对比剂肾病(CIN)研究进展及防治.docVIP

1、急性肾损害网急性肾损害网(AKIN)将将AKI定义定义： 48小时内Scr升高0.3mg/dl（或较基础值上升 50%）,或尿量0.5ml/kg/h超过6小时欧洲泌尿生殖放射学会(ESUR)推荐标准： 使用对比剂后3 d内引起的以Scr上升超过44mol/L（0.5mg/dl）或较基础值上升 25%,并除外其他肾脏损害因素的急性肾功能损害1全血中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）：分子量小而且不易降解，易于从尿液中排泄并易检出2半胱氨酸蛋白酶抑制剂(Cystatin C):美国食品和药品管理局已批准应用，有望取代Scr，作为肾脏滤过功能的血液标记物。肾小管 血液变得粘稠局部组织缺氧氧供

2、明显减少血流速度减慢对比剂对比剂肾小球滤过肾小管（99%水分重吸收）肾功能进一步被损害肾小管扩张形成栓子堵住肾小管 积聚较粘稠的对比剂对比剂 使用肾毒性药物（非甾体抗炎药、他克莫司和环孢霉素A、利尿药、氨基糖苷类抗生素） 患高渗高渗 低渗低渗等渗等渗接近血浆渗透压接近血浆渗透压低粘稠度低粘稠度高粘稠度高粘稠度水水水水单体单体III双体双体高渗性对比剂CIN发病率低、等渗性对比剂 渗透压理论对比剂粘度稠对对比剂粘度稠对CIN的影响的影响Pontus B. Persson, MD, PhD夏里特柏林大学生理学院主席夏里特柏林大学生理学院主席 对比剂粘稠度大对比剂粘稠度大肾髓质血流量的减少程度更大肾

3、髓质血流量的减少程度更大正常正常注入高粘稠度对比剂注入高粘稠度对比剂粘度（粘度（cp)（正常血液粘稠度：（正常血液粘稠度：3.55.0） 使用对比剂前应对患者进行危险因素评估。对高危患者进行有效预防和监测。尽可能避免应用加重对比剂肾毒性的药物，使用对比剂前几天停药或用其他药物替代。 双胍类降糖药本身无肾毒性，但其可抑制肝脏糖异生，肾功能受损时药物及乳酸排泄障碍，易发生药物蓄积和乳酸酸中毒，增加死亡风险。 l严密观察患者的生命体征及有无乏力、尿少、水肿等症状,注意倾听患者的主诉l定期复查肾功能及血清离子,住院高危患者Scr应在检查后24 h-48h复查l准确记录出入水量，预见性地发现问题二、水化

4、：方法：使用对比剂前以1-1.5mL /kg/h持续静滴等渗晶体液3 12 h, 并继续到使用后624 h，心脏功能差者可配合口服补液,目标是使尿量达到150mL /h. 水化机制： 充分水化 可稀释肾血流中的对比剂粘度 增加肾血流量 缓解肾局部组织的缺氧。水化 可抑制垂体分泌抗利尿激素（ADH）， 减少水从肾小管重吸收到间质 使肾小管保留较多的水分 达到利尿稀释作用 加快尿酸排泄 减少管型形成 降低肾小管中的对比剂粘度 保护肾小管。 静脉输液比口服补液效果好， 持续的静脉扩容比静脉冲击输液更有效， 浓度为0.9%等渗盐水较0.45%低渗盐水好。三、碱化尿液三、碱化尿液方法：使用对比剂前1h以

5、3ml/kg/h速度输入碳酸氢钠溶液,术中及术后以1ml/kg/6h速度输液使尿液pH值接近7.0。机制： 补充碱化液体可改善肾髓质酸性环境,有助于减少自由基的生成,减少肾小管损伤,预防CIN。 四、 对比剂合理使用：a.种类的选择：对伴慢性肾脏疾病患者，行冠脉介入诊疗首选非离子型等渗对比剂。b剂量：尽可能应用对比剂的最低有效剂量。 伴慢性肾脏疾病患者CAG使用的对比剂量宜少30ml，如需继续行PCI，对比剂用量应尽量少于100ml。应避免短期内重复使用大剂量对比剂,复杂病例可分期行PCI。推荐最大对比剂用量=5ml体重（kg）/Scr（mg/dl） 五、药物五、药物a.茶碱非特异性腺苷受体的

6、拮抗剂，可通过改变肾血管舒缩而发挥预防C IN的作用。b.钙通道阻滞剂Ca2+与对比剂诱导肾血管收缩密切相关。但目前缺乏前瞻随机对照的大样本研究,故尚不推荐作为临床预防用药.c. ACEI及 ARB ：通过抗氧化应激对糖尿病CIN有保护作用。心钠素：扩张肾小球入球小动脉,收缩出球小动脉,在不增加肾血流量的基础上增加肾小球滤过率，还可增加肾脏血流, 抑制多种缩血管物质的活性。 e.维生素C、维生素E：能通过清除过氧化残基而减轻氧化应激反应，能减轻糖尿病造影剂肾损害中NO参与的氧化应激反应f. N乙酰半胱氨酸(NAC)：一种抗氧化剂和氧自由基清除剂，其作用机制为抗氧化作用及可以与一氧化氮(NO)结合，形成一种更稳定、更有效的血管扩张药，