生物化学检验的质量控制

1、第四章生物化学检验的质量控制第一节 全过程质量控制 完成上述全过程的监测和控制，至少有10个基本步骤。 1有专人负责全面质控工作。 2对工作人员进行医德医风教育和业务培训，普及质控知识。 3科学的管理和严格的规章制度是质控方案得以实施的保证。 4有标准化的操作规程。 5有分析前和分析后的质量控制程序。 6仪器量器的定期鉴定、校正和正确使用。 7。实验用水、试剂、质控品及校准品的质量符合要求。 8所采用的各种测定方法的准确度、精密度等技术性能良好。 9选择合适的室内质量控制方法，常规开展室内质控，对失控结果及时采取相应的处理措施。 10参加实验室间的质量评价活动或能力比对检验，认真分析回报结果，

2、对失控的项目要及时检查原因，并采取相应的改正措施。二、分析前质量控制 生物化学检验结果受到许多非病理因素的影响，如由于饮食、性别、年龄、活动、昼夜节律等引起的生物学变异；药物可能对分析物组成或分析本身的干扰；标本采集、处理不当，而发生溶血、水分蒸发或使标本被污染等；申请单填写不清楚、不完整，标本编号错误等。这些分析前因素可能引起比分析误差更大的问题，必须严格控制。所有的标本采集者（包括实验室检验人员、护士、医生）都必须接受分析前质量控制的培训。 三、分析后质量控制 通过严格的分析前和分析中质量控制产生的检验结果，仍然可能由于结果的传递和解释而产生误差。良好的实验室信息系统管理可极大地减少结果传

3、递的误差，但并不能完全消除误差。由经过培训的检验师对检验结果进行适当的解释，并考虑以下问题：该结果正常吗？是否与前次结果明显不同？是否与临床信息吻合？可能的原因是什么？进一步的实验检查是什么？可以明显地提高检验结果的使用效率，提高检验报告的水平。 第二节 室内质量控制 在全面质量管理体系中，实验室内质量控制（internal quality control，IQC，以下简称室内质控）是一个重要的环节。室内质控是实验室的工作人员采用一系列统计学的方法，连续地评价本实验室测定工作的可靠程度，判断检验报告是否可发出，以及排除质量环节中导致不满意因素的过程。室内质量控制的目的是检测、控制本实验室测定工

4、作的精密度，并检测其准确度的改变，提高常规测定工作的批间或批内标本检测结果的一致性 一、室内质量控制的任务 人员培训 建立标准化操作规程 仪器的检定与核准 质控品 （一）人员培训 实验室每个工作人员都应对开展质量控制工作的重要性、基础知识、一般方法有充分的了解，并在实践过程中不断学习、提高。每个实验室都应该培养一批开展质量控制工作的技术骨干。 二）建立标准化操作规程 实施质量控制需要有一套完整的标准化操作规程（standard oPerational Procedure，SOP）文件做保障。这些SOP文件包括仪器使用及维护的操作规程，试剂、质控品、标准品等使用的操作规程和每个检验项目的操作规程

5、等。 （三）仪器的检定与核准 对量具、光电或电子天平、分光光度计要定期进行计量检定。对用于临床标本分析的仪器应按要求进行校准，校准时要选择合适的标准品；校准品应尽可能溯源到参考方法或和参考物质；对不同的分析项目要根据其特性确定各自的校准频度。 （四）质控品 为质控目的而制备的标本称为质控品。质控品宜含有与测定标本同样的基础物质，其分析物应具有参考值、病理值和医学决定水平三种水平浓度 1质控品的种类 根据质控品物理性状不同分为冻干质控品、液体质控品和混合血清等；根据有无测定值分为定值质控品和非定值质控品。2质控品的特性 理想的质控品应具备以下特性：人血清基质，或尽血清本底一致，以减少基质效应；无

6、传染性；添加剂和调制物的数量少纯；成分分布均匀，瓶间变异小；反应速率尽量与人血清一致；6、冻干品分稳定，即 2-8度时稳定性大于 24小时，一20oC时稳定性大于 20天；某些不稳定成分（如胆红素、碱性磷酸酶等）复溶后四小时内变异小于2；质控品到达实验室后的有效期在一年以上；装质控品的瓶子应坚固耐用，材料应为玻璃或惰性塑料，颜色最好为棕色，须是平底，有牢固密封的瓶盖，且易于开启3质控品的正确使用与保存 在使用和保管质控品时应注意：严格按说明书操确保冻干质控品复溶所用溶剂的质量；冻干质控品复溶时所加溶剂的量要准并保持每次加人量的一致性；冻干质控品复溶时应轻轻振摇，使内容物完全溶切记剧烈振摇；应严

7、格按说明书规定的方法保存质控品，过期的质控品不能使质控品要在与患者标本同样测定条件下进行分析测定。二、室内质量控制的主要方法 确定质量目标设定靶值和控制限LevcyJenningr质控图（略）多规则质控技术 失控处理及原因分析室内质控数据的管理 （一）确定质量目标质量目标是实验室选用的质控方法（包括质控规则和质控品测定的个数）所需达到量目标可以用总允许误差的形式表示。目前中国尚未确立各项目的总允许误,可参考美国（表41）和欧洲（表42）提出的各项目可接受的允许误差范围。 【二）设定靶值和控制限 实验室应使用自己现行的测定方法，测定新批号质控品各个项目的靶值，定值质控品的标定值只能作为确定靶值的

8、参考。同时应确定新批号质控品的控制限，控制限通常以标准差倍数表示，控制限的设定要根据其采用的质控规则来决定 1稳定性较长的质控品 对新批号的质控品进行测定，根据至少 20天的 20次质控测定结果，计算出平均数和标准差，作为暂定靶值和暂定标准差。 以此暂定靶值和标准差作为下一月室内质控图的靶值和标准差进行室内质控；一个月结束后将该月的在控结果与前20个质控测定结果汇集在一起，计算累积平均数和累积标准差（第一个月），以此累积的平均数和标准差作为下一个月质控图的靶值和标准差。重复上述操作过程，连续3至5个月，以最初20个数据和至5个月在控数据汇集的所有数据计算累积平均数和标准差，以此作为该质控品有效

9、期内的常用靶值和常用标准差。 2稳定性较短的质控品 在34天内，每天分析每个水平的质控品34瓶每瓶进行23次重复测定，收集数据，计算平均数和标准差，以此作为该质控品有效期内的靶值和标准差。对于某些不是每天开展的、有效期较短的试剂盒项目，用上述方法计算获得平均数和标准差有很大的难度。采用Crubbs氏法，只需连续测定3次即可对第3次检验结果进行检验和控制。 多规则质控技术实验室工作人员有时对一些微小变化的质控数据很难解释，使用多规则质控技术可揭示一些潜在的质量问题。其中有些规则对随机误差敏感，有些对系统误差敏感。 方法 即使用一组质控规则来判定分析是否在控，Westgard使用五个不同的规则来判

10、断分析的可接受性，即在以上规则的基础上增加了4is和10 x规则，由此提高了系统误差的检出概率。质控图的制作方法同LeveyJennings质控图的制作，即使用不同浓度的两份质控品，每日随病人标本测定，将结果分别点在相应的质控2质控规则 （二）12s：一个质控结果超过二士ZS。违背此规则，提示警告。 （2）13s；一个质控结果超过二士3S。违背此规则，提示存在随机误差。 （3）22s：两个连续质控结果同时超过X十ZS或XZS。违背此规则，提示存在系统误差。 （4）R4s：同批两个质控结果之差的值超过4S，即一个质控结果超过X十2S，另一质控结果超过了X一ZS。违背此规则，提示存在随机误差。 （

11、5）41s：一个质控品连续四次的结果都超过X十IS或X一Is，两个质控品连续两次的测定结果都超过X十IS或X一IS。违背此规则，提示存在系统误差。 （6）10X：十个连续的质控结果在平均数的一侧。违背此规则，提示存在系统误差。五）失控处理及原因分析 操作者如发现质控数据违背了控制规则，应填写失控报告单，上交专业主管（组长），由专业主管（组长）决定是否发出标本检验报告。 2失控原因分析 失控的原因包括操作失误，试剂、校准品、质控品失效，仪器维护不良以及采用的质控规则、控制限范围、一次测定的质控标本数不当等。失控信号一旦出现就意味着与质控品测定相关的病人报告可能作废。此时，首先要尽量查明导致失控的

12、原因，然后再随机挑选出一定比例（例如 5或 10）的病人标本进行重新测定，最后根据既定标准判断先前测定结果是否可接受，对失控作出恰当的判断。如果为真失控，应该重新分析质控，质控结果在控时，对病人标本进行重新测定。如果为假失控，常规测定报告可以按原先测定结果发出，不必重做。 步骤 （1）重新测定同一质控品，主要目的是查明是否有人为误差，另外，还可以查出偶然误差，即重测的结果在允许范围内（在控）。如果重测结果仍不在允许范围，则可以进行下一步操作。 （2）新开一瓶质控品，重新测定失控项目。如果结果正常，说明原来那瓶质控血清可能过期或在室温放置时间过长而变质，或者被污染。如果结果仍不在允许范围，则进行

13、下一步。 （3）新开一批质控品，重新测定失控项目。如果结果在控，说明前一批质控血清可能都有问题，检查有效期和储存环境，以查明原因。如果结果仍不在允许范围，则进行下一步。 （4）维护仪器，重测失控项目。检查仪器状态，查明光源是否需要更换，比色杯是否需要清洗或更换，对仪器进行清洗等维护。另外还要检查试剂，此时可更换试剂以查明原因。如果结果仍不在允许范围，则进行下一步。 （5）重新校准，重测失控项目。用新的校准液校准仪器，排除校准液的问题。 （6）请专家帮助。如果前五步都未能得到在控结果，则可能是仪器或试剂存在更复杂的原因，与仪器或试剂厂家联系，请求技术支援 （六）室内质控数据的管理 每月室内质控数

14、据统计处理 每月室内质控数据的保存 每月上报的质控数据图表 室内质控数据的周期性评价 1每月室内质控数据统计处理 每个月末应对当月的所有质控数据进行汇总和统计处理，内容至少应包括：当月每个测定项目原始质控数据的平均数、标准差和变异系数；当月每个测定项目除外失控数据后的平均数、标准差和变异系数；当月及以前每个测定项目所有质控数据的累积平均数、标准差和变异系数。 2每月室内质控数据的保存 每个月末应将当月的所有质控数据汇总整理后存档保存，存档的质控数据包括：当月所有项目原始失控数据；当月所有项目的质控图；前面所有计算的数据（包括平均数、标准差、变异系数以及累及的平均数、标准差、变异系数等）；当月的

15、失控报告单，包括违背哪一项失控规则，失控原因，采取的纠正措施等。 3每月上报的质控数据图表 每个月末将当月的所有质控数据汇总整理后，应将以下汇总表上报实验室负责人，即当月所有测定项目质控数据汇总表；所有测定项目该月的失控情况汇总表。 4室内质控数据的周期性评价 每个月末要对当月室内质控数据的平均数、标准差、变异系数以及累及的平均数、标准差、变异系数进行评价，查看与以往各月的平均数之间、标准差之间、变异系数之间是否有明显不同。如果发现有显著性的变异，要对质控图的均值、标准差进行修改，并对质控方法重新进行设计。 第三节 室间质目评价 室间质量评价（external quality assessme

16、nt，EQA）是指多家实验室分析同一标本，由外部独立机构收集、分析和反馈实验室检测结果，评定实验室常规工作的质量，观察试验的准确性，建立起各实验室分析结果之间的可比性。有两种类型的计划可进行室间质量评价，一种是能力比对检验，一种是区域性质控活动。 一、目的室内质控的主要目的是观察分析方法的日间精密度。室间质量评价主要有以下目的：鉴定实验室的工作缺陷；建立方法的可接受限；鉴定方法的可信性；为实验室执照评定或认可提供客观依据；评价实验室工作人员的能力；评价实验室结果的可比性。 （二）开展空间质且评价活动的条件 1组织者 省市临床检验中心负责所属地区的室间质量评价，全国临床检验中心负责开展全国性的室

17、间质量评价。一些大的质控品生产厂家及专业学术机构组织区域性的室间质量评价。 2参加单位 参加室间质评的实验室必须先建立完善的室内质控制度。 3调查标本 调查标本可以是液体质控血清，也可以是冻干血清。调查标本应具有含量准确、均一性好及成分稳定的特点。 4调查标本的定值 目前调查标本的定值方法主要有：使用可靠的决定性方法或参考方法定值；血清先经透析除去预测成分，再加人定量的纯物质定值；几个参考实验室用常规方法测定，取均值作为该血清的定值；使用参考实验室报告结果的均值为质控血清的定值。 5统一测定方法及测定标准 室间质量评价的统计分析，要在相同方法、同类仪器的基础上进行。 二、方 法 在室内质控的基

18、础上，组织若干实验室，共同在规定时间内测定同一批标本，收集测定结果，作统计分析并按规则评分，最后总结评价，回报结果 三、能力比对检验 能力比对分析（proficiency testing，PT）是室间质量评价技术方案之一。它最初起源于美国，后来许多国家包括我国也采用了此模式，PT已成为全球性室间质量保证系统kxtenalnalq。11ty assurance system，EQAS）的主要内容。其方法是将未知标本分发给各实验室，对回报结果进行分析，判断实验室获得正确测定结果的能力，通过各实验室间持续的比较，为衡量实验室的质量提供可靠的标准。为了保护病人的利益和公众的福利，美国国会通过了 198

19、8年临床实验室修正案（clinical laberatory improv。ent。ndrnent，CI。IA88），强制性地将PT作为实验室认可的主要内容之一。 一）方法 CLIA88的PT方案规定，每年至少进行3次PT调查，每次调查至少包括5个不同的质控标本，即在一年的时间内，对于任一项目（如葡萄糖）至少可得15个测定。对某个特定分析结果如落于规定限内，则判为接受结果；否则为不可接受结果。对某一个接受结果，不再进行优劣分级。 CLIA88的技术细则规定，S1、S2均应大于 80，否则判为不满意；如果 S1或 S2连续两次不满意或有两次以上的不满意，则判为失败。PT的实施，极大地促进了临床实

20、验室学科的发展，具体表现在：质量控制和质量保证理论体系的日渐丰富和完善；人员素质的提高；高质量仪器、试剂等产品的不断推出和广泛应用；国家参考系统（national reference system，NRS）的建立和人血清质控物的应用，使得PT方案的靶值确定有了科学依据，并在一定程度上消除了基质效应， （二）用途及意义 用途 从PT报告中可以获得两个重要信息：你自己的实验室与使用同一方 法的其它实验室结果的差异；与做同一试验，但使用不同方法的实验室结果比较的情 况。除此之外，PT还有以下几个主要用途：评价实验室的分析能力；监控实验室 可能出现的技术问题；改正存在的问题；改进分析能力、试验方法和同

21、其它实验室 的可比性；教育和培训实验室工作人员，以及评价工作人员的工作能力；作为实验 室质量保证的外部监督工具（CLIA88要求）。 PT汇总报告的意义了解所有参加 PT的实验室成绩分布情况。定量 PT报 告包括同组的均值、标准差、变异系数、结果分布和有关描述，以及结果的频数分布。 这些数据可以比较同组之间 PT结果的差异和更多有用的信息。PT汇总信息可以用 来监测实验室长期的工作状态；指导实验室工作人员的最低工作水平；提供实验室准确 度和精密度的客观证据。第五节 试剂盒的选择和评价 随着检验医学和科学技术的发展，商品化的试剂盒不断涌现。如何选择和评价高质量的、符合实验室分析要求的，以及使用方

22、便和价廉的试剂盒，是检验工作者的重要职责之一 一、生化检验试剂的发展 20世纪4050年代第一代产品是各医院实验室自行配制简单试剂，能开展的生化检测的方法及检测项目十分有限，由于无法统一标准，准确性极差。 5070年代产生了第二代产品，即事先配制多种试剂，使用前临时混合在一起。由于受多种技术的限制，这类试剂的稳定性很差，多数在冰箱内只能保存数天，并且操作繁琐费时，容易加错试剂。 第三代产品是干粉剂型生化试剂，也是商品试剂开发应用的开始。即70年代开发研制的冻于试剂，后又发展成干粉试剂，其优点是既可以较长期的保存，又便于运输。冻干试剂是先将各种化学试剂溶解混合后，分装在不同的试剂瓶内，再经冻干处

23、理。但冻干试剂中残留的含水量不易精确控制，造成瓶间差较大。干粉试剂是将各种干燥的化学试剂直接混合加工而成，各瓶内试剂中所含水量均一。但冻干和干粉生化试剂在用前要复溶，复溶时对水质及其加入量要求很高，复溶后保存期短，稳定性差，常常造成浪费，同时不能抗干扰。 第四代产品出自80年代末，即液体双生化试剂，其中分为单一试剂和双试剂，这种最新生化试剂的生产技术，使各种原来不易保存的生化试剂，不稳定的酶和辅酶能够在水溶液中长期保存，其优点是准确、稳定性好；抗干扰能力强，无需复溶，使用十分方便不易浪费。而且使用前无需准备，可直接上机使用，井同样适用于手工法。 二、试剂盒的选择和评价 （一）检查包装是否完整

24、(略)（二）试剂质量初评 (略)三）试剂性能特征的评估 三）试剂性能特征的评估 当试剂盒所装试剂外观正常，则需要对其性能和特征指标进行逐项评估。试剂盒的性能特征指标已在说明书上明确标示，用户的评估就是应用该试剂盒的试剂，按照指定的要求进行实际操作，视结果是否符合这些指标。当然在进行这种评估时应特别注意，评估工作应建立在严格控制实验条件的基础上，如仪器、量器须先经校正，测定程序要严格控制，并由技术熟练的人员操作。否则容易得出错误的结论。 1测定准确度 通常用回收试验来衡量试剂盒的准确度。作回收试验时，回收值不得超出线性范围，回收率一般要求在100士5以内。 对于一些无法准确加人的待测物（如酶和一

25、些难以得到的标准待测物）也可以用对比试验加以衡量。方法是用被评估试剂盒和认可的标准方法同时对若干标本进行测定，计算直线回归方程和相关系数。相关系数一般应在0910之间，否则说明其测定准确度与标准方法相差较大，直线的截距应近于0，否则说明有系统误差存在。 2检验精密度 精密度常以变异系数CV表示，包括批内和批间变异系数两种，CV越小精密度越高。批间精密度的CV值一般大于批内，低含量标本的CV一般大于高含量标本。批间精密度差往往与试剂盒的稳定性和试剂的均匀性有关，但也与标本的均匀性有关，在判断结果时应注意排除标本非均匀性的影响。 3干扰物试验干扰物试验 通过试验观察试剂对干扰物通过试验观察试剂对干扰物影响的耐受程度。通常取一混合标本，从中影响的耐受程度。通常取一混合标本，从中分出几份，分别加人不同已知量的干扰物，分出几份，分别加人不同已知量的干扰物，然后测定出不同干扰