健康评估黄疸教学课件

1、健康评估黄疸教学课件 (mol/L) 巩膜黄疸巩膜黄疸 皮肤黄疸皮肤黄疸全身黄疸全身黄疸新生儿黄疸黄疸的分类黄疸的分类黄黄绿绿浅浅黄黄金黄金黄先天性非溶血性黄疸先天性非溶血性黄疸 肝内胆汁淤积肝内胆汁淤积 肝内胆管阻塞肝内胆管阻塞 肝外胆管阻塞肝外胆管阻塞溶溶血血性性黄黄疸疸肝肝细细胞胞性性黄黄疸疸胆胆汁汁淤淤积积性性黄黄疸疸 3.3.临床表现：临床表现：（一）溶血性黄疸1.1.病因病因 新生儿黄疸新生儿黄疸 1.1.病因：病因： 先天性溶血性贫血先天性溶血性贫血 后天性溶血性贫血后天性溶血性贫血（一）溶血性黄疸红细胞破坏过多，红细胞破坏过多，非结合胆红素（非结合胆红素（ UCBUCB）超过了

2、肝细胞的摄取、结合与排泄能力 黄疸正常红细胞及红细胞破损（溶血） 粪便颜色加深粪便颜色加深 遗传性或家族性遗传性或家族性脾大脾大突然寒战、高热、突然寒战、高热、头痛、呕吐、四肢酸痛头痛、呕吐、四肢酸痛血红蛋白尿血红蛋白尿() 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 尿液颜色尿液颜色血红蛋白尿血红蛋白尿粪便颜色粪便颜色加深加深 皮肤颜色皮肤颜色浅柠檬黄色浅柠檬黄色 1. 1. 病因：病因： 2. 2. 发生机制：发生机制： 3. 3. 临床表现临床表现（二）肝细胞性黄疸（二）肝细胞性黄疸未受损的肝细胞UCB转变为CB 肝细胞受损非结合胆红素非结合胆红素 黄疸黄疸 正常肝脏及发生病变后的肝脏正常肝脏及发生病

3、变后的肝脏( )()肝细胞性黄疸发生机制肝细胞性黄疸发生机制 乏力、食欲减退、厌油及腹胀、乏力、食欲减退、厌油及腹胀、恶心、呕吐、肝区不适或疼痛等恶心、呕吐、肝区不适或疼痛等症状，重者可有出血倾向。症状，重者可有出血倾向。尿液颜色尿液颜色深黄深黄粪便颜色粪便颜色变浅或正常变浅或正常皮肤颜色皮肤颜色金黄色金黄色 1.1.病因：病因： 2.2.发生机制：发生机制： 3.3.临床表现临床表现 黄疸黄疸胆汁中的胆红素返流入血血中CB正常胆囊正常胆囊胆结胆结石石结合胆红素明显增高结合胆红素明显增高尿胆红素强阳性尿胆红素强阳性黄疸重、皮肤颜色深黄或黄绿，黄疸重、皮肤颜色深黄或黄绿， 皮肤瘙痒、心动过缓皮肤

4、瘙痒、心动过缓 尿液颜色尿液颜色深黄深黄粪便颜色浅粪便颜色浅白陶土色白陶土色黄疸重黄疸重皮肤颜色皮肤颜色深黄或黄绿深黄或黄绿（四）常见的成人先天性非溶血性黄疸（四）常见的成人先天性非溶血性黄疸 非结合胆红素增高型非结合胆红素增高型 Gilbert Gilbert 综合征综合征: :系由肝细胞摄取系由肝细胞摄取UCBUCB功能障碍及微功能障碍及微粒体内葡萄糖醛酸转移酶不足，致血中粒体内葡萄糖醛酸转移酶不足，致血中UCBUCB增高而增高而出现黄疸。这类病人除黄疸外症状不多，其他肝功出现黄疸。这类病人除黄疸外症状不多，其他肝功能也正常。能也正常。v结合胆红素增高型结合胆红素增高型 RotorRoto

5、r综合症综合症: :系由肝细胞对摄取系由肝细胞对摄取UCBUCB和排泄和排泄CBCB存在存在先天性障碍致血中胆红素高而出现黄疸。先天性障碍致血中胆红素高而出现黄疸。 Dubin-Johnson Dubin-Johnson 综合征综合征: :肝细胞对肝细胞对CBCB及某些阴离子及某些阴离子( (如靛青绿、如靛青绿、X X线造影剂线造影剂) )毛细胆管排泄发生障碍，致毛细胆管排泄发生障碍，致血清血清CBCB增加而发生的黄疸。肝穿刺组织学检查可发增加而发生的黄疸。肝穿刺组织学检查可发现肝细胞内有深棕色色素颗粒（黑肝现肝细胞内有深棕色色素颗粒（黑肝) )。 黄疸的鉴别年龄年龄 30岁岁 30岁肝硬化岁

6、肝硬化 无无 无无 女性女性 男性男性过去史过去史 无无 无无 结石病史结石病史 无无 可疑溶血可疑溶血 肝炎、输血肝炎、输血 油腻食物油腻食物 消瘦消瘦 柠檬黄柠檬黄 轻重不一轻重不一 绞痛后出现绞痛后出现 缓慢缓慢,加重加重 无无 有有 有有 常有常有 无无/腰痛腰痛 肝区痛肝区痛 胆绞痛胆绞痛 持续隐痛持续隐痛消化道消化道 无无 明显明显 偶有偶有 晚期常晚期常 黄疸的鉴别 稍大无痛稍大无痛 肝大压痛肝大压痛 多无肝大多无肝大 肝大肝大 稍大稍大 肝硬化肿大肝硬化肿大 无肿大无肿大 多无肿大多无肿大 无无 无无 梗阻梗阻-肿大肿大 偶有肿大偶有肿大 无无 肝坏死出现肝坏死出现 无无 血性

7、血性 无无 低低/中度中度 感染时发热感染时发热 低热低热 三、评估要点 确定真假性黄疸确定真假性黄疸黄疸的严重程度黄疸的严重程度黄疸的病因诱因黄疸的病因诱因病人的身体反应病人的身体反应病人的心理反应病人的心理反应 巩膜最易观察，但皮肤、舌系带亦可。巩膜最易观察，但皮肤、舌系带亦可。 进食过多橘子、胡萝卜、南瓜等引起皮肤黄染，但进食过多橘子、胡萝卜、南瓜等引起皮肤黄染，但以手掌、足底、前额及鼻部等处明显，无巩膜及口以手掌、足底、前额及鼻部等处明显，无巩膜及口腔黏膜发黄；腔黏膜发黄； 药物，如阿的平、呋喃类药物，以角膜缘周围巩膜药物，如阿的平、呋喃类药物，以角膜缘周围巩膜黄最明显，离角膜缘越远黄

8、染越浅；黄最明显，离角膜缘越远黄染越浅； 球结膜下脂肪沉积，在内眦部出现分布不均匀的黄球结膜下脂肪沉积，在内眦部出现分布不均匀的黄色斑块。色斑块。 三、评估要点 （1 1）年龄和性别：）年龄和性别：婴儿期：新生儿生理性黄疸、先天性胆道闭锁、婴儿期：新生儿生理性黄疸、先天性胆道闭锁、 病毒性肝炎病毒性肝炎幼年：先天性非溶血性黄疸幼年：先天性非溶血性黄疸儿童与青壮年：病毒性肝炎儿童与青壮年：病毒性肝炎中老年：肝硬化、结石、肿瘤中老年：肝硬化、结石、肿瘤（2 2）接触史：疫水、疫地接触史、输血史、长期酗）接触史：疫水、疫地接触史、输血史、长期酗酒酒 史、肝毒性药物和化学物接触史史、肝毒性药物和化学物

9、接触史（3 3）过去史：胆结石、胆道蛔虫症、胆道手术史、）过去史：胆结石、胆道蛔虫症、胆道手术史、 肝移植后肝移植后（4 4）妊娠：妊娠期复发性胆淤、妊娠期急性脂肪肝、）妊娠：妊娠期复发性胆淤、妊娠期急性脂肪肝、 严重妊高症严重妊高症（5 5）家族遗传史：家族中有表现为黄疸的先天性、）家族遗传史：家族中有表现为黄疸的先天性、 遗传性疾病者遗传性疾病者发热：病毒性肝炎、肝硬化伴肝细胞坏死者发热：病毒性肝炎、肝硬化伴肝细胞坏死者低热低热 胆总管结石并发胆管炎、细菌性肝脓疡胆总管结石并发胆管炎、细菌性肝脓疡高热高热 恶性淋巴瘤恶性淋巴瘤间歇热间歇热 腹痛：肝区隐痛或胀痛腹痛：肝区隐痛或胀痛病毒性肝炎

10、、肝癌病毒性肝炎、肝癌 局部阵发性绞痛局部阵发性绞痛胆石症、胆道蛔虫症胆石症、胆道蛔虫症 上腹及腰腹痛，坐位前倾位可缓解上腹及腰腹痛，坐位前倾位可缓解胰头癌胰头癌 消化不良消化不良: : 病毒性肝炎、慢性胆囊炎、肿瘤病毒性肝炎、慢性胆囊炎、肿瘤皮肤瘙痒：梗阻性黄疸、肝细胞性黄疸皮肤瘙痒：梗阻性黄疸、肝细胞性黄疸尿、粪颜色的改变：尿、粪颜色的改变：溶血性黄疸急性发作溶血性黄疸急性发作尿色呈酱油色，粪色加深尿色呈酱油色，粪色加深 肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸尿色加深，粪色浅黄尿色加深，粪色浅黄胆汁淤积性黄疸胆汁淤积性黄疸 尿色如浓茶，粪色变浅或白陶土色尿色如浓茶，粪色变浅或白陶土色病程：病程： 病毒性

11、肝炎病毒性肝炎一般一般2424周自行消退周自行消退 胆石症胆石症间歇性间歇性 癌肿癌肿进行性加深进行性加深 药物性药物性出现较快，消退也快出现较快，消退也快 皮肤：皮肤黄疣皮肤：皮肤黄疣- -胆汁淤积胆汁淤积 皮肤黝黑、蜘蛛痣、肝掌皮肤黝黑、蜘蛛痣、肝掌- -慢性肝功能减退慢性肝功能减退肝脏：肝脏： 急性肝炎急性肝炎- -肝脏轻中度肿大，质地软而有压痛肝脏轻中度肿大，质地软而有压痛 肝硬化肝硬化- -质地变硬，边缘较薄，表面可触及细颗粒质地变硬，边缘较薄，表面可触及细颗粒 肝癌肝癌- -肝脏显著增大，硬而有压痛肝脏显著增大，硬而有压痛 急性肝坏死急性肝坏死- -肝浊音界缩小肝浊音界缩小 胆石症

12、并发胆管炎、肝脓肿胆石症并发胆管炎、肝脓肿- -肿大伴明显压痛肿大伴明显压痛肝硬化伴门脉高压肝硬化伴门脉高压- -脾肿大脾肿大 溶血性黄疸溶血性黄疸- -脾肿大脾肿大隐性黄疸：隐性黄疸：STB 17.2-34.2 umol/LSTB 17.2-34.2 umol/L轻度黄疸：轻度黄疸：中度黄疸：中度黄疸：STB 172-342umol/LSTB 172-342umol/L重度黄疽：重度黄疽：STB STB 342umol/L342umol/L 结合结合胆红素和非结合胆红素均增高尿中结合起来胆红素定性试验阳性，尿胆原可因肝功能障碍而增高；血：肝功能损害。血中结合胆红素血中结合胆红素尿胆红素试验阳

13、性，尿胆红素试验阳性，尿胆原减少或缺如；尿胆原减少或缺如；血清碱性磷酸酶及总胆血清碱性磷酸酶及总胆固醇均增高固醇均增高 溶血性黄疸、肝细胞性黄疸和胆汁淤积性黄疸溶血性黄疸、肝细胞性黄疸和胆汁淤积性黄疸的实验室检查区别的实验室检查区别 项目项目 CB 正常正常 增加增加 明显增加明显增加 CB/TB 15一一20 30一一40 50一一60 尿胆红素尿胆红素 十十 十十十十 尿胆原尿胆原 增加增加 轻度增加轻度增加 减少或消失减少或消失 ALT、AST 正常正常 明显增高明显增高 可增高可增高 ALP 正常正常 增高增高 明显增高明显增高 r-GT 正常正常 增高增高 明显增亨明显增亨 PT 正

14、常正常 延长延长 延长延长 对对V1tK反应反应 无无 差差 好好 胆固醇胆固醇 正常正常 轻度增加或降低轻度增加或降低 明显增加明显增加 血浆蛋白血浆蛋白 正常正常 Alb降低降低Glob升高升高 正常正常血红蛋白尿血清胆红素尿二胆 总胆红素（TB）直接胆红素（UCB）间接胆红素（CB）尿胆红素尿胆原溶血性黄疸增加明显增加轻度增加阴性阴性强阳性肝细胞性黄疸增加中度增加中度增加阳性阳性阳性胆汁淤积性黄疸增加轻度增加明显增加强阳性强阳性阴性三种黄疸的胆红素代谢功能试验结果 现存的现存的 护理诊断护理诊断 潜在的潜在的 护理诊断护理诊断五、相关护理诊断五、相关护理诊断 七、课后阅读的参考文献黄疸及

15、相关疾病黄疸及相关疾病中西医结合诊治中西医结合诊治 潘雪飞主编潘雪飞主编 2004 2004黄疸的诊断黄疸的诊断 与治疗与治疗池肇春主编池肇春主编 2006 2006实用新生儿学实用新生儿学 金汉珍主编金汉珍主编 2001 2001诊断学第诊断学第6 6版版 陈文彬主编陈文彬主编 2004 2004美国儿科学会最新美国儿科学会最新新生儿黄疸诊疗新生儿黄疸诊疗指南指南参考文献参考文献重点提示重点提示一、选择题一、选择题1.1.肝炎所引起的黄疸具有肝炎所引起的黄疸具有( )( ) A. A.血中结合胆红素正常血中结合胆红素正常 B.B.血中非结合胆红素正常血中非结合胆红素正常 C. C.尿中结合胆

16、红素阳性尿中结合胆红素阳性 D.D.尿中非结合胆红素阳性尿中非结合胆红素阳性2.2.引起胆汁淤积性黄疸的疾病是引起胆汁淤积性黄疸的疾病是( )( ) A.A.胆总管结石胆总管结石 B.B.肝炎肝炎 C.C.新生儿溶血新生儿溶血 D.D.蚕豆病蚕豆病3.3.尿中胆红素阴性见于尿中胆红素阴性见于( ) ( ) A.A.肝硬化肝硬化 B.B.溶血性贫血溶血性贫血 C.C.急性胆囊炎急性胆囊炎 D.D.胆道蛔虫症胆道蛔虫症4.4.黄疸伴腹水多见于黄疸伴腹水多见于( )( ) A.A.肝硬化失代偿期肝硬化失代偿期 B.B.胰腺炎胰腺炎 C.C.急性胆管炎急性胆管炎 D. D.败血症败血症5.5.黄疸是由

17、下列哪一物质在血中浓度升高所致黄疸是由下列哪一物质在血中浓度升高所致( )( ) A.A.红细胞红细胞 B.B.胆红素胆红素 C.C.血红蛋白血红蛋白 D.D.胆汁胆汁6.6.多食胡萝卜、南瓜等蔬菜也可使皮肤黄染，最明显的部位多食胡萝卜、南瓜等蔬菜也可使皮肤黄染，最明显的部位( )( )A.A.手掌、足底手掌、足底 B.B.角膜缘周围角膜缘周围 C.C.软腭粘膜软腭粘膜 D. D.周身皮肤周身皮肤 E.E.巩膜巩膜 A 7. 7.较少见的黄疸是较少见的黄疸是 ( )( ) A. A.先天性非溶血性黄疸先天性非溶血性黄疸 B.B.肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸 C. C.溶血性黄疸溶血性黄疸 D.D.

18、胆汁淤积性黄疸胆汁淤积性黄疸 8.8.全身黄疸，粪便呈白陶土色，可见于（全身黄疸，粪便呈白陶土色，可见于（ ） A. A.胰头癌胰头癌 B.B.溶血性贫血溶血性贫血 C.C.钩端螺旋体病钩端螺旋体病 D.D.肝硬化肝硬化 9.9.血总胆红素，非结合胆红素增高，结合胆红素下降，粪便颜色血总胆红素，非结合胆红素增高，结合胆红素下降，粪便颜色加深，提示加深，提示( )( ) A. A.溶血性黄疸溶血性黄疸 B.B.肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸 C. C.胆汁瘀积性黄疸胆汁瘀积性黄疸 综合征综合征 E.E.核黄疸核黄疸 10.10.下列检查结果中，哪项不能提示黄疸下列检查结果中，哪项不能提示黄疸( ) (

19、 ) A. A.总胆红素总胆红素 肝功能转氨酶明显增高肝功能转氨酶明显增高 C. C.粪便呈白陶土色粪便呈白陶土色 D.D.血清中结合胆红素增高血清中结合胆红素增高 11.11.下列哪项不是溶血性黄疸的临床表现（下列哪项不是溶血性黄疸的临床表现（ ） A. A.黄疸较轻黄疸较轻, ,皮肤呈浅柠檬黄色皮肤呈浅柠檬黄色 B. B.不伴皮肤瘙痒不伴皮肤瘙痒 C.C.粪便颜色加深粪便颜色加深 D. D.血总胆红素增加血总胆红素增加, ,以结合胆红素增高为主以结合胆红素增高为主12.12.下列哪项不是肝细胞性黄疸的临床表现（下列哪项不是肝细胞性黄疸的临床表现（ ） A. A.皮肤、粘膜呈浅黄至深金黄皮肤

20、、粘膜呈浅黄至深金黄 B.B.可有皮肤瘙痒可有皮肤瘙痒 C. C.血中结合胆红素和非结合胆红素均增加血中结合胆红素和非结合胆红素均增加 D. D.尿结合胆红素定性试验阴性尿结合胆红素定性试验阴性13.13.下列哪项不是胆汁淤积性黄疸的临床表现（下列哪项不是胆汁淤积性黄疸的临床表现（ ） A. A.黄疸多较严重黄疸多较严重, ,皮肤呈暗黄色皮肤呈暗黄色 B.B.伴皮肤瘙痒及心动过缓伴皮肤瘙痒及心动过缓 C. C.尿色加深如浓茶尿色加深如浓茶 D.D.粪便颜色加深粪便颜色加深14.14.肝细胞性黄疸最突出的特点是肝细胞性黄疸最突出的特点是( )( ) A. A.血清非结合胆红素增高血清非结合胆红素

21、增高 B. B.血清结合胆红素增高血清结合胆红素增高 C. C.血清结合非结合胆红素均增高血清结合非结合胆红素均增高 D.D.尿胆红素阳性尿胆红素阳性 E.E.大便颜色变浅大便颜色变浅15.15.下列哪项不是黄疸病人常用的护理诊断下列哪项不是黄疸病人常用的护理诊断 ( )( ) A. A.舒适的改变舒适的改变 B.B.有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 C. C.自我形象紊乱自我形象紊乱 D.D.活动无耐力活动无耐力 E.E.焦虑焦虑 1.1.下列哪项结果不符合肝细胞性黄疸的表现（下列哪项结果不符合肝细胞性黄疸的表现（ ）A A尿结合胆红素阳性尿结合胆红素阳性B B血结合胆红素量增加

22、血结合胆红素量增加C C血非结合胆红素量减少血非结合胆红素量减少 D D尿胆原可减少尿胆原可减少E E肝功能检查可不正常肝功能检查可不正常 2.鉴别是否为黄疸，下列判断正确的是（） A.皮肤巩膜有黄染肯定是黄疸B.巩膜有黄染肯定为黄疸C.巩膜黄染出现仅在角膜缘周围， 离角膜缘愈远，黄染愈浅，系食物或药物所致的黄染 D.舌有黄苔为药物所致 E.出现黄汗为黄疸另一重要表现3.下列那种黄疸以非结合胆红素增加为主下列那种黄疸以非结合胆红素增加为主( ) A.溶血性黄疸 B.肝细胞性黄疸 C.胆汁淤积性黄疸 D.隐性黄疸 E.以上都不是 三、填空题三、填空题1.1.临床上将黄疸分为临床上将黄疸分为 、

23、和和 三种类型。三种类型。2.2.尿中胆红素阳性见于尿中胆红素阳性见于 黄疸和黄疸和 黄疸。黄疸。3.3.隐性黄疸是指血清总胆红素超过隐性黄疸是指血清总胆红素超过 ；显形黄胆；显形黄胆是指血中胆红素超过是指血中胆红素超过 。答案：答案：1.1.溶血性黄疸；肝细胞性黄疸；胆汁淤积性黄疸溶血性黄疸；肝细胞性黄疸；胆汁淤积性黄疸 2.2.肝细胞性黄疸；胆汁淤积性黄疸肝细胞性黄疸；胆汁淤积性黄疸微摩尔微摩尔/ /升升 微摩尔微摩尔/ /升升 答：黄疸分为答：黄疸分为: :溶血性、肝细胞性、胆汁淤滞性黄疸三种。溶血性、肝细胞性、胆汁淤滞性黄疸三种。（1 1）溶血性黄疸：一般黄疸较轻，皮肤呈浅柠檬黄色。急

24、性溶血）溶血性黄疸：一般黄疸较轻，皮肤呈浅柠檬黄色。急性溶血时可有高热、寒战、头痛及腰背痛，并有明显贫血和血红蛋时可有高热、寒战、头痛及腰背痛，并有明显贫血和血红蛋白尿（尿呈酱油色白尿（尿呈酱油色) )。重者可有急性肾衰竭。慢性溶血多为先。重者可有急性肾衰竭。慢性溶血多为先天性，可有贫血和脾大。天性，可有贫血和脾大。（2 2）肝细胞性黄疸：皮肤、黏膜呈浅黄至深金黄色，常伴有乏力、）肝细胞性黄疸：皮肤、黏膜呈浅黄至深金黄色，常伴有乏力、食欲减退、厌油及腹胀、恶心、呕吐、肝区不适或疼痛等症食欲减退、厌油及腹胀、恶心、呕吐、肝区不适或疼痛等症状，重者可有出血倾向。状，重者可有出血倾向。（3 3）胆汁

25、淤积性黄疸：黄疸多较严重，皮肤暗黄色，完全梗阻者）胆汁淤积性黄疸：黄疸多较严重，皮肤暗黄色，完全梗阻者可呈黄绿或绿褐色。尿色深如浓茶，粪便颜色变浅，肝外胆可呈黄绿或绿褐色。尿色深如浓茶，粪便颜色变浅，肝外胆道完全阻塞时粪便呈白陶土色。因血中胆盐潴留，常有皮肤道完全阻塞时粪便呈白陶土色。因血中胆盐潴留，常有皮肤瘙痒与心动过；因脂溶性维生素瘙痒与心动过；因脂溶性维生素K K吸收障碍，常有出血倾向。吸收障碍，常有出血倾向。五、病例分析案例2-14 刘女士，刘女士，4040岁，因岁，因“乏力、纳差乏力、纳差2 2周，皮肤、巩膜发黄周，皮肤、巩膜发黄1 1周周”入入院。院。2 2周前常感到四肢无力，食欲下降，厌油，一周前家人发现其周前常感到四肢无力，食欲下降，厌油，一周前家人发现其皮肤黏膜黄染未加注意。近日来黄染较前加重，且皮肤瘙痒、尿色皮肤黏膜黄染未加注意。近日来黄染较前加重，且皮肤瘙痒、尿色加深。加深。2 2天来有恶心、无呕吐、发热，无腹胀、腹痛、腹泻，体重天来有恶心、无呕吐、发热，无腹胀、腹痛、腹泻，体重减轻减轻1kg1kg，精神状态欠佳，因皮肤瘙痒睡眠差。查体：皮肤、巩膜，精神状态欠佳，因皮肤瘙痒睡眠差。查体：皮肤、巩膜金黄，有抓痕，余未见异常。金黄，有抓痕，余未见异常。问题：问题：1.1.该患者引起皮肤、巩膜黄染的可能病因是什么该患者