脊柱手术硬脊膜损伤及脑脊液漏的诊治进展

1、脊柱手术硬脊膜损伤及脑脊液漏的诊治进展     【关键词】  脊膜损伤    硬脊膜损伤是脊柱手术常见的并发症之一。如果处理不当往往导致脑脊液漏，进而形成硬脊膜假性囊肿，引起神经根损伤，严重者可以发生感染，引起蛛网膜炎或脑膜炎，甚至合并脑脓肿及颅内出血。一直以来，脊柱手术脑脊液漏的治疗都是一个复杂而棘手的问题。本文现就脊柱手术硬脊膜损伤及脑脊液漏的诊治进展进行综述。    1  硬脊膜损伤及脑脊液漏的原因分析    脑脊液漏是脊柱手术常见的并发症

2、，硬脊膜损伤是其发生的直接原因。文献报道脊柱手术中硬脊膜损伤的发生率约为0.617.4，术后脑脊液漏的发生率约为2.319.37。    1.1  硬脊膜损伤及脑脊液漏发生的常见原因    1.2  硬脊膜损伤及脑脊液漏的常见部位    2  硬脊膜损伤及脑脊液漏的诊断和并发症    2.1  当硬脊膜有破裂时，硬脊膜裂口因为脑脊液的压力作用而“张口”，脑脊液通过此处流至皮下或附近软组织即为脑脊液漏。根据术中有硬脊膜损伤史、临床表现及影

3、像学检查，脑脊液漏一般不难诊断。具备以下6个条件之一即可诊断脑脊液漏2：(1)脊柱手术后出现头痛、头晕、呕吐，且与姿式有关，通常腰背部伤口有淡红色血性液或清亮液体渗出；(2)手术记录中明确记载有硬脊膜损伤伴脑脊液漏或神经根袖等损伤，术后有清亮液体或大量淡红色血性液体渗出；(3)术后伤口引流管引流出大量淡红色血性液体或清亮液体；(4)伤口渗出淡红色血性液体或清亮液体；(5)皮下积液穿刺抽出淡红色液体或清亮液体；(6)脊髓造影可明确诊断。    2.2  脊柱手术脑脊液漏若处理不当可导致严重的并发症，主要有如下几种：(1)感染，硬脊膜损伤后使脑脊液与外界相通

4、，是潜在的感染途径，有造成椎管和颅内感染的危险。脑脊液积存在伤口内形成良好的细菌培养基，可出现深部感染症，主要表现为椎管内感染和颅内感染，McClelland等报告脊柱手术后颅内感染率为0.4%3；(2)低颅内压症状，体位性头痛、头晕、呕吐是其主要的表现；(3)神经症状，脑脊液积存在伤口内可压迫局部的神经出现相应的神经症状，如肢体麻木、疼痛等；(4)硬脊膜假性囊肿，硬脊膜损伤后局部薄弱受脑脊液压力的长期压迫，可形成硬脊膜假性囊肿且很容易发生破裂；(5)颅内出血，脊柱手术后脑脊液漏可导致颅内出血4。    3  硬脊膜损伤的修补  &#

5、160; 硬脊膜损伤是术后脑脊液漏的直接原因，保持硬脊膜完整，仔细修补硬脊膜创伤是预防脑脊液漏发生的关键。术中一旦发现硬脊膜损伤，应积极修补，  以免发生脑脊液漏。尽管大多数硬脊膜损伤可以自行愈合，但硬脊膜大块缺损，局部缺少软组织覆盖及脑脊液压力过高等均可导致硬脊膜损伤不愈合，导致假性硬脊膜膨出及脑脊液瘘形成5。目前关于硬脊膜损伤的修补方法有多种，但尚无一种被脊柱外科医生普遍接受的标准手术程序6。无论哪一种修补方法均需达到严密的防水性，能足够耐受脑脊液的压力且能尽量的减少炎症、粘连及感染。同时因为硬脊膜损伤的发生率不是很高，多数脊柱外科医生对硬脊膜修补技术不熟悉，而缺少手术经验是硬脊

6、膜损伤和脑脊液漏的主要原因之一。因此硬脊膜修补方法也应当是一个相对简单而方便的操作过程。现将常用的各种修补方法总结如下。    3.1  直接缝合修补法    在脊柱手术中损伤硬脊膜，若创口较小且无明显硬脊膜缺损，多采用直接缝合修补法。修补硬脊膜时用5-07-0的丝线直接行破口缝合，针距不要超过3 mm，边距1 mm，即能闭合硬膜破口，特别需注意上下端的缝合处理，有时因不愿扩大椎板切口而致上或下端缝合不严，术后可出现脑脊液漏。如骨窗较小，缝合不方便，宜扩大窗口缝合硬脊膜创口，该修补方法对后方破裂型特别适宜，对大部分侧方破裂如

7、神经根腋部损伤也能达到修复。虽然直接缝合修补法防水性较差，脑脊液可从缝合的针眼渗出，但通过术后充分引流大都能愈合。    3.2  自体组织修补法    当硬脊膜损伤较大或伴硬脊膜缺损时，单纯的缝合修补难以达到修补目的。但想获得一种理想的修补材料相当困难，曾有学者从尸体身上移植硬脊膜来修补硬脊膜缺损，因有感染病毒的风险，基本已经被弃用。目前较多的脊柱外科医生已经采用自体组织来修补硬脊膜并取得了良好的效果9、10。自体修补组织主要是指脂肪、肌肉和筋膜，具有可避免异物反应的优点，但难以达到严密的防水性及术后易形成瘢痕组织。当硬脊

8、膜缺损较大时不一定能提供足够的修补材料。Black报道使用皮下脂肪组织修补硬脊膜是一种快速而高效的方法，具体是用皮下脂肪组织覆盖撕裂的硬脊膜和所有暴露的硬脊膜并塞进外侧隐窝，然后缝合贴紧硬脊膜，再在脂肪组织表面喷洒纤维蛋白胶。Tachibana等报道移植自体筋膜修补硬脊膜亦取得了很好的效果。    3.3  人工合成材料修补法    随着生物医学工程技术的发展，越来越多的人工材料应用于硬脊膜损伤的修补，它们具有很好的防水性且能耐受脑脊液的压力。纤维蛋白胶(fibringlue)是普遍应用于硬脊膜修补的人工材料。Hadly等报

9、道纤维蛋白胶能在术中提供一个固态的环境，具有很好的防水性且能耐受脑脊液压力。Weakland等在术中行Valsalva试验检测发现纤维蛋白胶能耐受40 mmHg的压力。聚乙醇酸(PGA  polyglycolicacid)是应用于硬脊膜修补的常用材料，属于生物合成的可吸收材料，具有可塑性，可根据硬膜缺损的形状及范围塑形，因此取材不受限制，同时具有很好的防水性，当硬脊膜损伤愈合后可被吸收而减少感染，但聚乙醇酸易与蛛网膜间形成粘连。为克服与蛛网膜粘连的问题，Yoichi6及Terasaka等11利用聚乙醇酸与纤维蛋白胶能兼容的特点，联合应用二者来修补硬脊膜，均取得了很好的效果。目前还有聚

10、四氟乙烯(PTFE polytetrafluol；oethvlene)、胶原基质(Collagenmatrix)等人工合成材料应用于硬脊膜损伤的修补，据报道12、13修补效果良好。    4  术后脑脊液漏的防治    众所周知，手术中避免硬脊膜损伤和有效的修补硬脊膜是预防术后脑脊液漏的关键。但由于脊柱手术的特殊性和硬脊膜修补技术参差不齐，脊柱术后脑脊液漏仍时有发生。因此脊柱手术都应常规留置引流管，自手术切口旁另开皮肤引流口，既有利于手术切口的愈合，又可充分引流。对有硬脊膜损伤者，可减少脑脊液漏的形成。术后每天观察引流量、引流物色泽及患者全身情况，发现问题及时处理。对于有硬脊膜损伤者更应密切观察，如每日引流量在100 ml以下，3 d后可拔除引流管。如每日引流量在100 ml以上，则应意识到脑脊液漏的发生14。通过总结文献，目前治疗脊柱术后脑脊液漏的方法有以下几种：    4.1