食物经营许可延续申请书

1、食物经营许可延续申请书经营者名称（加盖公章）：申请日期：年月日敬告1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况,并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。3、提交的申请材料、证件复印件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。4、提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。5、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。6、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。填报说明1. 请在填写前认真阅读填写说明，严格依照要求填写。2.

2、 本申请书由申请人填写。可用钢笔或签字笔填写或打印，笔迹清楚、工整，不得有涂改现象。3. “原核准内容”栏严格依照原食物经营许可的内容填写。4. 在对应分类及备注栏勾选相应的项目。5. 食物经营者大体信息按实际情形填写，布局流程、设施设备等内容转变情形如实填报，如有转变的，另附转变情形说明材料。6. 如因内容过量，表内无法填写，可后续页。附申报资料口1.食品经营许可证正本、副本；口2.营业执照或者其他主体资格证明文件复印件；口3.法定代表人（负责人）及食品安全管理人员的身份证明复印件;口4.餐饮服务环节从业人员健康体检合格证明或销售直接入口散装食品的从业人员健康体检合格证明；口5.经营场所合法

3、使用证明以及经营场所的具体方位图；口6.经营场所和设备布局、加工流程、（卫生）设施等示意图及说明；口7.食品安全管理制度；口8.食品安全管理人员培训证明材料；口9.自备水源应提供安全检测报告；口10.委托代理人的身份证原件、复印件及委托书； 11.利用自动售货设备从事食品销售的，提交自动售货设备的产品合格证明和自动售货设备登记表； 12.自有送货车的食品批发商等经营者，提交食品送货车登记表；口13.在经营场所外设置食品仓库（包括自有和租赁）的食品经营者，提供食品仓储库登记表； 14.申请销售散装熟食制品的，提交与桂钩生产单位的合作协议（合同）和生产单位的食品生产许可证复印件； 15.在餐饮服务

4、中提供自酿酒的经营者，应提供具有资质的食品安全第三方机构由具的对成品安全性的检验合格报告;16.其他资料。食物经营许可延续申请表原核准内容许可证编号社会信用代码（身份证号码）经宫者名称住所市县（区）乡（镇/街道）村（路/街）门牌号码经营场所市县（区）乡（镇/街道）村（路/街）门牌号码使用方式口自有口租赁口无偿使用产权人：使用期限：食品经营面积平方米仓库地址（如有）市县（区）乡（镇/街道）村（路/街）门牌号码使用方式口自有口租赁口无偿使用产权人：使用期限：食品贮存面积平方米主体业态口食品销售经营者口餐饮服务经营者口单位食堂备注：1 .是否含网络经营：口是，口否；如开展网络经营，请填写：网站地址,

5、并上传网站截图；如开展网络经营，是否同时具有实体门店：口是，口否。2 .利用自动售货设备从事食品销售：口是，口否，台；3 .利用自动售货设备从事食品制售：口是，口否，台；4 .中央厨房：后，口无；5 .集体用餐配送单位：口是，口否；6 .如主体业态为单位食堂，是否为高校食堂口、职业学校口、普通中等学校、小学口、特殊教育学校口、托幼机构口。业态类别口商场超市口实体门店食品销售者口无实体门店食品销售者口食品批发商口集中交易市场食品销售者其他类销售者口特大型餐饮口大型餐饮口中型餐饮口小型餐饮口微型餐饮口职，食堂口工地食堂经营方式批发零售口网络经营备注：有无用于食品经营的送货车辆，口有，口无；辆经营项

6、目1.口块包装食品销售口预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售2. 口散装食品销售口散装食品（含冷藏冷冻食品）销售散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售3. 特殊食品销售口保健食品销售口特殊医学用途配方食品销售口婴幼儿配方乳粉销售口其他婴幼儿配方食品销售4. 其他类食品销售5. 口热食类食品制售6.口冷食类食品制售7.口生食类食品制售8.口糕点类食品制售9. 口自制饮品制售10. 其他类食品制售备注：如申请散装食品销售，是否含散装熟食销售：口是，口否；如申请自制饮品制售，是否含自酿酒制售：口是，口否。后效期至年月日发证机关食品经营者基本信息经济性质企业个体工商户口农民专业

7、合作社其它职工人数（人）应体检人数（人）邮政编码E-mail布局流程、设施设备等内容有无变化无口有（另附变化情况说明材料）保证申明申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。本申请只涉及延续许可，除所附变化情况说明材料里提及的内容外其他内容未发生变化。法定代表人（负责人）签字（加盖单位公章）：指定代表或委托代理人签字：年月日年月日法定代表人（负责人）情形记录表姓名性别民族职务户籍登记住址证件类型证件号固定电话移动电话法定代表人（负责人）签字：年月日备注：食品经营单位法定代表人（负责人）

8、应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。法定代表人（负责人）承诺（声明）：本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。同时，本单位将严格遵守食品安全法的规定。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。法定代表人（负责人）签字（加盖单位公章）：月日法定代表人（负责人）身份证件复印件粘贴处、正面）法定代表人（负责人）身份证件复印件粘贴处、反面食物平安治理人员情形记录表姓名性别民族户籍登记住址证件证件号职务联系电话任免单位J、'_*备注食品

9、经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。食品安全管理人员承诺（声明）：本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流逋或者餐饮服务）许可证的情形。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。食品安全管理人员签字（加盖单位公章）：年月日从业人员情形记录表序号姓名性别民族户籍登记住址证件证件号职务联系电话任免单位健康证编号工种发证单位食物平安设施设备记录表食品安全设施设备：厅P设备名称数量位置备注保证中明申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如

10、有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。法定代表人（负责人）签名（加盖单位公章）委托书兹委托（代表或代理人姓名）向食物药品监督治理部门办理（名称）的食物经营许可证申请相关手续。委托事项及权限：一、口同意口不同意查对申请材料中的复印件并签署查对意见；二、口同意不同意修改自备材料中的填写错误；3、口同意不同意修改有关表格的填写错误；4、口同意不同意领取食物经营许可证和有关文书；五、其他委托事项及权限（请详细注明）：委托的期限：自年月日至年月日委托代理人签字：委托代理人联系方式：固定移动法定代表人（负责人）签字（加盖单位公章）5项按授权内容自备注：委托事项及权限，由委托

11、人选择“同意”或“不同意”行填写。（指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处、正面）（指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处、反面）食物经营许可延续审核意见表经营者名称法定代表人（负责人）是否举行听证口是口否听证举行日期听证结论是否现场核查口是口否现场核查日期现场核查人员核查结论受理意见受理人员签字：年月日审查意见审查人员签字：年月日核准意见审核人员签字：年月日审批人员签字：年月日日常监督管理机构日常监督管理人员备注发证人员签字发证日期年月日核发食物经营许可延续情形记录表领取许可证情况本人领取了许可证正本1份，副本1份。领取人签字（盖章）：年月日（领取人身份证复印件粘贴处、正面）（领取人身份

12、证复印件粘贴处、反面）备注自我保证声明XXX公司：本申请提交的所有材料均真实、合法。如有不实的地方我公司愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果，截止申报日期，我公司无立而未了案件。特此声明XXX公司法定代表人（负责人）签字盖章年月日NO：食物经营许可注销申请书经营者名称（加盖公章）：沈阳市XXX（与工商执照一致）申请日期：XXXX年XX月XX日敬告一、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。二、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情形，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。3、提交的申请材料、证件复印件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注

13、明与原件一致，并由申请人或指定代表（委托代理人）签字（盖章）。4、提交的申请材料、证件复印件应当利用A4纸。五、填写申请书应当笔迹工整，利用钢笔或签字笔（蓝色或黑色）。六、在申请许可进程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。附申报资料 1.食物经营许可证正本、副本； 2.营业执照或其他主体资格证明文件复印件； 3.法定代表人（负责人）及食物平安治理人员的身份证明复印件； 4.餐饮效劳环节从业人员健康体检合格证明或销售直接入口散装食物的从业人员健康体检合格证明； 5.经营场所合法利用证明和经营场所的具体方位图； 6.经营场所和设备布局、加工流程、（卫生）设施等示用意及说明； 7.食物平安治理制度；

14、 8.食物平安治理人员培训证明材料； 9.自备水源应提供平安检测报告； 10.委托代理人的身份证原件、复印件及委托书； 11.利用自动售货设备从事食物销售的，提交自动售货设备的产品合格证明和自动售货设备记录表； 12.自有送货车的食物批发商等经营者，提交食物送货车记录表； 13.在经营场所外设置食物仓库（包括自有和租赁）的食物经营者，提供食物仓储库记录表； 14.申请销售散装熟食制品的，提交与挂钩生产单位的合作协议（合同）和生产单位的食物生产许可证复印件； 15.在餐饮效劳中提供自酿酒的经营者，应提供具有资质的食物平安第三方机构出具的对成品平安性的查验合格报告； 16.其他资料。食物经营许可注

15、销申请表经营者名称食品经营许可证登记情况许可证编号JYXXXXXXXXXXXXXX申请人法定代表人或负责人联系电话XXXXXXXXXXX注销许可缘故注销实际情形保证申明申请人许诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实的地方，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。法定代表人（负责人）签字（加盖单位公章）：XXX指定代表或委托代理人签字：XXXXXXX年X月X日XXXX年X月X日委托书兹委托XXX（代表或代理人姓名）向食物药品监督治理部门办理,（名称）沈阳市XMXXXX方食物经营许可证申请相关手续。委托事项及权限：一、口，同意口不同意查对申请材料中的复印件并签署查对意见；二、口，同意不同意修改自备材料中的填写错误； 、口，同意口不同意修改有关表格的填写错误； 、口