抗菌药在颅脑外科中的合理应用课件

1、抗菌药在颅脑外科中的合理应用第一页，共五十一页。抗菌药在颅脑外科中的合理应用第二页，共五十一页。抗菌药在颅脑外科中的合理应用l青霉素耐药肺炎链球菌（青霉素耐药肺炎链球菌（PRSPPRSP） l甲氧西林耐药金葡菌（甲氧西林耐药金葡菌（MRSAMRSA）l耐甲氧西林表葡菌（耐甲氧西林表葡菌（MRSEMRSE） l万古霉素耐药肠球菌（万古霉素耐药肠球菌（VREVRE） l产超广谱产超广谱 内酰胺酶（内酰胺酶（ESBLsESBLs）革兰阴）革兰阴性性(ynxng)(ynxng)杆菌杆菌 第三页，共五十一页。抗菌药在颅脑外科中的合理应用q临床表现不典型临床表现不典型q致病原一般对健康者不致病或少致病致病

2、原一般对健康者不致病或少致病q混合感染多，病原菌难定混合感染多，病原菌难定q多系统功能多系统功能(gngnng)紊乱，必要检查受限紊乱，必要检查受限第四页，共五十一页。抗菌药在颅脑外科中的合理应用l中、重度细菌(xjn)感染尽力明确病原菌l病原不明者，按经验疗法给药l发挥每个品种最突出的药理特点第五页，共五十一页。抗菌药在颅脑外科中的合理应用治疗治疗(zhlio)性应用性应用 第六页，共五十一页。抗菌药在颅脑外科中的合理应用内、儿科内、儿科(r k)特定特定菌菌 第七页，共五十一页。抗菌药在颅脑外科中的合理应用清洁清洁污染污染(wrn)手术手术 污染手术污染手术针对性规范用药针对性规范用药 手

3、术部位感染或术后手术部位感染或术后全身感染全身感染 第八页，共五十一页。抗菌药在颅脑外科中的合理应用清洁手术清洁手术(shush)(shush) 头孢唑啉头孢唑啉 术前术前1h 1g IV q6h1h 1g IV q6h2 2天天 万古万古 术前术前1h 1g IV 1h 1g IV 1-21-2天天 去甲万古去甲万古 术前术前1h 0.8g IV 1h 0.8g IV 1-21-2天天第九页，共五十一页。抗菌药在颅脑外科中的合理应用 头孢唑啉头孢唑啉 1g q6h 1g q6h 2 2天天 头孢曲松头孢曲松 氨苄氨苄/ /舒巴坦舒巴坦 脑室内脑室内(sh ni)(sh ni) 万古万古10m

4、g+10mg+庆大庆大3mg3mg颅底骨折颅底骨折 青青 240240万万U U伴鼻漏伴鼻漏 氨苄氨苄 2g q6h2g q6h第十页，共五十一页。抗菌药在颅脑外科中的合理应用l规范培养，测药敏，结合规范培养，测药敏，结合(jih)临床评价临床评价 l危重感染先经验用药危重感染先经验用药l根据临床特点判断病原种类根据临床特点判断病原种类第十一页，共五十一页。抗菌药在颅脑外科中的合理应用疾病名疾病名 相关情况相关情况 常见致病菌常见致病菌 首选方案首选方案 替代方案替代方案脑脓肿 原发或邻近 链球菌属、类杆菌属、 三代头孢（头孢噻 青甲硝唑 器官感染 肠杆菌科、金葡菌、 肟或头孢曲松） 少数奴卡

5、菌属 甲硝唑 术后、创伤后 金葡菌、肠杆菌科 苯唑三代头孢 万古三代头孢脑膜炎 新生儿(50岁或 肺炎球菌、李斯 氨苄西林头 MER 酒精中 特菌属、阴性杆菌 孢噻肟或头孢 地塞米松 毒或衰竭 曲松地塞米松 细胞免疫受损 李斯特菌属、阴性杆菌 氨苄西林头孢他啶 伤后、术后 肺炎球菌(脑脊液 万古(明确为MRSA) MER 漏)、金葡菌、大 头孢他啶 肠杆菌、绿脓杆菌 第十二页，共五十一页。抗菌药在颅脑外科中的合理应用疾病名疾病名 相关情况相关情况 常见致病菌常见致病菌 首选方案首选方案 替代方案替代方案脑室脑膜炎 表葡菌、金葡菌、大肠 儿童：万古头孢（脑室腹 膜杆菌、少见白喉(bihu)杆 噻

6、肟或头孢曲松腔分流术感染） 菌、痤疮丙酸杆菌 成人：万古利福平CSF 阳球球菌 肺炎球菌 万古（头孢 噻肟或头孢曲 松）地塞米松 染 阴性球菌 脑膜炎球菌 青、氯（青霉素过敏者） 色： 阳性杆菌 单核细胞增多性 氨苄西林庆大 李斯特菌 阴性杆菌 流感杆菌、大肠杆 头孢他啶庆大 菌、绿脓杆菌慢性脑膜炎 CSF培养阳性 肺炎球菌 青 症状CSF中淋 结核杆菌、隐球 依病原菌而定，不急于行经验治疗 巴细胞增多 4W 菌、肿瘤、致病 菌不明（34） HIV感染者 50岁：隐球菌、抗 依病原菌而定 酸杆菌、梅毒、HIV 化脓性脑膜炎、单核 细胞增多性李斯特菌 第十三页，共五十一页。抗菌药在颅脑外科中的合

7、理应用疾病名疾病名 相关相关(xinggun)情况情况 常见致病菌常见致病菌 首选方案首选方案 替代方案替代方案外伤感染 无热 多重菌：金葡菌、A 奥格门汀、一 红霉素、克拉霉素 组链球菌、厌氧链球菌、 代口服头孢 阿齐霉素、克林 发热（败血症） 肠杆菌、产气荚膜杆菌、 破伤风杆菌、（若暴露 优立新、TC/CL、 PRSP、环丙克林 于水中：绿脓杆 PIP/TZ、IMP、MER 菌、气单孢菌属）伤口、术 无败血症 金葡菌、A组链 口服一代头孢 苯唑FQ后感染 球菌、大肠杆菌 、奥格门汀 败血症 同上 TC/CL、PIP/TZ、优立新 一、二、三代头孢 院内获得性 阴性需氧杆菌 IMP、MER、

8、Appen 青霉素过敏： （大肠杆菌、克 APAG、抗绿脓杆 氨曲南代替 雷伯菌、不动 菌三代头孢APAG、 （APpen或三 杆菌、假单胞菌属） PIP/TZAPAG、四 代头孢或TC/CL 、军团菌、金葡菌 代头孢（红霉素或 或PIP/TZ），环 阿齐霉素 ） 丙代替APAG 第十四页，共五十一页。抗菌药在颅脑外科中的合理应用疾病名疾病名 相关情况相关情况 常见致病菌常见致病菌 首选方案首选方案 替代替代(tdi)方案方案吸入性肺炎 伴/不伴肺脓肿 脆弱类杆菌、 克林 头孢西丁、TC/CL、 消化链球菌、 PIP/TZ、青 梭杆菌属急性单纯性 肠杆菌科（大肠 SMZ-TMP-DS、FQ 口

9、服头孢、呋喃妥尿路感染 杆菌）、腐生葡 因、多西环素、 TMP、 萄球菌、肠球菌 奥格门汀、磷霉素复杂性尿 导管、梗阻、反流 肠杆菌科、绿 氨苄西林庆大、 静脉用FQ、万古（阳性 路感染 、氮质血症、移植后 脓杆菌、肠球菌 PIP/TZ、IMP、MER 杆菌青霉素过敏者）无症状菌尿 泌尿科介入如导尿 阴性需氧杆菌 尿培养，然后SMZ-TMP-DS三天 第十五页，共五十一页。抗菌药在颅脑外科中的合理应用l抗菌作用抗菌作用(zuyng)独特独特l在感染部位药物浓度足够高在感染部位药物浓度足够高l对患者安全对患者安全第十六页，共五十一页。抗菌药在颅脑外科中的合理应用独特的抗菌特点独特的抗菌特点 耐药

10、革兰阳性菌耐药革兰阳性菌 万古霉素万古霉素 替考拉宁替考拉宁 利奈唑酮、利奈唑酮、 奎奴普汀奎奴普汀/达福普汀达福普汀 产产ESBL革兰阴性菌革兰阴性菌 碳青霉烯类、酶抑制剂复合剂、头霉素碳青霉烯类、酶抑制剂复合剂、头霉素 耐庆大革兰阴性菌耐庆大革兰阴性菌 异帕米星、阿米卡星、奈替米星异帕米星、阿米卡星、奈替米星 嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌 特美汀、舒普深、氟喹诺酮类特美汀、舒普深、氟喹诺酮类感染部位药物浓度感染部位药物浓度(nngd)高高安全安全第十七页，共五十一页。抗菌药在颅脑外科中的合理应用组织(zzh)浓度骨克林、林可、磷、氧氟、依诺、环丙前列腺氟喹诺酮、红、SMZ、TMP、四胆

11、汁大环丙酯、林可、利福、哌酮、曲松；庆大等、氨苄、哌拉浆膜(jin m)腔大多药物可入，除包裹积液或脓稠第十八页，共五十一页。抗菌药在颅脑外科中的合理应用 脑膜无炎症时脑膜无炎症时 脑膜炎时脑膜炎时 脑膜炎时脑膜炎时 CSFCSF中浓度难测中浓度难测 CSFCSF浓度浓度MIC CSFMIC CSF浓度浓度MIC CSFMIC CSF浓度浓度MIC MIC 氯氯 青青 链链 苄星青苄星青 SD 氨苄氨苄 庆大庆大 林可林可 TMP 哌拉西林哌拉西林(x ln) 妥布妥布 克林克林 美洛西林美洛西林 曲松曲松 红红 克拉克拉 拉氧头孢拉氧头孢 他定他定 苯唑苯唑 阿奇阿奇 吡嗪酰胺吡嗪酰胺 唑唑

12、肟肟 酮康唑酮康唑 多粘多粘 INH 噻肟噻肟 （0.8/d） 曲康唑曲康唑 利福平利福平 呋新呋新 两性两性B 乙胺丁醇乙胺丁醇 西丁西丁 乙硫异烟胺乙硫异烟胺 氨曲南氨曲南 氟康唑氟康唑 美罗培南美罗培南 5FC 四四 甲硝唑甲硝唑 氧氟沙星氧氟沙星 阿昔洛韦阿昔洛韦 环丙环丙 培氟培氟 阿米卡星阿米卡星 万古万古第十九页，共五十一页。抗菌药在颅脑外科中的合理应用l剂量剂量(jling)l途径途径l次数次数l疗程疗程第二十页，共五十一页。抗菌药在颅脑外科中的合理应用第二十一页，共五十一页。抗菌药在颅脑外科中的合理应用不产酶G产酶葡肠球 大肠(dchng)、流感、 绿脓、沙、痢、奇 沙雷菌青

13、G +耐酶青+氨青+哌拉+第二十二页，共五十一页。抗菌药在颅脑外科中的合理应用 第二十三页，共五十一页。抗菌药在颅脑外科中的合理应用GG耐酶血浓度 蛋白(dnbi)肾毒性其他结合率头孢、噻吩+中中中单低体内代谢头孢、噻啶 +不耐高低明显入CSF头孢、氨苄 +耐低低低头孢、唑啉 +耐高高单低头孢、拉定+耐高低低无钠、口服 + 注射第二十四页，共五十一页。抗菌药在颅脑外科中的合理应用对产气、肺杆、枸橼酸杆菌等有作用对产气、肺杆、枸橼酸杆菌等有作用第二十五页，共五十一页。抗菌药在颅脑外科中的合理应用肠杆菌科绿脓耐酶排泄其他噻肟+耐肾肝内代谢哌酮+不耐肝胆出血(ch xi)倾向曲松+ +耐肝胆半衰期长

14、，入CSF多他定+耐肾免疫缺陷者感染第二十六页，共五十一页。抗菌药在颅脑外科中的合理应用药物(yow)CSFCSF/血清呋辛3.0615.59他定4.0817.23噻肟2.2124.05曲松5.363.73第二十七页，共五十一页。抗菌药在颅脑外科中的合理应用q广谱，四代，对绿脓有效q对广谱b-内酰胺酶稳定，亲和力，膜穿透q对金葡，肠杆菌与枸橼酸杆菌( I 型酶)作用qT1/2b 2h，蛋白(dnbi)结合率5%q每日24g，分2次q主要用于耐三代头孢的菌株(G-为主)所致感染第二十八页，共五十一页。抗菌药在颅脑外科中的合理应用第二十九页，共五十一页。抗菌药在颅脑外科中的合理应用 第三十页，共五

15、十一页。抗菌药在颅脑外科中的合理应用 优力新 力百汀 特美汀 舒普深 特治星杆菌科 + + + + +绿脓、沙雷 + + + +不动杆菌 肠球菌 + + + + + 嗜麦芽(mi y)窄食单胞菌 + + 中枢感染 + +第三十一页，共五十一页。抗菌药在颅脑外科中的合理应用第三十二页，共五十一页。抗菌药在颅脑外科中的合理应用 亚胺培南 美罗培南 帕尼培南 泰能 美平 克倍宁 Imipenem Meropenem Panipenem G+ + + + 肠杆菌科 + + + 绿脓杆菌 + + + 厌氧菌 + + +对去氢肽酶稳定(wndng)性 不稳 稳定(wndng) 尚稳 中枢毒性 + + +第

16、三十三页，共五十一页。抗菌药在颅脑外科中的合理应用亚胺培南Imipenem 厄他培南 Ertapenem抗G、肠杆菌科抗非发酵G杆菌抗脆弱类杆菌T ，h对去氢肽酶中枢毒性 1不稳定1.5% 4.34.6 稳定 0.5%第三十四页，共五十一页。抗菌药在颅脑外科中的合理应用 优力新 力百汀 特美汀 舒普深 特治星肠杆菌科 + + + + +绿脓、沙雷 + + + +不动杆菌 肠球菌 + + + + + 嗜麦芽窄食单胞菌 + +中枢(zhngsh)感染 + +第三十五页，共五十一页。抗菌药在颅脑外科中的合理应用第三十六页，共五十一页。抗菌药在颅脑外科中的合理应用第三十七页，共五十一页。抗菌药在颅脑外

17、科中的合理应用第三十八页，共五十一页。抗菌药在颅脑外科中的合理应用不耐酶耐酶庆大奈替米星 Netilmicin妥布(绿脓)阿米卡星 Amikacin西索米星 Sisomicin异帕米星 Isepamicin卡那(限用)链(结核(jih)小诺、核糖第三十九页，共五十一页。抗菌药在颅脑外科中的合理应用第四十页，共五十一页。抗菌药在颅脑外科中的合理应用GG血浓度不良交互(jioh)给药反应 作用氟哌酸诺氟+ +1.6有口氟啶酸依诺+ +3.7稍多较多口甲氟哌酸培氟+ +3.8稍多有口氟嗪酸氧氟+5.6较少少口注环丙氟哌环丙+2.6有口注第四十一页，共五十一页。抗菌药在颅脑外科中的合理应用药 物单剂口

18、服mg峰浓度mg/L半衰期h生物利用度%尿泄率%AUCMg.h/L诺氟4001.63-436-4525-305.7培氟4003.87.5-1190-1001163依诺4003.73.3-5.880-895233氧氟4005.65-785-9570-9035左氧2003.15.1-7.110080-8619.9环丙5002.63.3-4.946-7029-4412洛美4003.56.8-8.590-9870-8627氟罗4006.59.1-1310050-7770第四十二页，共五十一页。抗菌药在颅脑外科中的合理应用 对革兰氏阳性球菌或厌氧菌作用突出(t ch) 格帕沙星 grepafloxaci

19、n 曲伐沙星 frofafloxacin 加替沙星 gatifloxacinl对链球菌、葡萄球菌及胞内病原菌作用突出 莫西沙星 moxifloxacin 吉米沙星 gemifloxacin Du6859a第四十三页，共五十一页。抗菌药在颅脑外科中的合理应用第四十四页，共五十一页。抗菌药在颅脑外科中的合理应用第四十五页，共五十一页。抗菌药在颅脑外科中的合理应用q对革兰氏阳性菌包括MRSA，MRSE和肠球菌的作用最优q繁殖期杀菌剂，适应于严重感染q对难辩梭菌作用突出q组织分布好，能透入房水、脑膜炎和胎盘，达有效浓度q不良反应需引起重视(耳、肾毒性、红人综合征等)肾功能不全者应作血药浓度监测q对敏感菌所致严重感染疗效确切q细菌耐药性产生慢，国内临床(ln chun)尚未见明显耐药菌第四十六页，共五十一页。抗菌药在颅脑外科中的合理应用 万古霉素万古霉素 去甲去甲(q ji)(q ji)万古万古 替考拉宁替考拉宁 夫西地酸夫西地酸抗菌抗菌G+G+菌作用菌作用 强强 相似相似 相似，对相似，对 对对MRSAMRSA更强更强 凝固酶（凝固酶（- -） 对其他