严重感染和感染性休克诊疗指南

1、严重感染和感染性休克诊疗指南证据评估证据评估/建议分级建议分级 2004指南 2008指南 2012年指南 证 、 A、B、C A RCT 据 、 D B 降级RCT，加级的观察性研究 质 C 完成良好的观察性研究 量 D病例总结或专家意见 建 A、B、C 1（strong） 两级建议： Strong(Grade1),Recommend, 议 D、E 2（weak） 表示选择是肯定的，尽管价值不同多数患者应采 力 Weak(Grade2):Suggest,表示选择不甚肯定， 度 采用与否取决于各患者状况和价值。败血症的诊断败血症的诊断证明或怀疑感染，并有以下几方面改变：证明或怀疑感染，并有以下

2、几方面改变：一般情况一般情况炎症反应炎症反应血流动力学血流动力学器官功能障碍器官功能障碍组织灌注组织灌注脓毒血症的筛查及性能改进脓毒血症的筛查及性能改进 推荐：器官功能障碍而无明显非感染病因的患推荐：器官功能障碍而无明显非感染病因的患者，常规进行感染筛查，提高早期识别，早期者，常规进行感染筛查，提高早期识别，早期循证支持的治疗循证支持的治疗 1C 努力改进疗效，改善患者预后努力改进疗效，改善患者预后 1C 复苏初期：复苏初期：推荐：对推荐：对sepsis诱导的休克进行程序化复苏诱导的休克进行程序化复苏（即开始（即开始EGDT），），Sepsis诱导的休克定义诱导的休克定义为组织低灌注（即经初始

3、液体复苏后仍持为组织低灌注（即经初始液体复苏后仍持续低血压，或乳酸浓度续低血压，或乳酸浓度4mmol/L）。一旦）。一旦发现存在低灌注，应尽快启动初始复苏流发现存在低灌注，应尽快启动初始复苏流程，不应延迟到入住程，不应延迟到入住ICU才启动才启动 复苏初期：复苏初期： 对于感染诱发的低灌注，作为标准治疗流对于感染诱发的低灌注，作为标准治疗流程的一部分，在程的一部分，在6小时的复苏过程中，复苏小时的复苏过程中，复苏目标应包括以下内容：目标应包括以下内容：复苏初期：复苏初期：-中心静脉压（中心静脉压（CVP）：）：8-12mmHg-平均动脉压（平均动脉压（MAP）: 65mmHg-尿排出量尿排出量

4、-中心静脉（上腔静脉）或混合静脉氧饱和中心静脉（上腔静脉）或混合静脉氧饱和度度70%，或分别，或分别65%复苏初期：复苏初期：建议：对于乳酸水平升高为组织低灌注标建议：对于乳酸水平升高为组织低灌注标志者，复苏目标为尽快达到乳酸正常（志者，复苏目标为尽快达到乳酸正常（Grade 2C）复苏初期：复苏初期：建议：建议：6h复苏时，若复苏时，若ScvO2 70%(或或ScvO2 65%)，分别持续液体复苏达到，分别持续液体复苏达到CVP目标，并输注浓缩红细胞达到目标，并输注浓缩红细胞达到Hct30%，和，和/或输注多巴酚丁胺（最大剂量）（或输注多巴酚丁胺（最大剂量）（Grade 1C）诊断：诊断：推

5、荐：在使用抗微生物药物前，获得合适的推荐：在使用抗微生物药物前，获得合适的培养标本，只要不因此而显著延迟抗微生培养标本，只要不因此而显著延迟抗微生物药物使用（物药物使用（45min）；为更好地识别病）；为更好地识别病原微生物，至少获得两份血培养标本，其原微生物，至少获得两份血培养标本，其中一份经体表穿刺抽取，另一份经各血管中一份经体表穿刺抽取，另一份经各血管通路（除非为通路（除非为48h的近期放置）的近期放置） （Grade 1C）诊断：诊断：推荐：其他部位的标本（最好定量）也应该推荐：其他部位的标本（最好定量）也应该在使用抗微生物药物前获得，如尿，脑脊在使用抗微生物药物前获得，如尿，脑脊液，

6、伤口，呼吸道分泌物或其他可能是感液，伤口，呼吸道分泌物或其他可能是感染部位的体液，如果不因此而显著延迟抗染部位的体液，如果不因此而显著延迟抗微生物药物使用（微生物药物使用（Grade 1C）诊断：诊断：建议：侵袭性念珠菌感染的早期诊断采用时建议：侵袭性念珠菌感染的早期诊断采用时采用采用G实验监测（实验监测（2B）；）；GM实验和甘露聚实验和甘露聚糖抗体检测糖抗体检测 （Grade 2C）诊断：诊断：推荐：及时行影像学检查以确认潜在的感染推荐：及时行影像学检查以确认潜在的感染源，潜在感染源应留取标本；一些患者可源，潜在感染源应留取标本；一些患者可能太不稳定，不能保证侵入性操作或外出能太不稳定，不

7、能保证侵入性操作或外出的安全，这种情况下可采用床边检查如超的安全，这种情况下可采用床边检查如超声检查（声检查（Grade 1C）抗生素治疗抗生素治疗推荐：尽早开始静脉使用抗生素，感染性推荐：尽早开始静脉使用抗生素，感染性休克确诊后休克确诊后1h之内（之内（1B），严重），严重Sepsis无无休克者确认后休克者确认后1h内（内（1C）抗生素治疗抗生素治疗推荐：初始经验治疗包括一种或多种对可能推荐：初始经验治疗包括一种或多种对可能病原菌有活性的药物（细菌和病原菌有活性的药物（细菌和/或真菌或病或真菌或病毒），并且渗透到可能导致脓毒症的组织，毒），并且渗透到可能导致脓毒症的组织，达到适当的药浓度（达

8、到适当的药浓度（1B） 抗生素治疗抗生素治疗推荐：应每天评估抗菌治疗方案，以求优化推荐：应每天评估抗菌治疗方案，以求优化抗菌活性，防止耐药，减轻毒性，减少费抗菌活性，防止耐药，减轻毒性，减少费用（用（1C） 抗生素治疗抗生素治疗建议：未发现感染证据时，建议：未发现感染证据时，PCT低水平可用低水平可用于辅助停用经验性抗生素治疗（于辅助停用经验性抗生素治疗（2C）抗生素治疗抗生素治疗建议：对于中性粒细胞减少和难治性，多建议：对于中性粒细胞减少和难治性，多重耐药病原菌如鲍曼和铜绿（重耐药病原菌如鲍曼和铜绿（2B）的严重）的严重脓毒症患者，经验性抗感染治疗建议联合脓毒症患者，经验性抗感染治疗建议联合

9、用药（用药（2B）推荐：对一些严重感染并呼吸衰竭和感染推荐：对一些严重感染并呼吸衰竭和感染性休克的患者，推荐广谱性休克的患者，推荐广谱 内酰胺类联合氨内酰胺类联合氨基糖苷类或喹诺酮类基糖苷类或喹诺酮类治疗铜绿假单胞血症治疗铜绿假单胞血症（1B）。对于肺炎链球菌菌血症的感染性）。对于肺炎链球菌菌血症的感染性休克患者，推荐休克患者，推荐 内酰胺类联合大环内酯类内酰胺类联合大环内酯类（1B） 抗生素治疗抗生素治疗建议：疗程建议：疗程7-10天；对于临床反应慢，存在天；对于临床反应慢，存在未能引流的感染灶，某些真菌感染和病毒未能引流的感染灶，某些真菌感染和病毒感染或免疫缺陷包括中性粒细胞减少的患感染或

10、免疫缺陷包括中性粒细胞减少的患者疗程长一些更合适（者疗程长一些更合适（2C） 抗生素治疗抗生素治疗建议：对于病毒，引起的严重脓毒症或感染建议：对于病毒，引起的严重脓毒症或感染性休克患者，尽早开始抗病毒治疗，如严性休克患者，尽早开始抗病毒治疗，如严重流感病毒感染（重流感病毒感染（2C）。应进行适当的病）。应进行适当的病毒培养和实时毒培养和实时PCR（更敏感更特异），但不（更敏感更特异），但不应因此延误及时的抗病毒治疗（应因此延误及时的抗病毒治疗（2C） 预防感染预防感染建议：在已证明这个方法有效的健康护理机建议：在已证明这个方法有效的健康护理机构，采用构，采用SDD或或SOD以减少以减少VAP发

11、生率发生率（2B） 感染源控制感染源控制建议对需采取紧急感染源控制的措施（如建议对需采取紧急感染源控制的措施（如坏死性软组织感染、腹膜腔感染并腹膜炎坏死性软组织感染、腹膜腔感染并腹膜炎、胆管炎、肠道梗死等）的感染，要做出、胆管炎、肠道梗死等）的感染，要做出特定解剖诊断，尽快明确或排除；必要时特定解剖诊断，尽快明确或排除；必要时应在诊断后应在诊断后12小时内行外科引流以便控制小时内行外科引流以便控制感染源（感染源（1C） 液体复苏治疗液体复苏治疗推荐：初始复苏用晶体液（推荐：初始复苏用晶体液（1A）；）；建议：在严重脓毒症和感染性休克初始液建议：在严重脓毒症和感染性休克初始液体复苏组合中加入白蛋

12、白，如果已知或预体复苏组合中加入白蛋白，如果已知或预计血白蛋白低（计血白蛋白低（2B）；）；建议：不用建议：不用MW140和和/或取代基的羟或取代基的羟乙基淀粉酶（乙基淀粉酶（1B）液体复苏治疗液体复苏治疗推荐：建议对推荐：建议对Sepsis诱导组织低灌注怀疑低诱导组织低灌注怀疑低血容量患者，初始液体挑战时以输注晶体血容量患者，初始液体挑战时以输注晶体液液1000ml开始（最初开始（最初4-6小时至少小时至少30ml/kg）；部分患者可能需要更大更快的）；部分患者可能需要更大更快的输液（输液（Grade 1B）液体复苏治疗液体复苏治疗推荐：建议只要血流动力学改善，就继续采推荐：建议只要血流动力

13、学改善，就继续采用分次递增方法进行液体冲击。血流动力用分次递增方法进行液体冲击。血流动力学改善的依据，动态（学改善的依据，动态（PP、SVV）、或）、或静态（动脉血压、心率）指标（静态（动脉血压、心率）指标（Grade 1C） 血管加压素血管加压素推荐：血管加压素的初期治疗目标是推荐：血管加压素的初期治疗目标是MAP65mmHg（1C）去甲肾上腺素作为首选的缩血管药物去甲肾上腺素作为首选的缩血管药物 （1B）血管加压素血管加压素推荐：建议需要更多缩血管药才能维持足推荐：建议需要更多缩血管药才能维持足够血压时，用肾上腺素（加用或替代）（够血压时，用肾上腺素（加用或替代）（2B）建议：可增加血管加

14、压素，与建议：可增加血管加压素，与NE同时或后同时或后续替代（续替代（2A）血管加压素血管加压素建议：提议在高度选择的病例，（心律失常建议：提议在高度选择的病例，（心律失常风险极小，存在低心输出量和风险极小，存在低心输出量和/或慢心率），或慢心率），以多巴胺做以多巴胺做NE的替代（的替代（2C） 血管加压素血管加压素推荐：低剂量多巴胺不用于肾脏保护（推荐：低剂量多巴胺不用于肾脏保护（1A）使用血管加压素的患者需要尽快放置动脉使用血管加压素的患者需要尽快放置动脉导管（导管（1B） 强心治疗强心治疗推荐：下列情况时输注多巴酚丁胺，或已使推荐：下列情况时输注多巴酚丁胺，或已使用缩血管药物时加用多巴酚

15、丁胺：心脏充用缩血管药物时加用多巴酚丁胺：心脏充盈压高并低心输出量提示心功能障碍，或盈压高并低心输出量提示心功能障碍，或已达到充分血容量和足够已达到充分血容量和足够MAP时仍有低灌时仍有低灌注征象（注征象（Grade 1C） 强心治疗强心治疗推荐：不使用多巴酚丁胺增加心指数到超正推荐：不使用多巴酚丁胺增加心指数到超正常水平（常水平（Grade 1B） 激素激素建议：最小疗程建议：最小疗程5天的持续静脉滴注氢化可的天的持续静脉滴注氢化可的松（每天最大剂量松（每天最大剂量200-300mg）仅适用于）仅适用于成人感染性休克，已经充分液体复苏，仍成人感染性休克，已经充分液体复苏，仍需要持续高剂量加压

16、素维持血压的患者需要持续高剂量加压素维持血压的患者（Grade 2C） 激素激素建议：不采用建议：不采用ACTH刺激试验来确定哪些亚组刺激试验来确定哪些亚组患者应接受皮质醇激素（患者应接受皮质醇激素（Grade 2B） ；感染性休克患者用感染性休克患者用HC而不是用其他皮质醇而不是用其他皮质醇激素激素 （2B）；建议单独用）；建议单独用HC，而不是用，而不是用HC+氟氢松（氟氢松（Grade 1B） 激素激素建议：患者不需要加压素时停用皮质醇激建议：患者不需要加压素时停用皮质醇激素（素（Grade 2D） 推荐：皮质醇激素推荐：皮质醇激素 不用于治疗严重脓毒症不用于治疗严重脓毒症而无休克的患者

17、（而无休克的患者（Grade 1C）血液制品的使用血液制品的使用推荐：一旦消除组织低灌注，且无削弱组织推荐：一旦消除组织低灌注，且无削弱组织灌注的状况，如心肌缺血（或其他相关心灌注的状况，如心肌缺血（或其他相关心脏病）、严重缺氧、急性出血或严重乳酸脏病）、严重缺氧、急性出血或严重乳酸酸中毒，建议有必要输注红细胞酸中毒，建议有必要输注红细胞（1B）血液制品的使用血液制品的使用建议：在无出血或者计划侵入性操作的情建议：在无出血或者计划侵入性操作的情况下，新鲜冰冻血浆不用于纠正实验室的况下，新鲜冰冻血浆不用于纠正实验室的凝血异常（凝血异常（2D）推荐：抗凝血酶不用于治疗严重脓毒症和推荐：抗凝血酶不用

18、于治疗严重脓毒症和感染性休克（感染性休克（1B）免疫球蛋白免疫球蛋白推荐：不用静脉注射免疫球蛋白治疗严重推荐：不用静脉注射免疫球蛋白治疗严重脓毒症和感染性休克（脓毒症和感染性休克（1B）败血症诱发败血症诱发ARDS的机械通气治疗的机械通气治疗 We recommend that clinicians target a tidal volume of 6 ml/kg versus 12 ml/kg (predicted) body weight in patients with ARDS (some exceptions are accepted based on patient respira

19、tory drive and demand) (Grade 1A). We recommend that plateau pressuresbe measured in patient with ARDS and that the upper limit goal for plateau pressures in a passively inflated patient be 30 cm H2O (in pqtients with normal extrapulmonary compliance) (Grade 1B).推荐：潮气量推荐：潮气量6ml/kg（预测体重）（预测体重） 1A推荐：监

20、测平台压，平台压推荐：监测平台压，平台压 30 cm H2O 1B 败血症诱发败血症诱发ARDS的机械通气治疗的机械通气治疗推荐：允许高碳酸血症推荐：允许高碳酸血症 1C推荐：给予最低推荐：给予最低PEEP避免肺泡塌陷潮气量避免肺泡塌陷潮气量 1B建议：给予一定吸氧浓度的严重建议：给予一定吸氧浓度的严重ARDS患者更高患者更高PEEP 2C败血症诱发败血症诱发ARDS的机械通气治疗的机械通气治疗建议：给予顽固的严重低氧血症患者肺复张治疗建议：给予顽固的严重低氧血症患者肺复张治疗 2C建议：给予建议：给予PaO2/FiO2 100的严重的严重ARDS患者患者俯卧位通气俯卧位通气 2C建议：床头抬

21、高约建议：床头抬高约30-45 2C败血症诱发败血症诱发ARDS的机械通气治疗的机械通气治疗建议：建议：NIV仅用于少数脓毒症引起的轻度低仅用于少数脓毒症引起的轻度低氧血症、有望很快恢复的患者氧血症、有望很快恢复的患者 2B建议：建议：NIV仅用于少数脓毒症引起的轻度低仅用于少数脓毒症引起的轻度低氧血症、有望很快恢复的患者氧血症、有望很快恢复的患者 2B败血症诱发败血症诱发ARDS的机械通气治疗的机械通气治疗推荐：不推荐推荐：不推荐ALI/ARDS患者常规使用肺动患者常规使用肺动脉导管脉导管 1A推荐：推荐：ALI患者无组织低灌注证据时，采取患者无组织低灌注证据时，采取限制液体策略限制液体策略

22、 1C镇静、止痛及神经肌肉阻滞治疗镇静、止痛及神经肌肉阻滞治疗推荐：不机械通气的脓毒症患者无论连续或推荐：不机械通气的脓毒症患者无论连续或者间断镇静都要最化，依不同的终点而定者间断镇静都要最化，依不同的终点而定（1B）镇静、止痛及神经肌肉阻滞治疗镇静、止痛及神经肌肉阻滞治疗推荐：建议对推荐：建议对Sepsi而无而无ARDS者，避免使用者，避免使用神经肌肉阻滞剂，因有停药后长期神经肌神经肌肉阻滞剂，因有停药后长期神经肌肉阻滞风险。若必须持续使用，或按需间肉阻滞风险。若必须持续使用，或按需间断给药，或在四个成串监测阻滞深度下连断给药，或在四个成串监测阻滞深度下连续输注（续输注（1C） 镇静、止痛及

23、神经肌肉阻滞治疗镇静、止痛及神经肌肉阻滞治疗建议：对严重建议：对严重sepsis诱导诱导ARDS的早期短疗程的早期短疗程使用神经肌肉阻滞剂，不超过使用神经肌肉阻滞剂，不超过48小时（小时（2C） 血糖控制血糖控制推荐：对严重推荐：对严重sepsis的的ICU患者进行程序化的患者进行程序化的血糖管理，当连续监测血糖水平血糖管理，当连续监测血糖水平180mg/L开始使用胰岛素。上限目标是血开始使用胰岛素。上限目标是血糖糖180mg/L，而非，而非110mg/L(1A)血糖控制血糖控制推荐：所有接受静脉胰岛素治疗患者需接受推荐：所有接受静脉胰岛素治疗患者需接受葡萄糖为能源，每葡萄糖为能源，每1-2小时监测直至血糖和