高血压及降压治疗对脑血流的影响-2011-35分钟

1、高血压及降压治疗对脑血高血压及降压治疗对脑血流的影响流的影响高山高山血压与脑血流 高血压应该降压治疗 但临床实践中还是会遇到很多不同情况，使临床医生有顾虑 神经科医生顾虑的焦点： 降压后是否会影响脑血流？是否会加重临床病情？高山高山高血压及降压治疗对脑血流的影响高血压及降压治疗对脑血流的影响从微观的角度探讨高山高山高血压及降压治疗对脑血流的影响高血压及降压治疗对脑血流的影响高山高山高血压病人脑血流量 全脑正常的血流量50ml/100g/min 高血压病人脑血流量降低？增高？不变？高山高山脑血流量与外周动脉压和脑动脉阻力的关系CBF=CPP/CVRCPP=MABP-ICPCPP：脑灌注压MABP

2、：平均动脉压ICP：颅内压CBF：脑血流量CVR：脑动脉阻力MABPCPP高山高山脑血流量？CBF=CPP/CVR高山高山高血压对脑血流影响的最早期研究 早在1948年，Kety 等 病人组：无合并症的良性高血压病人 对照组：正常血压 方法： （氮氧混合气体吸入法）脑血流量脑氧耗量动脉阻力Kety SS et al. The blood flow, vascular resistance and oxygen consumption of the brain in essential hypertension. J Clin Invest. 1948; 27: 511514. 高山高山高山高山

3、结果脑血流量正常脑动脉阻力增高高山高山为什么有些高血压病人脑血流正常？CBF=CPP/CVR脑血流量？脑血流量？非常关键非常关键高山高山脑血流量正常脑血流量正常脑动脉自动调节功能脑动脉自动调节功能正常或轻度受损正常或轻度受损血压控制良好血压控制良好无其他危险因素无其他危险因素微血管病理改变：微血管病理改变：血管运动障碍血管运动障碍( (收缩状态收缩状态/ /扩张性降低扩张性降低) )解剖结构改变解剖结构改变 （平滑肌肥厚）（平滑肌肥厚）平衡高山高山高血压病人各不同脑区的脑血流量高血压病人各不同脑区的脑血流量1111例无例无HTNHTN，无颈动脉和冠状动脉狭窄，无神经系统症状，无颈动脉和冠状动脉

4、狭窄，无神经系统症状15例例HTN（未治疗或治疗无效的病人，（未治疗或治疗无效的病人，140-180/90-110mmHg）SPECT对照对照HTIrina Yu. EFIMOVA，Brain Perfusion and Cognitive Function Changes in Hypertensive Patients. Hypertens Res Vol. 31, No. 4 (2008)高血压未治疗或治疗无效病人，与正常组对照，高血压未治疗或治疗无效病人，与正常组对照，顶叶、额叶、颞叶和枕叶脑血流量均显著下降顶叶、额叶、颞叶和枕叶脑血流量均显著下降高山高山为什么有些高血压病人脑血流受损

5、？CBF=CPP/CVR脑血流量？脑血流量？非常关键非常关键高山高山脑血流量降低脑血流量降低微血管病理改变：微血管病理改变：解剖结构改变解剖结构改变 （弹力纤维聚积）（弹力纤维聚积）血管床稀少血管床稀少 （毛细血管（毛细血管/ /小动脉）小动脉）脑动脉自动调节功能脑动脉自动调节功能减退或不可逆受损减退或不可逆受损血压控制不好或血压控制不好或合并其他危险因素合并其他危险因素高山高山脑动脉自动调节曲线高山高山脑动脉自动调节检测方法的基本设备和参数 TCD脑血流监测 连续血压监测 呼气末CO2浓度监测高山高山TCD脑血流监测高山高山CO2反应性检测呼气末呼气末CO2CO2浓度浓度TCD监测脑血流监测

6、脑血流血流速度血流速度呼气末呼气末CO2浓度浓度CO2CO2反应性反应性= =血流速度血流速度/mmHg(CO2/mmHg(CO2变化变化) )高山高山脑血管阻力指数（CVRI）TCD监测大脑中动脉无创手指连续血压监测平均动脉压（MAP）平均血流速度（Vmean）= MAP/Vmean指数越高，脑动脉阻力越大指数越高，脑动脉阻力越大坐立位或卧立位（Vm和CVRI的变化）自然波动法高山高山老年和高血压对脑动脉自动调节功能的影响 Lipsitz等 三组：老年经治疗高血压患者（平均年龄72岁）正常血压老年（平均年龄72岁）正常血压年轻（平均年龄24岁） 测定方法： 改变体位后脑血流速度等参数的变化

7、CO2吸入后脑血流速度等参数的变化 血压自然波动法Lipsitz LA et al. Stroke. 2000; 31: 18971903 高山高山相位移和增益两组无差别老年老年正常血压正常血压老年老年高血压高血压年轻年轻正常血压正常血压高山高山老年及老年高血压患者脑动脉自动调节研究总体情况 到目前有9项研究一致证明，以下情况脑动脉自动调节功能都是保存的正常老年人（年龄50-75岁）老年经治疗的高血压患者中老年未经治疗的轻中度高血压患者 但超过75岁老年人自动调节功能是否完好还缺乏研究Lipsitz LA Hypertension, 2005 ,45:216-221 Carey BJ Stro

8、ke. 2003 Aug;34(8):1871-5 Carey BJ Stroke. 2000 Dec;31(12):2895-900. Yam AT J Clin Neurosci. 2005 Aug;12(6):643-6 Franke WD Gerontology. 2006;52(5):282-9 Heckmann JG Cerebrovasc Dis. 2003;16(4):423-9. van Beek AH J Cereb Blood Flow Metab. 2008 Jun;28(6):1071-85 Sorond FA J Gerontol A Biol Sci Med Sc

9、i. 2005 Nov;60(11):1484-7 高山高山恶性高血压对脑动脉自动调节功能的影响 目的通过硝普钠急性降压过程中脑血流速度的变化，评估恶性高血压病人的动态和静态脑动脉自动调节功能 病人资料8例恶性高血压患者，入院时平均动脉140mmHg 5例高血压III期，双视网膜出血或絮状渗出物 3例高血压VI期，+视乳头水肿 硝普钠快速降压Immink RV et al. Impaired cerebral autoregulation in patients with malignant hypertension.Circulation. 2004 Oct 12;110(15):2241-

10、5. 高山高山血压对硝普纳的反应血压对硝普纳的反应 血流速度与血压的关系血流速度与血压的关系恶性高血压患者自动调节功能受损恶性高血压患者自动调节功能受损颈动脉狭窄患者脑动脉自动调节功能颈动脉狭窄患者脑动脉自动调节功能高山高山正常侧颈内动脉狭窄侧相位移侧枝代偿不好自动调节功能减退高山高山高血压弥漫脑白质损害和认知功能减退Schroeter ML, Bcheler MM ，Spontaneous slow hemodynamic oscillations are impaired in cerebral microangiopathy. J Cereb Blood Flow Metab. 2005

11、 Dec;25(12):1675-84. 自动调节能力受损自动调节能力受损脑血流量下降脑血流量下降高山高山TCD研究卒中脑动脉自动调节的综述 1996-2009年，一共23项符合要求（96小时） 结果：总体一致认为卒中后脑动脉自动调节功能受损，包括小卒中双侧均受损卒中后5天内自动调节受损，3个月左右恢复自动调节受损与神经功能恶化、需要做外科减压手术及差的预后相关Marcel J,H. Stroke. 2010;41:2697-2704高山高山用TCD研究高血压与脑动脉自动调节 无合并症的良性高血无合并症的良性高血压病人压病人 老年人老年人 老年经治疗的高血压老年经治疗的高血压 中老年未治疗轻中

12、度中老年未治疗轻中度高血压高血压 恶性高血压恶性高血压 弥漫脑白质损害弥漫脑白质损害 认知功能减退认知功能减退 颅内外大动脉狭窄颅内外大动脉狭窄 急性卒中患者急性卒中患者自动调节正常自动调节正常自动调节可能受损自动调节可能受损高山高山高血压及降压治疗对脑血流的影响高血压及降压治疗对脑血流的影响高山高山血流量血流量平均动脉压平均动脉压(mmHg)(mmHg)5050150150正常自动调节曲线正常自动调节曲线高血压自动调节曲线高血压自动调节曲线上限：正常狒狒：上限：正常狒狒： 120-150mmHg120-150mmHg 高血压狒狒：高血压狒狒：155-170mmHg155-170mmHg高山高

13、山轻中度高血压患者短期和长期降压治疗后脑血流动力学的改变 病人组：轻中度血压增高的病人（12例） 对照组：健康志愿者（9例） 服用氯沙坦/氢氯噻嗪（BP目标值140/90，仅一例加用CCB） 测量脑血流速度和自动调节功能（TCD）基线用药后1-2周用药后3-4个月Zhang R et al. Hypertension. 2007 Mar 12 高山高山结果：脑动脉自动调节功能（自然波动法）与对照组比较，高血压组，自动调节功能有减退基线：治疗后与治疗前比较，自动调节功能改善，且改善至正常对照组说明血管壁重建和逆转肥大的平滑肌高山高山治疗后阻力指数下降治疗后阻力指数下降P0.05P6565岁）岁）

14、正常血压组正常血压组1919人（人（140mmHg140mmHg）控制良好高血压组控制良好高血压组1818人人(140mmHg)(160mmHg)(160mmHg) 有合并症者排除有合并症者排除 降压目标降压目标140/90mmHg140/90mmHg（ACEIACEI、利尿剂、长效、利尿剂、长效CCBCCB、ARBARB） TCDTCD方法方法坐坐- -立位试验检测脑血流调节功能立位试验检测脑血流调节功能对对CO2CO2反应性反应性 基线、治疗基线、治疗6 6个月后测量（与基线测量时在一天的个月后测量（与基线测量时在一天的同一时间内）同一时间内）Lipsitz LA, Gagnon M An

15、tihypertensive therapy increases cerebral blood flow and carotid distensibility in hypertensive elderly subjects. Hypertension. 2005 Feb;45(2):216-21 .高山高山MAPMAP：平均动脉压：平均动脉压CVRCVR：脑动脉阻力指数：脑动脉阻力指数颈动脉扩张性颈动脉扩张性脑动脉阻力下降颈动脉扩张度增加血压得到控制结果（控制血压结果（控制血压6 6个月）个月）没有合并症的老年高血压患者，降压治疗不会

16、使没有合并症的老年高血压患者，降压治疗不会使脑血流下降，甚至还能增加脑血流脑血流下降，甚至还能增加脑血流高山高山小动脉持续收缩小动脉持续收缩阻力持续增高阻力持续增高小动脉收缩小动脉收缩阻力增高阻力增高小动脉收缩减轻小动脉收缩减轻阻力下降阻力下降血压控制不好血压控制不好到了老年：到了老年：小动脉结构改变小动脉结构改变自动调节不可逆损害自动调节不可逆损害继续理想降压继续理想降压治疗矛盾和困难治疗矛盾和困难轻中年高血压患者轻中年高血压患者血压控制良好血压控制良好到了老年到了老年：小动脉未发生严重结构改变小动脉未发生严重结构改变自动调节损害是可逆的自动调节损害是可逆的高山高山高山高山高山高山高的血压水

17、平的危害：高的血压水平的危害：加速了动脉粥样硬化进展加速了动脉粥样硬化进展加速了加速了小动脉玻璃样变的进展小动脉玻璃样变的进展高的血压水平，高的血压水平，不仅增加了症状性粥样硬化动脉供血区再发卒中风险，不仅增加了症状性粥样硬化动脉供血区再发卒中风险，也增加了整体卒中再发风险也增加了整体卒中再发风险还增加了房颤发生的风险还增加了房颤发生的风险总结高山高山降压后脑灌注是否下降 人们总是担心降压后脑灌注下降，但是，证据呢？ 近十几年因为无创检查的发展，几乎所有关于降压治疗对脑灌注影响的研究都告诉我们，降压治疗在大多数情况下不会降低脑灌注。降压后有可能降低脑灌注的情况见于：恶性高血压和卒中急性期。卒中一级二级预防的绝大部分病人， 是不必担心降压治疗会降低脑灌注高山高山合并小血管病 影像学上看到的弥漫白质疏松，与高血压小动脉闭塞灌注降低可能有关，因此人们担心降压治疗会使白质病变加重。但到目前为止，并没有证据显示维持高的血压水平对白质疏松一定是有益的。而降压治疗对卒中预防作用是肯定的，在临床试验中，一定也包含了白质疏松的病人，因此，即使影像学上有白质疏松，也不能成为维持相对高的血压或者不降压的指证。高山高山合并颈动脉狭窄 颈动脉狭窄或闭塞可有侧枝代偿、自动调节等机制，因此，多数情况下灌注不受影响或不受明显影响 可以理想降压但是，人群中双侧颈内动脉严重狭窄不常见， 因此，多数病人都是