急性心衰的诊治-天门第一人民医院课件

1、急性急性(jxng)心衰的诊治心衰的诊治天门市第一天门市第一(dy)人民医院心内科人民医院心内科B区区尹琼尹琼第一页，共三十七页。心力衰竭心力衰竭(xn l shui ji)v心力衰竭是指在静脉回流正常心力衰竭是指在静脉回流正常(zhngchng)的情况的情况下，心脏的收缩射血功能或舒张功能降低，使下，心脏的收缩射血功能或舒张功能降低，使心输出量不能满足机体代谢需要的一种综合征心输出量不能满足机体代谢需要的一种综合征，临床上以肺循环或体循环淤血及组织血液灌，临床上以肺循环或体循环淤血及组织血液灌注不足为主要特征，又称为充血性心力衰竭，注不足为主要特征，又称为充血性心力衰竭，常是各种病因所致心脏

2、病的终末阶段常是各种病因所致心脏病的终末阶段第二页，共三十七页。心力衰竭心力衰竭(xn l shui ji)的病因的病因v 引起心力衰竭的原因有很多，主要是原发性心肌损害或心室前后引起心力衰竭的原因有很多，主要是原发性心肌损害或心室前后负荷负荷(fh)过重，引起心脏结构和功能的改变，最终导致心肌细胞过重，引起心脏结构和功能的改变，最终导致心肌细胞数量减少和心室舒缩功能低下数量减少和心室舒缩功能低下.v 原发性心肌损害原发性心肌损害 节段性或弥漫性心肌损害：如心肌缺血节段性或弥漫性心肌损害：如心肌缺血心肌梗死，心肌炎，心心肌梗死，心肌炎，心肌病及结缔组织疾病引起的心肌损害等肌病及结缔组织疾病引起

3、的心肌损害等. 心肌原发性或继发性代谢障碍：维生素心肌原发性或继发性代谢障碍：维生素B缺乏，糖尿病性心肌病，缺乏，糖尿病性心肌病，心肌淀粉样变性等心肌淀粉样变性等第三页，共三十七页。心力衰竭心力衰竭(xn l shui ji)的病因的病因v心室负荷过重心室负荷过重 前负荷过重：瓣膜返流性疾病前负荷过重：瓣膜返流性疾病 心内外分流性疾病心内外分流性疾病 全身血容量全身血容量(rngling)增多的情况增多的情况 后负荷过重：高血压后负荷过重：高血压 主、肺动脉瓣狭窄主、肺动脉瓣狭窄 肺动脉高压肺动脉高压第四页，共三十七页。v随着随着CCU，溶栓疗法的普及应用和经皮冠脉介，溶栓疗法的普及应用和经皮

4、冠脉介入诊疗技术的进步入诊疗技术的进步(jnb)，心肌梗死的死亡率显，心肌梗死的死亡率显著下降，其结果是更多的患者能经历并渡过缺著下降，其结果是更多的患者能经历并渡过缺血事件而存活，随之发生心力衰竭，同时由于血事件而存活，随之发生心力衰竭，同时由于人口的老龄化，心力衰竭已成为世界上发展最人口的老龄化，心力衰竭已成为世界上发展最快的疾病快的疾病.第五页，共三十七页。心力衰竭心力衰竭(xn l shui ji)的诱因的诱因v 心力衰竭症状的出现或恶化都有诱因参与，积极控制诱因常心力衰竭症状的出现或恶化都有诱因参与，积极控制诱因常会减少心力衰竭的发作，挽救患者的生命会减少心力衰竭的发作，挽救患者的生

5、命 1.增加心肌氧耗的因素：增加心肌氧耗的因素： 感染，感染， 应激，应激， 甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进 2.增加血容量的因素：增加血容量的因素： 不适当的输血不适当的输血(sh xu)输液，贫血输液，贫血 3.心肌收缩力下降的因素心肌收缩力下降的因素 心肌缺血或梗死，心肌炎或心肌病，心包压塞心肌缺血或梗死，心肌炎或心肌病，心包压塞 4. 其他其他 心律失常，停用强心类药物，肺栓塞心律失常，停用强心类药物，肺栓塞第六页，共三十七页。心力衰竭的发病心力衰竭的发病(f bng)机制机制v心室重构：心室重构： 是由一系列复杂的分子和细胞机制是由一系列复杂的分子和细胞机制(jzh)导致心导致心肌结构

6、和功能、表型的变化肌结构和功能、表型的变化.这些变化包括：心这些变化包括：心肌细胞肥大、凋亡，心肌间质纤维化，收缩蛋肌细胞肥大、凋亡，心肌间质纤维化，收缩蛋白质胚胎基因再表达，调钙蛋白质及细胞骨架白质胚胎基因再表达，调钙蛋白质及细胞骨架蛋白质的改变，心肌能量代谢异常等蛋白质的改变，心肌能量代谢异常等. 心室重构的方式有两种，压力负荷过重引起的心室重构的方式有两种，压力负荷过重引起的心室向心性肥厚和容量负荷过重引起的心室离心室向心性肥厚和容量负荷过重引起的心室离心性肥厚及心室腔扩大心性肥厚及心室腔扩大第七页，共三十七页。心力衰竭的发病心力衰竭的发病(f bng)机制机制v 神经内分泌激活神经内分

7、泌激活 交感神经系统：心功能不全早期交感神经系统：心功能不全早期(zoq),交感神经统兴奋性增加交感神经统兴奋性增加有代偿水钠潴作用，增加心肌收缩力使心排血量增加，收缩外有代偿水钠潴作用，增加心肌收缩力使心排血量增加，收缩外周血管维持动脉血压和保证重要脏器的灌注对循环起短时的支周血管维持动脉血压和保证重要脏器的灌注对循环起短时的支持效应，但交感神经系统长期活性升高有其不利作用：外周血持效应，但交感神经系统长期活性升高有其不利作用：外周血管阻力增加和水钠潴留加重心脏的后前负荷，抑制左室功能，管阻力增加和水钠潴留加重心脏的后前负荷，抑制左室功能，可能机制有：心肌细胞可能机制有：心肌细胞B受体数量和

8、分布密度减少，反应性减受体数量和分布密度减少，反应性减弱，即所谓的弱，即所谓的B受体下调，心率加快，心肌氧耗增加，受体下调，心率加快，心肌氧耗增加， 诱发心诱发心力衰竭，儿茶酚胺本身对心肌细胞的毒性作用，导致心肌损害力衰竭，儿茶酚胺本身对心肌细胞的毒性作用，导致心肌损害. 第八页，共三十七页。心力衰竭的发病心力衰竭的发病(f bng)机制机制v 肾素血管紧张素系统：心功能不全时，有效血肾素血管紧张素系统：心功能不全时，有效血容量减少，血压下降刺激容量减少，血压下降刺激(cj)肾小球球旁细胞分肾小球球旁细胞分泌肾素，同时，心输出量下降，肾小球滤过率泌肾素，同时，心输出量下降，肾小球滤过率降低可刺

9、激降低可刺激(cj)致密斑，引起球旁细胞分泌肾素致密斑，引起球旁细胞分泌肾素，激活，激活RAS系统，血管紧张素原在肾素的作用系统，血管紧张素原在肾素的作用下生成血管紧张素下生成血管紧张素,血管紧张素血管紧张素的去路分为的去路分为两条两条, ,一是在一是在ACEACE的作用下生成血管紧张素的作用下生成血管紧张素,另另一是在肽链内切酶的作用下生成血管素一是在肽链内切酶的作用下生成血管素-(1-7)-(1-7)第九页，共三十七页。心力衰竭心力衰竭(xn l shui ji)的发病机制的发病机制v 心力衰竭时血管紧张素心力衰竭时血管紧张素主要作用是：主要作用是：1 1收缩血管收缩血管, ,升高血压升高

10、血压, ,调节重要器官灌注调节重要器官灌注,2,2通过刺激儿茶酚胺分泌和增强儿茶酚胺作通过刺激儿茶酚胺分泌和增强儿茶酚胺作用增强心肌收缩力用增强心肌收缩力,3,3刺激刺激垂体后叶合成垂体后叶合成,释放释放(shfng)抗利尿抗利尿激素，刺激肾上腺皮质球状带合成，释放激素，刺激肾上腺皮质球状带合成，释放(shfng)醛固酮，以醛固酮，以增加心力衰竭状态下的血容量，增加心力衰竭状态下的血容量，4参与心力衰竭时心室血参与心力衰竭时心室血管重构的启动和进程管重构的启动和进程v 血管紧张素血管紧张素的持续升高不仅增加心脏的前后负荷的持续升高不仅增加心脏的前后负荷, ,促进促进心力衰竭的发生心力衰竭的发生

11、, ,而且可直接损害心肌细胞和肾功能而且可直接损害心肌细胞和肾功能. .它通它通过受体使心肌过受体使心肌, ,血管平滑肌和内皮细胞等发生一系列变化血管平滑肌和内皮细胞等发生一系列变化, ,称之为细胞和组织的重构称之为细胞和组织的重构第十页，共三十七页。心力衰竭心力衰竭(xn l shui ji)的类型的类型v 左心衰竭右心衰竭全心衰竭左心衰竭右心衰竭全心衰竭v 急性急性(jxng)心力衰竭心力衰竭 慢性心力衰竭慢性心力衰竭第十一页，共三十七页。心力衰竭心力衰竭(xn l shui ji)的临床表现的临床表现v 左心衰：左心衰： 呼吸困难呼吸困难(h x kn nn)：劳力性，高枕卧位，夜间阵发

12、性，静：劳力性，高枕卧位，夜间阵发性，静息性，急性肺水肿息性，急性肺水肿 体力下降，心悸，少尿和夜尿增多体力下降，心悸，少尿和夜尿增多 咳嗽，咳痰，咯血咳嗽，咳痰，咯血 意识和精神症状意识和精神症状 心脏扩大，奔马律，肺动脉瓣区第心脏扩大，奔马律，肺动脉瓣区第2音亢进，音亢进， 心尖部收缩期杂音，心尖部收缩期杂音，交替脉，肺部罗音，发绀，胸水，潮式呼吸交替脉，肺部罗音，发绀，胸水，潮式呼吸.第十二页，共三十七页。心力衰竭心力衰竭(xn l shui ji)的临床表现的临床表现v 右心衰右心衰 胃肠道症状胃肠道症状 肝区疼痛肝区疼痛 夜尿增多夜尿增多 呼吸困难呼吸困难 其它其它 心脏增大，静脉充

13、盈心脏增大，静脉充盈(chngyng)，怒张与肝颈征阳性，淤血性肝肿，怒张与肝颈征阳性，淤血性肝肿大，低垂性水肿，浆膜腔积液，紫绀，奇脉，恶液质大，低垂性水肿，浆膜腔积液，紫绀，奇脉，恶液质第十三页，共三十七页。心力衰竭心力衰竭(xn l shui ji)的临床表现的临床表现v全心衰全心衰第十四页，共三十七页。急性急性(jxng)心力衰竭心力衰竭v是指心力衰竭急性发作和（或）加重的一种是指心力衰竭急性发作和（或）加重的一种(y zhn)临床综合征，可表现为急性新发或慢性心临床综合征，可表现为急性新发或慢性心衰急性失代偿衰急性失代偿第十五页，共三十七页。临床临床(ln chun)分类分类v1.急

14、性左心衰竭急性左心衰竭(shuiji)v2.急性右心衰竭急性右心衰竭v3.非心源性急性心衰：常由高心排血量综合征非心源性急性心衰：常由高心排血量综合征严重肾脏疾病严重肺动脉高压等所致严重肾脏疾病严重肺动脉高压等所致第十六页，共三十七页。急性急性(jxng)左心衰竭左心衰竭v是指急性心脏病变引起心肌收缩力明显降低或是指急性心脏病变引起心肌收缩力明显降低或心室负荷加重而导致急性心排血量显著急剧的心室负荷加重而导致急性心排血量显著急剧的下降，体循环或肺循环压力突然增高，导致的下降，体循环或肺循环压力突然增高，导致的组织器官灌注不足组织器官灌注不足(bz)和急性淤血综合征和急性淤血综合征.第十七页，共

15、三十七页。急性急性(jxng)左心衰的病因左心衰的病因v急性心肌缺血或梗死，急性心肌梗死并发症急性心肌缺血或梗死，急性心肌梗死并发症v急性瓣膜穿孔，急性腱索断裂，心内膜炎急性瓣膜穿孔，急性腱索断裂，心内膜炎v控制欠佳的严重高血压控制欠佳的严重高血压v心肌疾病：急性心肌炎，心肌病心肌疾病：急性心肌炎，心肌病v持续心律失常持续心律失常v急性肺栓塞急性肺栓塞v原有心脏病的患者在某些不良原有心脏病的患者在某些不良(bling)诱因的作用诱因的作用下发生下发生第十八页，共三十七页。急性急性(jxng)左心衰的病因左心衰的病因v循环衰竭：败血症，分流，心包压塞，肺动脉循环衰竭：败血症，分流，心包压塞，肺动

16、脉栓塞栓塞(shuns)v慢性心力衰竭失代偿：缺乏依从性，容量过负慢性心力衰竭失代偿：缺乏依从性，容量过负荷，感染尤其是肺炎，脑血管损害，外科手术荷，感染尤其是肺炎，脑血管损害，外科手术，肾功能异常，哮喘，滥用药物，肾功能异常，哮喘，滥用药物第十九页，共三十七页。表现表现(bioxin)v 主要表现为急性肺水肿如果不能得到及时的抢救，可因严重主要表现为急性肺水肿如果不能得到及时的抢救，可因严重缺氧和心排血量锐减，导致血压下降，脉搏细弱，发生心源缺氧和心排血量锐减，导致血压下降，脉搏细弱，发生心源性休克而迅速死亡性休克而迅速死亡v 急性肺水肿主要表现为：突发急性肺水肿主要表现为：突发(t f)剧

17、烈气喘，端坐呼吸，极度剧烈气喘，端坐呼吸，极度焦虑，伴濒死感，咳嗽，咯出大量粉红色泡沫痰，重者可见大焦虑，伴濒死感，咳嗽，咯出大量粉红色泡沫痰，重者可见大量稀薄泡沫状液体从口鼻涌出，呼吸加快，皮肤湿冷，面色苍量稀薄泡沫状液体从口鼻涌出，呼吸加快，皮肤湿冷，面色苍白，口唇发绀，听诊特征是早期可为哮鸣音，很快在两肺底出白，口唇发绀，听诊特征是早期可为哮鸣音，很快在两肺底出现湿性罗音，并向上发展而满布双肺湿罗音，有患者伴有血压现湿性罗音，并向上发展而满布双肺湿罗音，有患者伴有血压下降和脉搏减弱下降和脉搏减弱第二十页，共三十七页。分类分类(fn li)v 慢性心衰恶化或失代偿慢性心衰恶化或失代偿v 肺

18、水肿肺水肿v 高血压性心力衰竭，收缩功能正常高血压性心力衰竭，收缩功能正常(zhngchng)，常有外周阻力，常有外周阻力增加和心动过速的表现增加和心动过速的表现v 心源性休克：指经过充分改善前负荷和抗心律失常治疗后仍然心源性休克：指经过充分改善前负荷和抗心律失常治疗后仍然存在因心衰引起的组织灌注不足的状态存在因心衰引起的组织灌注不足的状态v 单纯性右心衰竭单纯性右心衰竭v 急性冠脉综合征和心力衰竭急性冠脉综合征和心力衰竭第二十一页，共三十七页。诊断诊断(zhndun)早期评估早期评估v主要依据病史，正确的体检，系统评估非常重主要依据病史，正确的体检，系统评估非常重要要(zhngyo)，了解外

19、周灌注情况，如皮肤温度，了解外周灌注情况，如皮肤温度，静脉压等，了解有无收缩期和舒张期杂音，静脉压等，了解有无收缩期和舒张期杂音，S3.S4,要明确有无明显的主动脉狭窄或关闭不要明确有无明显的主动脉狭窄或关闭不全，有无肺淤血全，有无肺淤血第二十二页，共三十七页。诊断诊断v 心电图：提供关于心率，心律，传导和引起心衰的有用信息，反心电图：提供关于心率，心律，传导和引起心衰的有用信息，反映映ST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死v 胸部胸部X线：评价肺淤血程度和其他肺部疾病线：评价肺淤血程度和其他肺部疾病v 动脉血气分析，了解氧分压，二氧化碳分压和酸碱平衡情况动脉血气分析，了解氧分压，二氧化碳分压和酸碱

20、平衡情况，氧饱和度，氧饱和度v 实验室检查：电解质，肾功能，血糖，肝功能，低钠和肌酐升高实验室检查：电解质，肾功能，血糖，肝功能，低钠和肌酐升高是急性心衰预后不良的征象是急性心衰预后不良的征象v BNP：急性期检测：急性期检测BNP和和NT-pro BNP对除外心衰有阴性对除外心衰有阴性(ynxng)预测价值预测价值v 超声心动图：左右心室大小及收缩舒张功能，瓣膜情况，心包情超声心动图：左右心室大小及收缩舒张功能，瓣膜情况，心包情况况第二十三页，共三十七页。急性左心衰的诊断急性左心衰的诊断(zhndun)要点要点v病史病史v症状症状v体征体征vBNPvX线检查线检查:全肺血管全肺血管(xugu

21、n)模糊，肺门阴影增深模糊，肺门阴影增深呈蝶翼状伸延，肺野透亮度下降，如云雾状，呈蝶翼状伸延，肺野透亮度下降，如云雾状，其间有小斑片阴影，肺尖则相对清晰其间有小斑片阴影，肺尖则相对清晰第二十四页，共三十七页。第二十五页，共三十七页。鉴鉴 别别v与急性支气管哮喘鉴别：心源性哮喘主要特点与急性支气管哮喘鉴别：心源性哮喘主要特点是：是：1基础心脏病史，年龄较大，伴劳累性气基础心脏病史，年龄较大，伴劳累性气促，促，2两肺叩诊呈清音或变浊，两肺叩诊呈清音或变浊，3肺部以细肺部以细湿罗音为主，多局限于肺底部，湿罗音为主，多局限于肺底部，4呋塞米治疗呋塞米治疗有效有效 支气管哮喘主要特点是：支气管哮喘主要特

22、点是：1自青少年起的长自青少年起的长期期(chngq)反复和发作史或过敏史，反复和发作史或过敏史，2肺部叩诊肺部叩诊呈过清音，听诊以哮鸣音为主，可有细中湿罗呈过清音，听诊以哮鸣音为主，可有细中湿罗音，音，3可有肺气肿征象，解痉药物治疗有效可有肺气肿征象，解痉药物治疗有效.第二十六页，共三十七页。急性急性(jxng)左心衰的治疗左心衰的治疗v及时准确判断，争分夺秒抢救及时准确判断，争分夺秒抢救v目的：快速改善目的：快速改善(gishn)症状和稳定血流动力学症状和稳定血流动力学v休息，取坐位或双腿下垂位，以减少静脉回流休息，取坐位或双腿下垂位，以减少静脉回流，必要时在病人的四肢轮流结扎降低前负荷，

23、必要时在病人的四肢轮流结扎降低前负荷第二十七页，共三十七页。急性急性(jxng)左心衰的治疗左心衰的治疗v氧疗：氧气吸入不但能纠正缺氧，缓解氧疗：氧气吸入不但能纠正缺氧，缓解(hun ji)呼呼吸困难，而且能解除小动脉痉挛，降低肺动脉吸困难，而且能解除小动脉痉挛，降低肺动脉压及肺毛细血管的通透性，有利于消除肺水肿压及肺毛细血管的通透性，有利于消除肺水肿，鼻导管给氧方便易行，但氧浓度难以大于，鼻导管给氧方便易行，但氧浓度难以大于60%，面罩给氧配合活瓣气囊吸气，能提高氧，面罩给氧配合活瓣气囊吸气，能提高氧气的浓度可达气的浓度可达95%，但此法病人常有不适，只，但此法病人常有不适，只限于短时应用，

24、同时应给予去泡沫剂，如酒精限于短时应用，同时应给予去泡沫剂，如酒精或有机硅消泡剂或有机硅消泡剂第二十八页，共三十七页。急性急性(jxng)左心衰的治疗左心衰的治疗v 镇静：吗啡镇静：吗啡5-10mg皮下注射或度冷丁皮下注射或度冷丁50-100mg肌注肌注v 吗啡的作用吗啡的作用1对抗呼吸中枢的过度兴奋，改善呼吸困难对抗呼吸中枢的过度兴奋，改善呼吸困难，减轻，减轻(jinqng)病人窒息感和恐惧感病人窒息感和恐惧感2反射性减低静脉反射性减低静脉张力，减少回心血量张力，减少回心血量3抑制交感神经过度兴奋引起的抑制交感神经过度兴奋引起的症状如面色苍白、大汗淋漓、心动过速及血压升高症状如面色苍白、大汗

25、淋漓、心动过速及血压升高4使小动脉扩张，减轻使小动脉扩张，减轻(jinqng)外周血管阻力外周血管阻力5在少尿时在少尿时，吗啡有增加利尿的作用，吗啡有增加利尿的作用6，可刺激，可刺激ACTH释放释放v 休克、昏迷、颅内出血、慢性肺功能不全者属禁忌休克、昏迷、颅内出血、慢性肺功能不全者属禁忌第二十九页，共三十七页。急性急性(jxng)左心衰的治疗左心衰的治疗v利尿：有肺淤血和容量超负荷症状存在的急性利尿：有肺淤血和容量超负荷症状存在的急性心衰病人要静脉用利尿药心衰病人要静脉用利尿药v选用速效选用速效(sxio)利尿剂，如速尿利尿剂，如速尿20-40mg静脉静脉注射，可重复应用，联用噻嗪类利尿剂可

26、预防注射，可重复应用，联用噻嗪类利尿剂可预防利尿剂抵抗利尿剂抵抗v监测病人尿量，总量在初始监测病人尿量，总量在初始6小时小时100mg.初始初始24小时小时240mgv急性心肌梗死合并休克的患者，加强利尿可使急性心肌梗死合并休克的患者，加强利尿可使血容量进一步减少而使休克加重血容量进一步减少而使休克加重第三十页，共三十七页。急性急性(jxng)左心衰的治疗左心衰的治疗v应用应用(yngyng)血管扩张剂：急性左心衰竭的患者血管扩张剂：急性左心衰竭的患者常有左室充盈压升高或血压升高，应用常有左室充盈压升高或血压升高，应用(yngyng)血管扩张剂可迅速降低肺循环及体循环压力，血管扩张剂可迅速降低

27、肺循环及体循环压力，从而使肺水肿症状减轻从而使肺水肿症状减轻. 硝普钠：动静脉扩张剂硝普钠：动静脉扩张剂0.3ug/kg.min，逐，逐步增加到步增加到5ug/kg.min 硝酸甘油：扩张小静脉，减少回心血量硝酸甘油：扩张小静脉，减少回心血量10-20ug/min如果需要，每如果需要，每3-5分钟按分钟按5-10ug/min增加剂量，避免收缩压过低增加剂量，避免收缩压过低 酚妥拉明：酚妥拉明：-受体阻滞剂，主要扩张小动脉受体阻滞剂，主要扩张小动脉第三十一页，共三十七页。急性急性(jxng)左心衰的治疗左心衰的治疗v正性肌力药，用于收缩压低或伴有低灌注正性肌力药，用于收缩压低或伴有低灌注(gunzh)或肺淤血体征的低心排血量心衰病人，或肺淤血体征的低心排血量心衰病人，如果需要，正性肌力药物要尽早使用，一旦器如果需要，正性肌力药物要尽早使用，一旦器官灌注官灌注(gunz