医院中南医院肠内营养制剂肠内营养制剂v分粉剂（能全素等）和溶液（能全力、瑞素、百普素等）v1.以整蛋白为主的制剂：适应于胃肠正常者v2.

15、以蛋白水解产物（氨基酸）为主的制剂：适应于消化吸收功能不良者中南医院中南医院实施实施v基本通过导管进行。v营养液的输入应缓慢、匀速，常需输液泵控制。v应用的原则：浓度由低到高，速度由慢到快，量有少到多。应用过程中注意保温。中南医院中南医院并发症：误吸腹胀腹泻中南医院中南医院围手术期营养支持围手术期营养支持v肠外营养支持：有研究表明，既往营养状况良好的病人可以耐受7d仅少许或无营养供给。所以外科病人术前如经口摄食不足714d，应给予营养支持治疗。v对重度营养不良的病人，710d的营养支持可使临床结局得到改善。而对无营养不良或仅有轻度营养不良者，肠外营养支持病人非但不能从中受益，且会增加感染并发症

16、发生率。中南医院中南医院肠外营养肠外营养v围手术期营养支持围手术期营养支持v短肠综合征短肠综合征v炎性肠道疾病炎性肠道疾病v肠外瘘肠外瘘v重症胰腺炎重症胰腺炎v危重病人危重病人v器官移植器官移植中南医院中南医院v碳水化合物v脂肪v氨基酸v维生素v矿物质(电解质及微量元素)v水中南医院中南医院中南医院中南医院中南医院中南医院中南医院中南医院v高血糖症v必需脂肪酸的缺乏v代谢产生较多二氧化碳（高呼吸商，增加呼吸负荷）v消耗大量氧v低磷血症v水负荷增加中南医院中南医院v提供必需脂肪酸提供必需脂肪酸v更好的氮积累，更低的更好的氮积累，更低的COCO2 2产生产生v危重病人脂肪氧化增加，葡萄糖氧化降低危

17、重病人脂肪氧化增加，葡萄糖氧化降低v更容易控制血糖更容易控制血糖中南医院中南医院中南医院中南医院Intralipid中南医院中南医院Abbolipid 10/20Lipofundin MCT 10/20Lipovens MCT 10/20OmegavenSoybean oilSafflower/SoybeanMCTStructolipid 20SyntheticLCT/MCTClinOleic 20Olive oilFish oil中南医院中南医院中南医院中南医院中中/长链脂肪乳剂的优点长链脂肪乳剂的优点中南医院中南医院IntralipidPhysical MCT/LCT mix+LCFAMC

18、FA结构脂肪乳剂中南医院中南医院物理混合和结构脂肪乳剂的区别物理混合和结构脂肪乳剂的区别v传统中/长链是中链脂肪酸(MCT)和长链脂肪酸(LCT)物理混合在一起的，MCT只存在于脂肪表面，不能与LCT有机地结合在一起，因而在人体中分解供能时可能发生供能过快和不稳的问题。v 而力文则是使MCT和LCT在高温和催化剂的作用下共同水解后再酯化，然后在同一甘油分子骨架上随机结构重组而成。MCT在脂肪的表面和内部均匀分布，与LCT很好地结合，有效保持了物理混合的中长链脂肪乳剂产品的优点并克服了其不足。其血浆清除速度快，不易在体内蓄积，同时供能效果更好中南医院中南医院中南医院中南医院中南医院中南医院EPA

19、 and DHA中南医院中南医院合文合文 的成分组成的成分组成合文是合一种全新的均衡型脂肪乳，同时拥有植物来源和动物来源，这种组合更符合当代人营养摄取的标准，符合杂食的饮食习惯特点。合文中鱼油占15%、橄榄油占25% 、中链甘油三酯与大豆油各占30%中南医院中南医院合文- 第一个含鱼油的均衡型脂肪乳Hippalgaonkar K, Majumdar S, Kansara V. Injectable lipid emulsions advancements, opportunities and challenges. AAPS PharmSciTech. 2010 Dec;11(4):1526-

20、40.Biesalski HK. Vitamin E requirements in parenteral nutrition. Gastroenterology. 2009 Nov;137(5 Suppl):S92-104.中南医院中南医院vRecommended daily lipid intake:Recommended daily lipid intake: （推荐） vFactors to consider: glucose resistanceFactors to consider: glucose resistance， impaired impaired respiratory

21、 capacityrespiratory capacityvMonitoring: Serum triglycerides Monitoring: Serum triglycerides vEnsure patient is not intolerant to any component of Ensure patient is not intolerant to any component of the lipid emulsionthe lipid emulsion中南医院中南医院唯一含氮的营养物质唯一含氮的营养物质 A variety of different functions:v C

22、ell and tissue structure: structural proteins v Functional roles: transport proteins blood clotting factors receptors enzymes hormones immune globulines muscle contractility.中南医院中南医院v提供机体合成蛋白质所需的底物，氨基酸利用提供机体合成蛋白质所需的底物，氨基酸利用率和蛋白质合成受其组成影响率和蛋白质合成受其组成影响v 目前目前AAAA的配比有人乳的配比有人乳, ,全蛋全蛋,Rose,FAO, ,Rose,FAO,

23、及血及血浆游离氨基酸等模式浆游离氨基酸等模式, ,各种模式优劣难定各种模式优劣难定v 临床上常用的氨基酸制剂是平衡型氨基酸溶临床上常用的氨基酸制剂是平衡型氨基酸溶液液, , 近年各种治疗型氨基酸输液问世近年各种治疗型氨基酸输液问世v 复方氨基酸液的研制还在不断发展复方氨基酸液的研制还在不断发展, , 最佳组最佳组成尚未确定成尚未确定, , 现有的配方还不是最完善的现有的配方还不是最完善的中南医院中南医院中南医院中南医院v0.5 1.5 g (max. 2 g) /kg/day （1 1克氮克氮=6.25=6.25克蛋白质）克蛋白质）vnitrogen 0.15 0.2 g/kg/dayvca.

24、 40% essential amino acids high qualityvMax. infusion rate: 0.1 g / kg and hour中南医院中南医院中南医院中南医院中南医院中南医院中南医院中南医院中南医院中南医院中南医院中南医院19881988年，年，ASPENASPEN会议将全合一定名为会议将全合一定名为全营养混合液全营养混合液(Total(TotalNutrientNutrientAdmixtureAdmixture，TNA)TNA) 中南医院中南医院 对肝功能影响小对肝功能影响小 血糖控制更好血糖控制更好 改善应激改善应激Lipids& glucoseAmino

25、acidsAminoacids获得获得1953年诺贝尔生理及医学奖年诺贝尔生理及医学奖全合一是肠外营养的正确方式全合一是肠外营养的正确方式Sir Hans Krebs三羧酸三羧酸循环循环中南医院中南医院v提高糖脂利用率，促进氮平衡，代谢性并发症v污染机会，降低导管感染的风险v减少血栓和静脉炎的形成v较少的并发症治疗费用v减少病人的住院时间Data source: Tristan Udriot M, et al, Med. Hyg. 1993Velickovic G, et al, Med.Hyg, 1995中南医院中南医院v简化肠外营养实施，提简化肠外营养实施，提高临床应用的安全性和高临床应用

26、的安全性和疗效，促进肠外营养的疗效，促进肠外营养的普及普及v使长期使长期HTPN成为可能，成为可能，明显改善病人生活质量明显改善病人生活质量中南医院中南医院v肠外营养液中各营养成分之间可发生化学等反肠外营养液中各营养成分之间可发生化学等反应，或由于环境改变使其稳定性发生改变应，或由于环境改变使其稳定性发生改变v可出现沉淀、不相溶等现象可出现沉淀、不相溶等现象v维生素等制剂生物效价下降维生素等制剂生物效价下降中南医院中南医院v肠外营养液的组成较复杂，其所含的各种营养肠外营养液的组成较复杂，其所含的各种营养素之间及营养素素之间及营养素与添加进去药物之间的可配伍性值与添加进去药物之间的可配伍性值得关

27、注得关注v为确保输入混合营养液的安全性和有效性，目前主张为确保输入混合营养液的安全性和有效性，目前主张不在混合营养液中添加其他药物不在混合营养液中添加其他药物 中南医院中南医院肠外营养的并发症肠外营养的并发症v1.技术并发症v2.代谢并发症： 不足、糖代谢异常、 其本身的并发症包括： 胆汁淤积和肠屏障功能减退v3.感染并发症中南医院中南医院肠外营养的监测肠外营养的监测v1.全身情况v2.电解质v3.肝肾功能v4.营养指标中南医院中南医院v单瓶输注现象就是常见的缺陷之一，以为机体是仓库，营养素输注后可贮存在体内，需要时可随时取用。v实际上大部分营养物质在输注后马上就会被人体使用，如果不用也会被排

28、泄掉。v有的在病人出现营养不良症状后才想到要进行营养治疗，这样做为时已晚，效果也不好。v还有些医院没把营养支持看成治疗的一部分。中南医院中南医院中南医院中南医院病例讨论：病例讨论：胃癌手术的营养支持治疗胃癌手术的营养支持治疗中南医院中南医院病史简介（病史简介（XXX，男，男，73岁）岁）主诉：胃部不适、偶感隐痛半年，近日时有呕吐，饮食差。现病史：4个月前起常感胃部不适，时伴隐痛；近2-3个月食量明显减少，消瘦，体重减轻近5公斤。近日常感胃胀，有时呕吐宿食；无呕血和黑便。既往有“慢性胃病”史，通常自服“胃复安”或止酸类药物后症状有所改善。体格检查：T37.2，HR 90次/分，BP 140/88

29、mmHg；身高170cm，体重55kg。神情，消瘦；腹平，无明显压痛，肠鸣音少；皮肤弹性略差；两下肢轻度凹陷性水肿。胃镜检查：胃窦部增殖性病灶；见少量宿食和液体潴留病理检查：胃窦部腺癌心肺功能：无明显异常中南医院中南医院病史简介（实验室检查）病史简介（实验室检查）血电解质：钠l28mmol/L, 钾3.0mmol/L, 氯89mmol/L；钙 1.9mmol/L；磷0.64mmol/L；镁0.78mmol/L血生化：血糖6.1mmol/L，血甘油三酯1.6mmol/L血清蛋白：白蛋白29g/L，前白蛋白105mg/L血常规：白细胞计数4.9109/L，N79%，L18%；红细胞比容0.35，血

30、红蛋白10.8g/L肝功能：谷丙转氨酶36U/L，谷草转氨酶32U/L，碱性磷酸酶55U/L，总胆红素7.6umol/L肾功能：尿素氮7.64mmol/L, 肌酐48umol/L入院诊断：胃窦部癌、幽门梗阻、低蛋白血症、电解质紊乱中南医院中南医院治疗计划治疗计划n术前准备禁食胃肠减压纠正水电解质紊乱营养风险筛查和营养评估n限期手术n围手术期营养支持治疗？中南医院中南医院临床治疗（临床治疗（1）术前准备术前准备 n禁食n胃肠减压：排空胃内残留物n建立静脉输液通道纠正脱水：补充葡萄糖生理盐水等纠正电解质紊乱：补充氯化钠、氯化钾、磷等中南医院中南医院营养风险筛查：营养风险筛查：NRS-2002 第一

31、步第一步n 如果任一问题回答是, 进入第二步筛查项目 是 否 1 BMI7d不能进食 C持续10d摄入量60%预期量 C伴严重粘膜炎或放射性肠炎 B摄食不足伴体重下降 BClinical Nutrition 28 (2009) ：445454 Clinical Nutrition 25 (2006) ：245259中南医院中南医院nYesYesn肿瘤营养治疗专家共识NRS 评分3 分：需根据患者的临床情况，制定基于个体化的营养计划，给予营养干预。 （2A）NRS 评分3 分：患者住院期间每周筛查1 次。 （2A）病史、体格检查及部分实验室检查有助了解营养不良的原因及程度，便于进行综合营养评定。

32、 （2A）是否需要营养支持治疗？（是否需要营养支持治疗？（B）中南医院中南医院是否需要营养支持治疗？（是否需要营养支持治疗？（C）nYesYesn病史和综合营养评估结果主观依据：饮食摄入量明显减少呕吐、禁食客观依据：实验室检测：ALB:29g/L，PA:106mg/L,Hb:10.8/L体格检查：消瘦，体脂、骨骼肌减少；体重55kg，（占理想体重百分比：85%，BMI:18.38）营养筛查评估结果：NRS-2002：存在营养风险PG-SGA：重度营养不良（不足）中南医院中南医院何时开始营养支持何时开始营养支持?n指南推荐意见伴严重营养风险者在大手术前提供10-14d营养支持 （A）避免术前长时

33、间禁食早期营养支持有助于改善危重病患者的临床结局（A）只有在生命体征稳定（血流动力学、呼吸功能稳定，即药物、呼吸机等治疗措施控制下）的情况下才能进行营养支持。（A）中南医院中南医院术前营养支持术前营养支持方式选择方式选择n肠内营养n肠外营养nONSn经口饮食中南医院中南医院nESPEN推荐意见只要胃肠道解剖与功能允许，应首选EN。（A）胃肠道不能利用时应考虑PN。（A）nCSCO专家共识不能早期口服营养治疗者，应予管饲喂养。n肠内营养的禁忌（慎用）胃肠道功能障碍或梗阻选择依据选择依据85 选择：PN 理由：胃肠不能利用（幽门不全梗阻、术前准备）中南医院中南医院临床治疗（临床治疗（2）预防再喂养

34、综合症预防再喂养综合症n循证依据患者较长时间处于半饥饿状态存在营养不良存在低磷（0.64mmol/L）、低钾血症（3.0mmol/L）老年人：骨和肌细胞内磷酸盐流失肿瘤、呕吐、营养不良致机体磷酸盐贮备耗竭营养支持：血清磷跨细胞转移，磷酸盐需求增加再喂养综合征是指在长期饥饿后提供再喂养(包括经口摄食、肠内或肠外营养)所引起的、与代谢异常相关的一组表现,包括严重水电解质失衡、葡萄糖耐受性下降和维生素缺乏等Clinical Nutrition 28 (2009) 461 Int J Clin Pract, March 2008,62,3,460中南医院中南医院预防再喂养综合症预防再喂养综合症先纠正低

35、磷先纠正低磷n原则预防水和钠超负荷补充维生素：5%GS 500ml+水乐维他2支2d（避光）维持胶体渗透压：人体白蛋白20g，静脉输注；2d纠正低磷血症：10%GS 500ml+格列福斯15mmol，静脉输注维持3h；2d 入院第3天，水电解质紊乱基本得以纠正 考虑提供术前营养支持J Pediatr Gastroenterol Nutr, 41, Suppl. 2, 2005 Nutrition 2009,25 (3):368-369中南医院中南医院部分实验室指标复查结果部分实验室指标复查结果n血电解质 钠l33mmol/L, 钾3.3mmol/L, 氯103mmol/L 钙1.9mmol/L

36、；磷0.78mmol/L；镁0.78mmol/Ln血清蛋白 白蛋白33g/L，前白蛋白108mg/L中南医院中南医院临床治疗（3）术前营养支持治疗中南医院中南医院术前术前PNPN的应用的应用如何计算总能量？如何计算总能量？nHarris-Benedict公式患者目前体重55kg，身高170cm，73岁,其基础代谢率为: BEE(男)kcal/d = 66.47+13.75W+5.OH-6.76A =66.47+13.7555+5.0170-6.7673=1112.47kcal/d能量需要= BEE应激系数（1.1）活动系数（1.2）= 1468.46kcal/d1468.46kcal/dn简易

37、计算总能量需要 = 25kcal55kg =1375kcal/d1375kcal/dn代谢车测定中南医院中南医院术前术前PNPN的应用的应用如何分配营养素？如何分配营养素？n 原则：老年患者代谢和调节功能减退，避免高估。n 蛋白质量：1.01.1g/kgd55kg=5560.5g/d 相当于8.5氨基酸溶液 650700ml 相当于供能：5560.5g4kcal/g =220333kcaln 非蛋白能量（糖+脂）=总能量-蛋白能量=1375-333=1042kcal糖脂 =11=1042kcal/2=各521kcal脂肪乳剂量：521kcal/(2kcal/ml)=20中长链脂肪乳260ml

38、水化葡萄糖量：521kcal/(3.4kal/g)=153gn 总补液量：30ml55=1650ml+胃液丢失量1000ml=2650ml 中南医院中南医院8.5氨基酸溶液500750m1 20结构脂肪乳250m110%葡萄糖溶液1000ml 50葡萄糖溶液150ml10% 氯化钾4045ml胰岛素2025u维生素（水、脂溶性）各1支安达美、格列福斯各1支PN液体量：l7002200ml非蛋白热量：11001200kcal氨基酸：42.563.8g术前术前PN的应用的应用如何处方？如何处方？中南医院中南医院ESPENGuidelinesClinicalNutrition28(2009)4454

39、54处方营养素构成比处方营养素构成比n营养素比例热氮 =161118kcal1gN糖脂 11糖胰岛素 = 46g1un其他液体（5%GNS或平衡液等）5001000ml：添加治疗药物或调节输液种类等先于营养液输注（其他治疗药物和避免脱水）高脂肪（占非蛋白能量50%）有益 C中南医院中南医院术前术前PN的应用的应用输注方式输注方式n全合一n理由各种营养成份同时均匀输入，可优化代谢和利用；降低渗透压，增加经外周静脉输注的机会；减少代谢和感染性并发症；溶液稳定性好；减轻护理工作量。n输液速度初始：80ml/h，逐步增至100ml/hn避免单瓶输注肠外营养（2A类）CSCO:恶性肿瘤患者营养治疗专家共

40、识恶性肿瘤患者营养治疗专家共识中南医院中南医院术前术前PN的应用的应用输注途径输注途径中心静脉（中心静脉（PICCPICC） 外周静脉外周静脉用途 全静脉营养 部分静脉营养葡萄糖含量 15-25% 5-10%渗透压 1300-1800mOsm/L 900mOsm/L可应用时间 周年 7d C预期持续10d摄入量60%预期量A根据胃肠功能和耐受力决定术后早期进食 A或肠内营养的开始时间n重复营养评估Clin Nutr 2006; 25 Clinical Nutrition 28 (2009) 445中南医院中南医院术后营养支持治疗途径术后营养支持治疗途径空肠细针穿刺造口术n指南推荐对所有接受腹部

41、大手术又需管饲者，建议放置空肠造瘘管或鼻空肠管 （A）如行近端胃肠吻合，可在吻合口远端放置喂养管实施 EN （B）ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Surgery including Organ Transplantation（2006）中南医院中南医院临床治疗（临床治疗（4）手术手术n术前PN：持续5天n胃癌根治手术 (胃次全切除+胃空肠吻合) 留置胃肠减压管建立EN通道：预置空肠喂养管（细针穿刺置管）n术后处理输液，调整和稳定内环境（维持水、电解质平衡）应用抗生素3d中南医院中南医院临床治疗（5）术后营养支持治疗中南医院中南医院术后营养支持的方式术后营