论医疗行为规范体系及其构建

1、88中国医学伦理学2005年2月第18卷第1期总第99期论医疗行为规范体系及其构建蔡维生1,李秀云2(1潍坊医学院卫生法学教研室,山东潍坊261042;2潍坊市人民医院,山东潍坊261041)摘要对医疗行为的概念和特点进行了界定,提出了医疗行为规范体系的概念,并认为医疗行为规范体系由医疗技术规范、医疗道德规范和医疗法律规范组成,分析了各种规范的特点,在此基础上,提出了我目医疗行为规范体系建设中应注意的问题。关键词医疗行为规范体系;医疗技术规范;医疗道德规范;医疗法律规范中图分类号R-052文献标识码A文章编号1001-8565(2005)01-0088-02医疗行为是合格的医务人员按照严格的医

2、疗规范,对求医者所采取的各种诊断、治疗、护理、康复等行为的总称。医疗行为是社会上各种行为中具有特殊性的一种。首先,医疗行为的行为主体具有法定性。“在医疗制度已经建立的今日,规范医师之法律的出炉,已经标志着医疗是医师独占的业务,不许不具有医师资格之人执行医疗业务”。其二,医疗行为的对象也是特定的,即求医者。求医者与病人的外延并不相同,求医者包括病人,也包括求医的正常人,只有向医务人员请求医治的人员,医务人员才能对他们采取医疗行为,求医者是特定时间、特定条件下的社会特定群体。所以,2医疗行为的对象具有特殊性。第三,医疗行为是受医疗行为规范约束的行为。任何社会行为都受社会规范的约束,不同性质的社会行

3、为,受不同内容的规范体系的约束,医疗行为是一种特殊的社会行为,所以它要受特殊的社会规范体系约束,即医疗技术规范,医疗道德规范、医疗法律规范形成的医疗规范体系的约束。本文在对医疗行为的构成因素的基础上重点论述我国医疗行为体系的构建问题。1医疗技术规范技术规范是在长期的医疗实践中形成的医疗行为规则,在医疗实践中一般通称为诊疗常规,例如,诊疗常规、护理常规等。医疗技术规范是医疗规范体系的基础要素,具有以下特点:1.1对医疗技术的依附性医疗技术规范并不是像医疗法律规范那样,是一次制定的,而是在医学科学技术发展中逐步完善的。人类在同疾病的斗争中,不断发展者诊疗技术,在应用这些技术的过程中,会发现这些技术

4、的应用中会出现什么问题,如何避免这些问题,从而形成应用这些技术的规则,就是诊疗技术规范。例如,输血能够救治病人,但是人们也发现,输血疗法中存在血型问题,如果血型不对,则会损害病人的健康,甚至夺走病人3的生命,从而形成了输血必须首先验血型的规则。医疗技术规范的这些特点,决定了医疗技术规范对医疗技术的依附性;同样,医疗技术规范是随着医疗技术的不断发展而完善。1.2医疗技术规范的客观性道德规范和法律规范都是人的意志的体现,他们的形成会受到社会制度、政治、文化、经济等因素的影响。但是医疗技术规范必须是客观的,也就是符合客观规律,不以人的意志为转移。如果违背客观规律,特别是违背医学科学规律,医疗技术规范

5、就不会被承认,在实践中站不住脚,也就不会存在于医疗实践中。以上特点就决定了医疗技术规范的制定者必然是医学家,而不是法律学家、社会学家和政治学家。这一特点也决定了要将医疗技术规范上升为法律规范必须4遵循医学客观规律,要吸收医学家参与医疗立法。1.3通用性由于医疗技术规范具有客观性,所以它具有世界范围内的通用性。应用同一医疗技术,必须遵循相同的医疗技术规范,不因社会制度、政治制度、文化传统的不同而不同。2医疗道德规范医疗道德规范是伴随着医疗技术的发展和应用的实践而形成的最古老的社会规范之一。由于医疗工作直接涉及到人的健康和生命,所以,医疗道德规范特别发达,从而形成了丰富的医疗道德规范,对规范医疗行

6、为起到了主要作用,是医疗规范体系的主要组成部分。医疗道德规范具有以下特点:2.1医疗道德规范是约定俗成的从医疗道德规范形成上来看,往往不是一蹴而就的,是在长期的医疗实践中,逐步积累,约定俗成的。与医疗法律规范相比,没有明确严格的制定程序和制定组织。从存在的形式来看,主要存在于人们的心中,表现为一种观念。即使通过文字表述,也是比较原则、抽象、概括。2.2医疗道德规范所调整的范围更加广泛医务人员的任何医疗行为都要受到医疗道德规范的调整,对任何医疗行为,都有一个道德评价,甚至它还调整人们的思想、动机、品格。而医疗法律规范主要是调整重要的医疗社会关系,只有那些国家认为是重要的医疗社会关系,国家才制定相

7、应的法律来调整。2.3依靠非国家强制力实现医疗道德规范的实现主要靠医务人员内心的力量。舆论的支持来实现,医疗道德实现的强制性是一种精神强制,而不是一种行为强制。3医疗法律规范医疗法律规范是由国家机关依照法定的职权和程序制定的适用于医疗领域的行为规范。与医疗技术规范、医疗道德规范相比,医疗法律规范具有以下特点:3.1国家意志性在医疗规范体系中,只有医疗法律规范是以国家的名义制定和颁布的,是国家意志的体现。国家的政治制度、文化传统、经济发展状况都会影响医疗法律规范体系的形式和内容。虽然现代医疗法律、法规都是以医疗技术规范为基础,但是作为一种法律规范,必然在不同的国家有较大的差别。例如,伊斯兰国家的

8、医疗法律、法规必然受宗教的影响。3.2国家强制性中国医学伦理学2005年2月第18卷第1期总第99期89国家强制性是法律规范有别于其他社会规范的突出特点之一,医疗法律规范也不例外。世界上所有国家的医疗法律、法规中一般都规定了违反法律、法规规定的行政法律责任、民事法律责任、刑事法律责任。例如我国的执业医师法、医疗事故处理条例,规定了非法行医罪、医疗事故罪等。国家强制性是医疗法律规范区别于医疗技术规范、道德规范的主要特点之一,也是医疗法律规范得以贯彻执行的保障。3.3规范性任何社会规范都具有规范性。但是医疗法律规范作为法律规范的一个部分,要求明确的文字表达,严密的逻辑结构,固定的篇章体例,这些是医

9、疗技术规范、医疗道德规范所不具备的。3.4以权利义务内容为主要内容医疗法律规范是调整医疗实践中社会关系的社会规范,调整的主要方式就是通过规定医疗社会关系各主体间的权利、义务来实现的,所以,医疗法律规范的主要内容是主体的权利、义务。而医疗技术规范主要是对医务人员提出的行为要求;医疗道德规范主要是对人们医疗行为的要求,而且是不具体的。54新时期我国医疗行为规范体系构建中的几个问题以上三种医疗行为规范是规范约束医疗行为的主要社会规范,它们通过规范的指引作用、预测作用、评价作用、强制作用等方式共同作用于医务人员的医疗行为,保证医疗行为的正确实施。当前,我国全面实行社会主义市场经济体制,实施依法治国和以

10、德治国相结合的基本治国方略。同时卫生体制三项改革正在进行。特别是实行医疗机构人事分配制度改革,赢利性医疗机构和非赢利性医疗机构分类管理制度的实施,对医务人员医疗行为产生了重大影响,必然产生一些新情况、新问题。例如,药品供给的市场化,结果出现了比较严重的药品回扣问题;赢利性医疗机构如何处理社会效益和经济效益的关系问题;随着我国法制建设的飞速发展和公民法律意识的提高,医疗纠纷大幅度增加的问题;医务人员重视技术,轻医疗行为规范,缺乏法律意识和知识的问题等。面对新形势、新情况,我们有必要提出建立适应社会主义市场经济和法制要求的医疗行为规范体系。4.1改革目前的医学教育内容和体系加强医疗规范教育。医疗行

11、为主体是医务人员,医务人员都必须受到医学教育,因此,医学教育的内容对医务人员的素质,医疗行为价值选择意向的形成具有重要作用。目前,我国的医学教育存在着重技术,轻人文教育的倾向。具体说来,医学教育教材中主要是医学技术,而对在使用医学技术的行为规范较少涉及。虽然,医学院校开设了医学伦理课程、医学法学课程,但是,这种教育方式存在着技术与行为规范脱节的现象。因此,在编写医学教材时,应在每个技术的后面,编写采取这种技术的行为规范要求,例如,妇产科学的人工流产技术后面,详细描述使用这项技术的技术规范要求,为病人保守秘密等道德规范要求和法律规范要求。总之,应将技术和规范教育纳入一体。4.2加强医疗立法,提高

12、医务人员的法律意识,依法约束医疗行为我国在新中国建立以后的根长时间里,对医疗行为的约束主要依靠道德和政策来调节,医疗立法很少。虽然近年来我国先后制定了执业医师法、护士管理办法、医疗机构管理条例、医疗事故处理条例等法律,法规,但是医疗领域的立法从数量到质量,仍然不能满足“依法治医”的要求。例如,医务人员收受回扣的法律定性问题、病人的权利问题、医务人员人身权利的保护问题、医师与护士的法律关系问题等都迫切需要专门的立法界定。同时,由于在职的医务人员所受医学教育的缺陷,自觉遵守医疗法律规范的意识不高,甚至存在对新法规的抵触情绪。因此,必须加强医疗法规教育,严格执法,使医务人员的医疗行为限制在法律允许的

13、范围内,这是目前缓解医患关系紧张、减少医疗事故和纠纷的治本之道。4.3发挥三种规范的协同作用,建立规范的医疗秩序医疗技术规范、医学道德规范、医学法律规范,是一个完整的体系。6三种医疗行为规范各有特点,在适用范围、作用方式、强制程度上各有不同,在一定条件下可以互相转化,例如,医疗技术规范、医学道德规范可以通过立法变成医学法律规范。因此,在医疗行为规范的构建和实施过程中,要注重发挥协同作用,切忌有所偏废。医疗技术规范是医疗道德规范和医疗法律规范的基础,医疗道德规范形成和医疗法律规范的制定,必须遵循医学规律,违反医疗技术规范的道德和法律规范是不科学的规范,也是行不通的。医疗道德规范对医务人员医疗行为

14、的价值选择具有决定性意义,因此,我们在强调“依法治医”的时候,不能认为市场经济条件下医疗道德无能的,医疗道德对遵守医疗法律规范具有支撑作用,而且法律规范所调整的范围要比医疗道德规范调整的范圃窄,许多方面并不需要法律调整。从对医疗行为要求的宽严程度上来说,法律规范是对医疗行为最低的要求,是医务人员必须做到的;而道德规范对医务人员的要求在某些方面更高一些。例如:医疗道德要求医务人员“视病人与亲人”,但法律不可能这样要求。因此,我们也要避免“法律万能论”。同时,我们也要与时俱进,研究和提倡在市场经济条件下的新医疗行为价值现,例如在利性医疗机构,我们也要承认医疗机构、医务人员的经济利益;在强调“依病人为中心”的同时,也要承认医务人员的尊严和人身权利。在