阑尾炎住院病历

1、姓名：蒋留贯病区：外科病区性别：男出生地：江苏泰兴年龄：59住址：江苏省泰兴市滨江镇中港村陈庄602号职业：农民述者：患者本人单位：无可靠程度：可靠民族：汉族入院日期：2021-09-2823:37婚姻：已婚记录日期：2021-09-2823:41联系人：农民关系：患者本人主诉：转移性右下腹痛13小时现病史：患者昨日上午10时许无明显诱因始觉脐周疼痛不适,呈阵发性绞痛,后渐转移至右下腹部疼痛,伴恶心、呕吐两次,呈非喷射状,呕吐物为胃内容物,无腹泻,无尿频、血尿,无咳嗽、咳痰,无心悸气急,无头昏、头痛.至当地穴挂水治疗,具体用药不详,效果不佳,病症反复发作,而至我院门诊,拟“急性阑尾炎收住入院.

2、目前患者纳差,唾眠差,二便如常.既往史：既往无“肝炎、结核等传染病史,无手术、外伤史,无药物及食物过敏史,随社会预防接种.个人史：生长于当地,无特殊不良嗜好,无疫水接触史,家庭和睦,无重大精神创伤史.家族史：无家族性疾病史.体格检查T36.7P78次/分R18次/分BP110/70mmhg一般情况：发育正常,营养良好,面容白如,主动体位,查体合作.皮肤湿,弹性正常,无水肿,无黄疸,无皮疹,无出血点,毛发分布正常.浅表淋巴结无肿大、无压痛.头颅无畸形、无肿块.睑结腴无充血,巩膜无黄染,角膜无混浊,双侧瞳孔等圆等大,对光反射存在.耳无畸形,外耳道无分泌物.双侧乳突无压痛,双耳听力正常.鼻无畸形,通

3、气好,无分泌物,各鼻副窦均无压痛.唇无发绢,齿龈无出血、无溢脓.口腔粘膜无出血点、无溃疡,咽无充血,扁桃体正常.颈软对称,无颈静脉怒张、无异常搏动,甲状腺正常,气管居中.胸廓两侧对称,无局部突出、无凹陷,无胸壁静脉曲张.两侧呼吸动度相等,肋间隙无增宽、无变窄.两侧语音震颤相等,无胸膜摩擦感.两肺叩诊音清、呼吸皆清,无干湿性啰音.心前区无隆起,触诊无震颤,心浊音界正常,心率78次/分心律整洁.心脏各瓣膜区无病理性杂音.外生殖器未查,肛门未查°脊柱弯曲度正常,无畸形,活动自如.无压痛、无叩击痛.四肢其余各关节无红肿,无肌肉萎缩,活动自如.无水肿,双膝脚及跟腱反射存在.巴彬斯基征未引出,奥

4、贲汉姆氏征未引出,克尼格氏征均未引出°专科情况：腹平坦,对称,腹壁静脉无怒张,无皮疹,无瘢痕,无肠型,无局限性隆起.右下腹部肌卫,压痛及反跳痛明显,结肠充气试验+,腰大肌试验一,肝脏：未触及,脾脏：未触及,双肾：未触及.肝浊音界存在,肝区无叩击痛,无移动性浊音,双肾区无叩击痛.肠鸣音正常.辅助检查血常规：Hbl49g/L,wbclO.32*10-9/L,NO.834,L0.127初步诊断：急性阑尾炎医师签名：于洪球次病程记录2021-09-28-23:40患者蒋留贯,男,59岁,江苏省泰兴市滨江镇中港村陈庄组60号人,已婚,农民.因“转移性右下腹痛13小时入院.患者今日上午10时许无

5、明显诱因始觉脐周腹部疼痛不适,呈阵发性绞痛,后渐转移至右下腹部疼痛,无恶心、呕吐,无腹泻,无尿频、血尿,无咳嗽、咳痰,无心悸气急,无头咨、头痛.至当地“挂水治疗,具体用药不详,效果不佳,病症反复发作,而至我院门诊,拟“急性阑尾炎收住入院.目前患者纳差,睡眠差,：便如常.查体：T36.7P78次/分R18次/分BP110/70mmhg一般情况：发育正常,营养良好,面容自如,主动体位,查体合作.皮肤湿,弹性正常,无水肿,无黄疸,无皮疹,无出血点,毛发分布正常.浅表淋巴结无肿大、无压痛.头颅无畸形、无肿块.睑结膜无充血,巩膜无黄染,角膜无混浊,双侧瞳孔等圆等大,对光反射存在°耳无畸形,外耳

6、道无分泌物.双侧乳突无压痛,双耳听力正常.鼻无畸形,通气好,无分泌物,各鼻副窦均无压痛.唇无发纳,齿龈无出血、无溢脓.口腔粘膜无出血点、无溃疡,咽无充血,扁桃体正常.颈软对称,无颈静脉怒张、无异常搏动,甲状腺正常,气管居中.胸廓两侧对称,无局部突出、无凹陷,无胸壁静脉曲张.两侧呼吸动度相等,肋间隙无增宽、无变窄.两侧语音震颤相等,无胸膜摩擦感.两肺叩诊音清、呼吸音清,无干湿性啰音.心前区无隆起,触诊无震颤,心浊音界正常,心率78次/分心律整洁.心脏各瓣膜区无病理性朵背.外生殖器未查,肛门未查.脊柱弯曲度正常,无畸形,活动白如.无压痛、无叩击痛.四肢其余各关节无红肿,无肌肉萎缩,活动自如.无水肿

7、,双膝腱及跟腱反射存在°巴彬斯基征未引出,奥贲汉姆氏征未引出,克尼格氏征均未引出.专科情况：腹平坦,对称,腹壁静脉无怒张,无皮疹,无瘢痕,无肠型,无局限性隆起.右下腹部肌卫,压痛及反跳痛明显,结肠充气试验+,腰大肌试验一,肝脏：未触及,脾脏：未触及,双肾：未触及.肝浊音界存在,肝区无叩击痈,无移动性浊音,双肾区无叩击痛.肠鸣音正常.辅助检查血常规：hbl49g/L,wbclO.32*10-9.LN0.834,L0.127初步诊断：急性阑尾炎诊断依据：1、转移性右下腹痛13小时2、T36.8C神志清楚,精神萎,心肺-.右下腹部肌卫,压痛及反跳痛明显,结肠充气试验+,腰大肌试验一,肝脾肋

8、下未及,移动性浊音一,肠鸣音4次/分.生理反射存在,病理反射未引出.3、辅检：血常规：Hbl49g/L,wbclO.32*10"9/L,N0.834,L0.127鉴别诊断：1.需要与内科急腹症鉴别的疾病1右下肺炎和胸膜炎：右下肺和胸腔的炎性病变,可反射性引起右下腹痛,有进可误诊为急性阑尾炎.但肺炎及胸膜炎常常有咳嗽,咳痰及胸痛等明显的呼吸道病症,而且胸部体征如呼吸音改变及湿罗音等也常存在.腹部体征不明显,右下腹压痛多不存在.胸部X线,可明确诊断.2急性肠系膜淋巴结炎：多见于儿童,常继子上呼吸道感染之后.由于小肠系膜淋巴结广泛肿大,回肠未端尤为明显,临床上可表现为右下腹痛及压痛,类似急

9、性阑尾炎.但本病伴有高烧,腹痛压痛较为广泛,有时尚可触到肿大的淋巴结.3局限性回肠炎：病变主要发生在回肠末端,为一种非特异性炎症,2030岁的青年人较多见.本病急性期时,病变处的肠管充血,水肿并有渗出,刺激右下腹壁层腹腴,出现腹痛及压痛,类似急性阑尾炎.位置局限于回肠,无转移性腹痛的特点,腹部体征也较广泛,有时可触到肿大之肠管.另外,病人可伴有腹泻,大便检查有明显的异常成分.2.需要与外科急腹症鉴别的疾病：1溃疡病急性穿孔：溃疡病发生穿孔后,局部胃内容物沿右结肠旁沟流住入右骼窝,引起右下腹急性炎症,可误为急生阑尾炎.但本病多有慢性溃疡病史,发病前多有暴饮暴食的诱因,发病忽然且腹痛剧烈.查体时见

10、腹壁呈木板状,腹膜刺激征以剑突下最明显.腹部透视膈下可见游离气体,诊断性腹腔穿刺可抽出上消化道液体.2急性胆囊炎、胆石症：急性胆囊炎有时需和高位阑尾炎鉴别,前者常有胆绞痛发作史,伴右肩和背部放散痛：而后者为转移性腹痛的特点.检查时急性胆囊炎可出现莫菲氏征阳性,甚至可触到肿大的胆囊,急诊腹部B超检查可显示胆囊肿大和结石声影.3急性美克尔憩室炎：美克尔憩室为一先天性畸形,主要位于回肠的末端,其部位与阑尾很接近.憩室发生急性炎症时,临床病症极似急性阑尾炎,术前很难鉴别.因此,当临床诊断阑尾炎而手术中的阑尾外观根本正常时,应仔细检查末段回肠至1米,以免遗漏发炎的憩室.4右侧输尿管结石：输尿管结石向下移

11、动时可引起右下腹部痛,有时可与阑尾炎混淆.但输尿管结石发作时呈剧烈的绞痛,难以忍受,疼痛沿输尿管向外阴部、大腿内侧放散.腹部检查,右下腹压痛和肌紧张匀不太明显,腹部平片有时可发现泌尿系有阳性结石,而尿常规有大量红细胞.治疗计划：1、积极完善各项检查;2、急诊作手术治疗；3、患者住院期间可能发生：1输液反响,药物不良反响,毒副反响；2发现合并其他疾病；3心脑血管意外,肺栓塞,下肢静脉血栓形成：4其他不可预料意外情况.4、患者及家属遵守医院规章制度,患者不能擅自离院,如有病情变化及不适,及时通知医护人员.5、患者住院期间费用目前尚难明确,待完善各项检查后进一步明确,预后目前尚难判定,待完善各项检查

12、后进一步明确.6、以上情况向患者家属说明,患者家属表示完全理解,并签字.于洪球谈话时间：2021年09月28日23时40分地点：医护办公室医患沟通具体内容:1、根据患者病史、病症、体征及相关辅助检查,诊断急性化脓性阑尾炎明确：2、目前患者阑尾炎症重,应及早作手术治疗.同时增强抗菌素使用;3、手术有一定风险性,如切感染、腹腔剩余脓肿等,但患者阑尾已经化脓,阑尾内张力大,炎症可能进一步加重,导致阑尾穿孔,感染中毒性休克等并发症.如发生此类并发症,将可能危及患者生命.患者住院期间可能发生：1输液反响,药物不良反响,毒副反响；2发现合并其他疾病；3心脑血管意外,肺栓塞,下肢静脉血栓形成：4其他不可预料

13、意外情况.4、患者及家属遵守医院规章制度,患者不能擅白离院,如有病情变化及不适,及时通知医护人员.5、患者住院期间费用目前尚难明确,待完善各项检查后进一步明确,预后目前尚难判定,待完善各项检查后进一步明确.6、以上情况向患者家属说明,患者家属表示完全理解,并签字.7、我叫于洪球,是你的主治医师,如有任何需要及要求,请及时与我联系.我一般每天查房四次,我一般都在医护办公室,欢送多做沟通、交流.患者或授权委托人签字：委托人与患者的关系：医师签字：备注：谈话时间：2021年09月29日00时10分地点：医护办公室医患沟通具体内容:1、明确诊断急性阑尾炎2、手术方式：阑尾切除术3、麻醉方式：硬腰联合阻

14、滞麻醉4、术中可能存在的风险：任何手术麻醉都存在风险.任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等病症到严重的过敏性休克,甚至危及生命.5、术中、术后可能出现的并发症：麻醉意外、心脑血管意外：术中大出血,导致失血性休克,严重者死亡；术中损伤肠管、膀胱：术中损伤重要神经；术后伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合,疹管及窦道形成,切口疝,如果卧床时间较长可能导致肺部感染,泌尿系统感染,褥疮,深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等：术后手术部位出血,可能需要行二次手术；术后胃肠道出血,应激性溃疡,严重者死亡：术中损伤血管或神经导致下肢永久性麻木、肢体供血障碍；其它目前无法预计的风险和并发症.6、需要

15、家属配合事宜：术前禁食,患者及家属已经选择的手术方案是阑尾切除术.今日与患者或家属就上述情况进行了沟通,并作了详细解释,患者家属己充分理解,表示同意.患者或授权委托人签字：委托人与患者的关系：医师签字：备注:谈话时间：2021年10月05日09时30分地点：医护办公室医患沟通具体内容:1、简要治疗过程：患者入院后经积极完善各项检查,明确诊断后,r2021-09-29-00:15在硬麻下行阑尾切除术.手术顺利,术中见阑尾己化脓,顺行切除,术后予抗菌素、支持、对症治疗,患者一般情况好转02、出院前诊断：急性化脓性阑尾炎3、治疗效果：患者诉切门疼痛好转,纳可,唾眠可,二便如常.无咳嗽咳痰,无胸闷、气

16、急.查体：T37.1,神情,心肺一,腹平、软,无压痛及反跳痛,移动性浊音-,NS.切口无红肿,无渗出,今日予拆线,见切门愈合佳,予以出院,定期复查.4、出院后考前须知：出院后注意休息.定期门诊复查：5、出院用药及用法：出院后不需要口服或者静脉滴注药物治疗06、随访：如病情有变化,及时门诊复查：本院出院后将有工作人员作随访,如有不适,请及时告知.今日与患者或家属就上述情况进行了沟通,并作了详细解释,患者家属已充分理解,表示同意.患者或授权委托人签字：委托人与患者的关系：医师签字：备注:蒋留贯性别：男年龄：59病区：外科病区手术日期：2021-09-29开始时间：00：45结束时间：01：30手术时间：0小时45分钟术前诊断：急性阑尾炎术后诊断：急性化脓性阑尾炎手术名称：阑尾切除术手术者：于洪球、陈金明助手：手术护士：无麻醉方法：硬麻麻醉者：沈宏伟巡回护士：苏爱华手术经过：体位：仰卧皮肤消毒：碘伏切口部位：右麦氏切口长7cm引流材料名称：-数目：-放置位置：-送检标本名称：阑尾1、麻醉成功后,患者取仰卧位,常规消毒手术野,铺无菌巾,清点手术用品.2、取右下腹部麦氏切口长7cm,切开皮肤及皮下组织,止血、保护皮肤,逐层进腹,洗手,探查腹腔：肝、脾、胰腺、盆腔内未及包块.右下腹部粘连成团,细致别离粘连后,见右下腹部有黄绿色