慢性粒细胞白血病分析

1、慢性粒细胞白血病分析概概 述述临床表现临床表现实验室检查实验室检查诊断要点诊断要点常用护理诊断常用护理诊断/问题、措施及依据问题、措施及依据其他护理诊断其他护理诊断/问题问题健康指导健康指导预预后后治疗要点治疗要点 chronic myeloid leukemia, CML简称慢粒简称慢粒 概念：是一种发生在早期多能造血干细胞上的恶概念：是一种发生在早期多能造血干细胞上的恶性骨髓增殖性疾病（获得性造血干细胞恶性克隆性骨髓增殖性疾病（获得性造血干细胞恶性克隆性疾病）。性疾病）。 特点：为病程发展缓慢，外周血粒细胞显著增多特点：为病程发展缓慢，外周血粒细胞显著增多且不成熟，脾脏明显肿大。自然病程可

2、经历慢性且不成熟，脾脏明显肿大。自然病程可经历慢性期、加速期和急变期，多因急性变而死亡。期、加速期和急变期，多因急性变而死亡。本病本病各年龄组均可发病，以中年最多见。各年龄组均可发病，以中年最多见。 慢性粒细胞白血病慢性粒细胞白血病返返回回易患人群易患人群 可能的原因有以下这些可能的原因有以下这些: 放射（核辐射）、病毒、化学物质、遗传素质 年发病率在年发病率在1-2/10万万 发病中位年龄发病中位年龄67岁岁 男多于女，女性似乎比男性有生存优势男多于女，女性似乎比男性有生存优势 无地域和种族差异无地域和种族差异 占所有成人白血病占所有成人白血病15%；占所有儿童白血病；占所有儿童白血病5%中

3、位生存时间中位生存时间4-64-6年年了解慢粒了解慢粒 40%患者无症状患者无症状 常见症状常见症状 乏力乏力体重减轻体重减轻厌食厌食 腹胀腹胀 常见体征常见体征 左上腹包块（脾脏）左上腹包块（脾脏）慢性期慢性期急变期急变期加速期加速期临床表现临床表现返返回回 起病缓，早期常无自觉症状，随病情的发展可出起病缓，早期常无自觉症状，随病情的发展可出现乏力、低热、多汗或盗汗、体重减轻等代谢亢现乏力、低热、多汗或盗汗、体重减轻等代谢亢进的表现。进的表现。 脾肿大脾肿大为最突出的体征，可达脐平面，甚至可伸为最突出的体征，可达脐平面，甚至可伸入盆腔，质地坚实、平滑，无压痛。但如发生脾入盆腔，质地坚实、平滑

4、，无压痛。但如发生脾梗死，则压痛明显。梗死，则压痛明显。 大多数病人可有大多数病人可有胸骨中下段压痛胸骨中下段压痛。 半数病人肝脏中度肿大，浅表淋巴结多无肿大。半数病人肝脏中度肿大，浅表淋巴结多无肿大。慢性期可持续慢性期可持续14年。年。 慢性期：慢性期：脾大：脾大：巨脾，质地坚实，平滑，无压痛巨脾，质地坚实，平滑，无压痛2.脾梗死：压痛明显，有摩擦音脾梗死：压痛明显，有摩擦音胸骨压痛胸骨压痛白细胞淤滞症：白细胞大于白细胞淤滞症：白细胞大于200200 10109 9 L L。感到身体不适感到身体不适可出可出 现贫血，白细胞升高现贫血，白细胞升高或者下降，血小板下降，或者下降，血小板下降，脾肿

5、大脾肿大加速期加速期 起病后起病后14年间年间70慢粒病人进入加速慢粒病人进入加速期，主要表现为原因不明的高热、虚弱、期，主要表现为原因不明的高热、虚弱、体重下降，脾脏迅速肿大，骨、关节痛体重下降，脾脏迅速肿大，骨、关节痛以及逐渐出现贫血、出血。白血病细胞以及逐渐出现贫血、出血。白血病细胞对原来有效的药物发生耐药。对原来有效的药物发生耐药。 急变期急变期 加速期从几个月到加速期从几个月到12年即进入急变期，年即进入急变期，急变期表现与急性白血病类似，多数为急变期表现与急性白血病类似，多数为急粒变，约急粒变，约2030为急淋变。为急淋变。 返返回回周围血象周围血象骨髓象骨髓象染色体检查染色体检查

6、NAP血液生化血液生化 慢性期慢性期实验室检查实验室检查加速期加速期急变期急变期返返回回 可见各阶段的中性粒细胞，以中性中幼、晚幼可见各阶段的中性粒细胞，以中性中幼、晚幼和杆状核粒细胞为主，且数量显著增多，常高和杆状核粒细胞为主，且数量显著增多，常高于于2010109 9L，疾病晚期可高达，疾病晚期可高达10010109 9/L/L。 疾病早期血小板多在正常水平，部分病人增多；疾病早期血小板多在正常水平，部分病人增多；晚期血小板逐渐减少，并出现贫血。晚期血小板逐渐减少，并出现贫血。慢性期周围慢性期周围血象血象返返回回vWBC明显升高，可达100109/L。v分类可见各阶段幼稚粒细胞，以中幼、晚

7、幼和杆状核粒细胞居多，原始10%，嗜酸、嗜碱常增多。v晚期可见血色素和血小板下降。Laboratory Examination-血象 骨髓增生明显或极度活跃。骨髓增生明显或极度活跃。 以粒细胞为主，粒红比例明显增高，其中中性中幼、以粒细胞为主，粒红比例明显增高，其中中性中幼、晚幼和杆状核细胞明显增多；晚幼和杆状核细胞明显增多； 原粒细胞原粒细胞30%。 骨髓中原粒骨髓中原粒+早幼粒细胞早幼粒细胞50。 出现髓外原始细胞浸润。出现髓外原始细胞浸润。急变期急变期返返回回CML病程演变临床分期 周围血或骨髓原始细胞周围血或骨髓原始细胞 慢性期慢性期 10 20 20 目前已将细胞遗传学的变化作为目前

8、已将细胞遗传学的变化作为CMLCML克隆克隆衍化的独立指标。衍化的独立指标。 一、一、 PhPh染色体阳性的其他白血病染色体阳性的其他白血病 PhPh染色体阳性急淋染色体阳性急淋 无慢性期的无慢性期的CMLCML急淋变急淋变 临床表现临床表现 中度脾肿大中度脾肿大 脾肿大更明显脾肿大更明显 PhPh染色体染色体 缓解时消失缓解时消失 难以削减难以削减 复发时再现复发时再现 BCRBCR基因断裂点基因断裂点 5050在在M-BCRM-BCR上游上游 M-BCR M-BCR 蛋白产物为蛋白产物为P190 P190 蛋白产物为蛋白产物为P210P210 类白类白 慢粒慢粒原发病原发病 感染、恶性肿瘤

9、等感染、恶性肿瘤等 无无脾脾 不大或轻度肿大不大或轻度肿大 明显（巨脾）明显（巨脾）WBC WBC 很少很少5050 10109 9/L /L 可可100100 10109 9/ /L L中毒颗粒中毒颗粒 常有常有 常无常无嗜酸嗜碱细胞嗜酸嗜碱细胞 正常正常 增多增多NAP NAP 强阳性强阳性 活性活性Ph Ph （- -） （+ +）治疗治疗 随原发病治愈而消失随原发病治愈而消失 需特殊治疗而缓解需特殊治疗而缓解二、类白血病反应二、类白血病反应 凡有不明原因的持续性白细胞数增高，凡有不明原因的持续性白细胞数增高，根据典型的血象和骨髓象改变、脾大、根据典型的血象和骨髓象改变、脾大、Ph染色体

10、阳性即可作出诊断。染色体阳性即可作出诊断。 诊断要点诊断要点返返回回治疗要点治疗要点化化 疗疗-干扰素干扰素 慢粒白血病急变的治疗慢粒白血病急变的治疗 异基因造血干细胞移植异基因造血干细胞移植 伊马替尼伊马替尼 （格列卫）（格列卫） 其其 他他羟基脲羟基脲(首选）、马利兰首选）、马利兰 同急性同急性白血病白血病 白细胞淤滞症治疗白细胞淤滞症治疗预防尿酸性肾病预防尿酸性肾病 返返回回 CML疗效评估指标疗效评估指标 血液学完全缓解（血液学完全缓解（HCR）：）： 血象、骨髓象恢复正常血象、骨髓象恢复正常 细胞遗传学缓解细胞遗传学缓解显著细胞遗传学缓解（显著细胞遗传学缓解（MCyR）：）： 骨髓骨

11、髓Ph阳性细胞阳性细胞35完全细胞遗传学缓解（完全细胞遗传学缓解（CCyR): 骨髓骨髓Ph阳性细胞为阳性细胞为0 分子生物学缓解分子生物学缓解完全分子学缓解（完全分子学缓解（CMoR): BCR/ABL转录本定量阴性转录本定量阴性主要分子学缓解（主要分子学缓解（MMoR) BCR/ABL较治疗前基数下降较治疗前基数下降3log( (一）化学治疗一）化学治疗 1.1.羟基脲羟基脲 首选化疗药首选化疗药 是是S S期特异性抑制期特异性抑制DNADNA合成剂，起效快，持续时间短，需小合成剂，起效快，持续时间短，需小剂量维持。剂量维持。2.2.白消安（马利兰）白消安（马利兰） 烷化剂烷化剂, ,作用

12、于早期祖细胞作用于早期祖细胞 2 23 3周后细胞开始下降，停药后仍继续下降周后细胞开始下降，停药后仍继续下降2-42-4周周 WBC20WBC20 10109 9 L L时减半量时减半量, WBC10, WBC10 10109 9 L L时停药时停药 副作用：皮肤色素沉着、肺纤维化、骨髓抑制副作用：皮肤色素沉着、肺纤维化、骨髓抑制 目前很少应用目前很少应用只能达到血液学缓解，不改变生存期只能达到血液学缓解，不改变生存期(40(40个月左右个月左右) )( (一）化学治疗一）化学治疗 1.1.羟基脲羟基脲 首选化疗药首选化疗药 是是S S期特异性抑制期特异性抑制DNADNA合成剂，起效快，持续

13、时间短，需小合成剂，起效快，持续时间短，需小剂量维持。剂量维持。2.2.白消安（马利兰）白消安（马利兰） 烷化剂烷化剂, ,作用于早期祖细胞作用于早期祖细胞 2 23 3周后细胞开始下降，停药后仍继续下降周后细胞开始下降，停药后仍继续下降2-42-4周周 WBC20WBC20 10109 9 L L时减半量时减半量, WBC10, WBC10 10109 9 L L时停药时停药 副作用：皮肤色素沉着、肺纤维化、骨髓抑制副作用：皮肤色素沉着、肺纤维化、骨髓抑制 目前很少应用目前很少应用只能达到血液学缓解，不改变生存期只能达到血液学缓解，不改变生存期(40(40个月左右个月左右) )3.3.靛玉红

14、靛玉红 从当归芦荟丸主要成分青黛中提取从当归芦荟丸主要成分青黛中提取 用药用药20-4020-40天白细胞下降天白细胞下降 副作用副作用: :腹泻、恶心、骨关节痛、浮肿等腹泻、恶心、骨关节痛、浮肿等4.4.小剂量阿糖胞苷小剂量阿糖胞苷 15-30mg/m15-30mg/m2 2.d IVD/IH.d IVD/IH，连用，连用1010天天 常与干扰素合用常与干扰素合用 少数少数PhPh（）细胞（）细胞, ,甚或转阴甚或转阴 ）用法：用法： 300-500300-500万万U IH U IH 每周每周3-73-7次，持续一年或更长次，持续一年或更长 常与羟基脲、小剂量常与羟基脲、小剂量Ara-CA

15、ra-C、HHTHHT合用合用疗效：疗效： 血液学完全缓解（血液学完全缓解（HCR):50-70% HCR):50-70% 细胞遗传学缓解（细胞遗传学缓解（CyR)30%-40%CyR)30%-40%。 对加速期和急变期的患者无效对加速期和急变期的患者无效 副作用：发热、流感样症状副作用：发热、流感样症状（二）生物治疗（二）生物治疗甲磺酸伊马替尼（格甲磺酸伊马替尼（格(三）甲磺酸伊马替尼（格列卫）三）甲磺酸伊马替尼（格列卫） 是特异地针对是特异地针对BCR-ABL酪氨酸激酶的靶向治疗药物酪氨酸激酶的靶向治疗药物 与与ABL酪氨酸激酶酪氨酸激酶ATP的结合位点特异结合的结合位点特异结合 竞争竞争

16、 阻断阻断ATP与与ABL结合结合 抑制抑制 ABL将三磷酸腺苷上的磷酸基转移将三磷酸腺苷上的磷酸基转移至含有酪氨酸残基蛋白的磷酸化基团过程至含有酪氨酸残基蛋白的磷酸化基团过程预防预防ABL诱导的细胞增生、凋亡所需能量传递诱导的细胞增生、凋亡所需能量传递还可以抑制其他两种酪氨酸激酶，即还可以抑制其他两种酪氨酸激酶，即PDGF-R和和c-Kit甲磺酸伊马替尼：作用机制n甲磺酸伊马替尼占甲磺酸伊马替尼占据了据了Abl激酶结构激酶结构域中的域中的ATP结合位结合位点点n这阻止了底物磷酸这阻止了底物磷酸化和信号转导化和信号转导n信号的缺失抑制了信号的缺失抑制了增殖和存活增殖和存活PPP PATPSIG

17、NALING 甲磺酸伊马替尼Bcr-AblSavage and Antman. N Engl J Med. 2002;346:683.异基因造血干细胞移植（异基因造血干细胞移植（AllOSCT）是）是唯一能治愈唯一能治愈CMLCML的方法的方法时机：慢性期，血液学缓解后尽早进行时机：慢性期，血液学缓解后尽早进行条件：条件：HLAHLA相合同胞或无关供者，相合同胞或无关供者，4545岁以下岁以下疗效：疗效：HLAHLA相合同胞相合同胞3-53-5年无病生存率达年无病生存率达60-80%60-80% 无关供者无关供者3-53-5年无病生存率达年无病生存率达35-57%35-57%风险：风险评估积分

18、风险：风险评估积分2分者，移植相关死亡率分者，移植相关死亡率31， 可作为一线治疗可作为一线治疗 风险评估积分风险评估积分3分者，可先行伊马替尼治疗，分者，可先行伊马替尼治疗， 无效时再考虑无效时再考虑AllOSCT非清髓性造血干细胞移植非清髓性造血干细胞移植年龄较大，不适和常规移植。年龄较大，不适和常规移植。自体移植自体移植少数可获得短暂细胞学缓解，存活期长于常规化疗者少数可获得短暂细胞学缓解，存活期长于常规化疗者（四）骨髓移植四）骨髓移植偶用于伴有腹胀的巨脾以缓解症状，不改变病程偶用于伴有腹胀的巨脾以缓解症状，不改变病程（五）（五） 脾放射脾放射按按ALAL化疗：缓解率低，缓解期短化疗：缓

19、解率低，缓解期短取慢性期骨髓低温保存，作为急变时自体骨髓移植用取慢性期骨髓低温保存，作为急变时自体骨髓移植用再次进入慢性期维持时间短，多不超过再次进入慢性期维持时间短，多不超过3 3个月个月（六）（六） CML急变的治疗急变的治疗v急变的治疗：v可按AL化疗方法治疗v但病人对药物耐受性差v缓解率低且缓解期很短Treatment-急变v白细胞淤滞症：白细胞单采v脾放射及脾切除：v用于脾肿大、有胀痛而化疗效果不佳v不能阻止急变，亦不能延长生存期Treatment-其他预预 后后 中位生存期约中位生存期约39-4739-47个月个月 5 5年生存率为年生存率为25%-35%25%-35% 8 8年生

20、存率为年生存率为8%-17%8%-17%影响预后的主要因素：影响预后的主要因素： 老年、巨脾、白细胞数过高、血小板老年、巨脾、白细胞数过高、血小板 数过高或低于正常，附加染色体异常数过高或低于正常，附加染色体异常 治疗方式治疗方式 慢粒白血病经化疗后中位生存期约为慢粒白血病经化疗后中位生存期约为34年，年，5年生存率年生存率2535，个别可生，个别可生存存1020年。病程后期约年。病程后期约70病人发生病人发生急变，急变疗效差，多数病人于几周或急变，急变疗效差，多数病人于几周或几个月内死亡。几个月内死亡。 预预后后返返回回该病人主要护理诊断该病人主要护理诊断n1、有感染的危险、有感染的危险 与

21、正常粒细胞减少、与正常粒细胞减少、化疗有关化疗有关n2、有损伤的危险：出血、有损伤的危险：出血 与血小板减少与血小板减少、白血病细胞浸润等有关、白血病细胞浸润等有关n3、体温过高、体温过高 与感染和肿瘤细胞代谢亢与感染和肿瘤细胞代谢亢进有关进有关n4、贫血、贫血 与出血有关与出血有关 n5、意识障碍、意识障碍 与昏迷、大脑缺血缺氧有与昏迷、大脑缺血缺氧有关关n6、清理呼吸道无效、清理呼吸道无效 与不能自主呼吸、咳嗽与不能自主呼吸、咳嗽咳痰有关咳痰有关n7、营养失调：低于机体需要量、营养失调：低于机体需要量 与机体代谢与机体代谢亢进有关亢进有关n8、有皮肤完整性受损的危险、有皮肤完整性受损的危险 与全身水肿、与全身水肿、长期卧床、活动无耐力、营养差有关长期卧床、活动无耐力、营养差有关n8、潜在并发症：尿酸性肾病，费用性肌萎缩、潜在并发症：尿酸性肾病，费用性肌萎缩护理护理n1.每天测量病人脾的大小、质地并做好记录，观察有无脾栓塞或脾破裂的表现；n2.注意观察出血部位、发展或消退的情况；及时发现新的出血、重症出血先兆；避免人为损伤加重出血，保持床单元整洁，皮肤清洁，高热病人禁用酒精擦浴降温，静脉穿刺时避免用力拍打及揉擦，注射或穿刺部位应交替使用；n3.预防感染：保持病室空气清新、物品清洁，注意保暖，避免到人群聚集的地方，严格执行各项无菌操作；n4.提供高热量、高蛋白、高维生素、易消化吸