P17-口腔科申请书

1、P17北京地区专科医师口腔科培训基地申请书试行医院名称医院负责人主管部门负责人培训基地负责人主管部门联系 E-mail 地址申请日期北京市卫生局监制填 表 说 明1. 培训基地的申报和认定以专科为单位。 凡符合申报条件的学科 应认真填写?北京地区专科医师培训基地申请书?。一式四份加盖公 章后上交北京医学教育协会专科培训部2. 专科培训基地所在科室下设相应的亚专科专业组名称：如 内科下设的心血管内科、呼吸内科、消化内科、内分泌科与代谢病科等 亚专科专业组。申报普通专科目录详见表 1。3. 申请书申请书中凡要求填写的收治病人数、床位使用率、门、急诊工作量 等，均按照本院上一年度工作报表如实填写。1

2、表 2 培训基地所在医院根本情况：联系人可写主管院长或主 管部门负责专科医师培训人员的。2表 3 医院科室设置：应包括医院所设置的临床科室和医技科 室等。 3表 4 组织机构：应填写院级、主管培训部门、专业科室三 级机构。4表 5 培训基地支撑条件：其中是否能解决住院医师工资；医 师资格和注册管理，是针对招收社会化培训的住院医师。而其中能否解 决住院医师各种补贴，是指对外院送入本培训基地的住院医师。5表 6 填写自评报告：应涵盖培训基地简介、师资队伍、教学、 科研状况等评估标准的全部内容。并经过医院审核、盖章后有效。 6表 7 培训基地负责人简介：指本科室主要负责专科医师培训 工作的现任科主任

3、，并按表中内容认真填写。7表 9 医院应配备设备：如医院还有其它大型设备可另填写在 空格中。8表10培训基地专有医疗设备： 指本专业科室配备的医疗设备9表11疾病和临床根本技能种类及数量：应按照上一年度疾病 统计报表如实填写。4. 填写申报表内容，应属实、详尽、不漏项。表1本次申报普通专科目录:普通专科1内科2外科3妇产科4儿科5急诊科6神经内科7皮肤科8眼科9耳鼻咽喉科10精神科11儿外科12康复医学科13麻醉科14医学影像科15医学检验科16临床病理科17口腔科18全科医学科19医院药师表2培训基地所在医院根本情况表医院地址邮政编码联系人联系电子邮箱1.医院资质：在符合的工程方框内划“2医

4、院类型综合医院专科医院教学医院其他：医院级别三级二级一级其他：医院性质公立医院民营医院私立医院其他：经营方式营利非营利其他：2.教学条件：年门诊量万人次年出院病人数：万人次编制总床位数张实际开放总床位数张教学用房：在符合的工程方框内划“ 220-30座位椅间数 30-40座位椅间数 40座位椅以上间数 图书馆藏书种类：种臧书数量：册医学信息检索条件请具体说明表3医院科室设置医院科室设置名称床位数张医院科室设置名称床位数张注：1包括医院所设其他医技等科室2请按普通专科及亚专科填写表4组织管理组织机构名称组织管理职责范围负责人现有住院医师培训相关规章制度、培训实施方案、考试考核等请列出具体名称：表

5、5 支撑条件在是或否栏处划“/'项目内容是否划“是者请填写具体数值能提供用于培训基地建设和管理经费万元/年能否解决住院医师住宿平方米/人是否能解决住院医师工资元/人/月是否能解决住院医师夜班费、伙食补贴及各种生活补贴元/人/月能否解决住院医师的医师资格和注册管理已开展住院医师标准化培训工作的经验年培训基地承当专科医师培训能力名/年表6培训基地自评报告可另附页自评报告内容包括：培训基地简介：如床位数、专业设置、年收治病人、门、 急诊量等。师资队伍情况 教学、科研状况 以往培训工作情况培训基地负责人签字：医院审核意见盖章年 月曰表7培训基地负责人简介性别年龄学历学位职称职务担任导师硕士导师

6、口 博士导师口 其他请详细注明工作简历教学简历近五年内获得的 省市级及其 以上科研、教学 等成果奖名称、级别及获奖年度本人曾开展过 明E些相关的研究 和发表过哪些相 关、相近的文早本人曾开展过哪些相关或相近的培训表8轮转科室概况科室有无床位数张椅位数张师资人数名医 疗 情 况主任医师副主任医师主治医师年收治病人数 人次床位使 用率平均 住院日年门诊量 人次年急诊量人次牙体牙髓科牙周科儿童口腔科口腔黏膜科口腔颌面外科口腔修复科口腔正畸科口腔颌面影像科口腔预防科口腔急诊表9相关科室及其条件相关科室或治疗室有无配套设施或设备名称相关技术人员数名主任医师副主任医师主治医师急诊科或配备心电监护设备的急诊

7、科或心电监护室放射影像科有从事口腔放射影像工作的专业人员病理科有侧重口腔病理诊断工作的专业人员检验科药剂科表10培训基地专有医疗设备设备名称台数设备名称台数牙科诊疗椅牙髓活力测定所需设备根管治疗所需器械银汞搅拌机光敏树脂充填照射灯牙周探针超声洁牙机龈上和龈下深刮器医院应配备设备牙科印模制取托盘牙科模型制作设备及技工设备常用牙科器械、材料、药品等专业 科室治疗或操作工程名称年操作 例数治疗或操作工程名称年操作 例数口腔预防科预防性充填包括非创伤性充填儿童口腔健康状况调查局部涂氟预防咨询菌斑控制示范针对不同病种和个体的系统保健菌斑染色牙髓和根尖病治疗：龋病治疗：活髓保存治疗单面各类型龋洞充填干髓术

8、复面各类型龋洞充填塑化治疗前牙光敏树脂充填前牙根管治疗后牙根管治疗根尖手术牙周科全口龈上洁治全口龈下刮治牙周手术松牙暂时固定牙周检查及治疗设计系统病例儿童龋病治疗：儿童牙髓和根尖病治疗药物涂布治疗乳牙冠髓切断儿童口腔科窝沟封闭乳牙根管治疗乳前牙充填治疗年轻恒牙根诱导形成乳磨牙充填治疗儿童咬合诱导儿童前牙外伤处理丝圈保持器复发性口腔溃疡慢性唇炎扁平苔藓白斑疱疹性口炎天疱疮口腔白念珠菌感染其他口腔粘膜科专业科室治疗或操作工程名称年操 作例 数治疗或操作工程名称年操作例数口腔颌面夕科常见口腔麻醉传导阻滞、浸润麻醉及拔牙阻生牙、埋伏牙或复杂牙拔除牙槽突手术各类门诊小手术口腔修复科全口义齿烤瓷桥单颌？总义齿后牙铸造冠可摘局部义齿后牙铸造烤瓷冠或全瓷冠桩核甲冠口腔 颌面 影像 科根尖片投照常用口腔X线片全景片、华氏位、颧弓切线位、下颌骨正侧位等CT片口腔 正畸 科W等 简槽 床 托 临粘 口昔、 治 扎 矫 结 定 、 固 环n病 合 错 单 简 治 矫 口