Ⅱ型糖尿病诊疗规范

1、n型糖尿病诊疗规【定义】2型掂尿居ftype2diabetesmeIIitus,T2DMJ指由于胰岛素抵抗"/或胰岛素分泌缺陷引起慢性血糖升,主要就现分泌疾病。【扁因】2型掂尿居病因不明确。遗传因素和环境因素共同参与期发病过程。【林床就现】1.代条乱症状群：糖尿病的临床表现常被描述成“三多一少”，即多尿、多饮、多食和体重或轻。可有皮肤瘙痒，尤其是外阴瘗痒，眼房水、晶体渗透压改变而引起去屈光改变玫视力模糊。许多患者也可无任何症状，仇有,血糖。2,并发症打（成j侔发病表现。急性并发症T2DM的急性并发症包括糠尿病酮症及的症酸中等，低血糖症、糠尿病，血糖，渗状态”乳酸酸中素等，其中以胡症酸

2、中毒和低血糖症录必多见。1J糖尿病酮症酸中素（diabeticketoacidosis,DKA）患者多具有烦渴、多饮、多尿、体重下除等掂尿病的特征表现，也可因上述症状加重而就诊；可出现呼吸深快，呼气有核军果味灰。冬樱红等喇症酸中等的症状，病情严重时有尿量或少、皮肤粘膑干燥.脉快而弱、血压下降、四肢厥冷等失水表现，后至出现留迷。需要注意的是，儿童患者以上表现可不典型，式以呼吸道感条、而化道症状.急腹症等后来就诊。表1DKA的主要诊断和分级标准DKA（成人）DKA（儿童青少年）轻度中度重度轻度中度重度血糖(mmo1A)>13,9>13,9>13,9>11,1>11,1

3、>11.1血PH7.25-7.307.00-7.24<7.00<7.3<7,2<7.1血HCO：(mmo1/L)15-1810-15<10<15<10<5尿期阳性阳性阳性阳性阳性阳性血酮阳性阳性阳性阳性阳性阳性2）低血捕症糖尿病低血糖是指糖尿病药物治疗过程中发生的血糖过低现象，可导玫患者不适卷至生命危隈，也是血糖控制达标的主要障碍。低血糖分类：（U严重低血糖：需要亲人帮助，常有意诙障碍，低血糖纠正后神经宗统症状明显改善或施失；症状性低血髓：血拢W3.9mmol/L,且有低血糖症状；C3）无症状性低血薄：血薄43.9mmol/L,但无低血糖症

4、状。此外，部分患者出现低血糖症状，但没有检测血糖（称可疑症状性低血薄），也应该及时处理。3）提尿病高血痍高渗状态fHyperosmoIarHyperglycemicState,HHS）病情符点为严重脱小、严重高血糖、无耐症酸中素、常伴神智改变，是掂尿病严重的急性并发症之一，病死率高。任何年舲的男女均可发病，出现多尿，烦渴、体重下冷、恶心.呕吐以及脱小，当血浆有效渗透压大于320mosm/L时脱7K征更为明显，患者出现循环功能不全、低血压.少尿或无尿、脉搏细数、8肢厥令等休克表现。少薄尿病乳酸酸中素轻症可仅有乏力、恶心、佥欲降低.头卷、喏藤尹呼吸稍深快。中至重度可有腹痛、恶心，呕吐，头痛.头南，

5、疲劳加重、。昼发纣，无昭味的深大呼吸至潮式呼吸.血压下降，脱水表现、意识陈碍、四肢反射减弱、肌力下降、体温下降”晓孔力大，最后可导玫答迷及休克。乳酸酸中春时血乳酸5mmoI/L,严重时可高达20-40mmoI/Lo（2）慢性并发症糖尿病的慢性并发症主要包括大血管科微血管病变。火血管病变就现为人动脉的粥样硬化；微血管病变是糖尿病的相弁并发症，主要表现在视网膜、肾脏、神经科心肌组织，尤以糖尿病肾病科视网朕病变录必特养”重要。U糖尿病肾病T2DM肾痣所玫损害参考1型糖尿病所玫肾病分期，分为5期。分期如下，I期：肾小球高速过，肾体积增大；II期：间新微量蛋尿，患者休息时尿蛋排泄率（UAE）正常（20p

6、,g/min或v30mg/d）,病理检杳可发现肾小球基底膜轻度增厚及余膑基质轻度增宽；III期：早期捕尿病著病期，以持续性微量蛋尿务标志，UAE为20s200wg/min或30s300mg/24h,病理检杳GBM增摩及余腹基质增宽明显，小动脉壁出现玻璃样变；IV期：临床提尿病臀病期，显性蛋尿，部分可表现为督病综合征，病理检杳肾小球病变更重，部分肾小球硬化，灶状肾小管萎缩及间质纤维化；V期：肾衰竭期。值得注念的是，T1DM患者可出现以下情况，如蛋尿不伴视网族病变、血压特别高、蛋尿双速战展、出现血尿、存在全身性疾病等时应考虑非掳尿病性肾病;鉴别困举时，可以通过肾脏穿剌病理检杳进行确诊。糖尿病肾病达

7、到肾衰竭者需透析或移植治疗。一般GFR降至15-20ml/min或血清肌肝7K平超过442以moI/L时应积极准备遗析治疗。2）携尿病视网朕病变视网膑改变可分为共期，分属两大类。I期：微血管痛，小出血点；II期：出现硬性渗出；III期：出现摔絮状软性渗出。以上I-III期背景性视网膑病变。IV期：新生血管形成、玻璃体积血；V期：纤维血管增通、玻璃体机化；VI期：奉拉性视网腴脱青.失明。以上IVVI期为增通性视网朕病变（PDR）o（表2）糖尿病视网腴病变是导玫成年人群失明的主要原因。患者一经确会为薄尿病，医师就应告知患者糠尿病可能会透成视网膜损毒以及首次接受眼科检杳科随诊的时间（表3）。临床随访

8、期间，主要见察指标包括全身指标的眼部指标，全身指标有糖尿病病程、血掂（含掂化血红蛋），血脂，血压，肥胖、皆隔及用药史等；眼部指标有视力.眼压，房角、眼底（微血管瘤、视网膜出血，硬性渗出.棉线虫、IRMA、VB,新生血管.玻璃体积血.祝网朕首出血、纤维增生等）等。表2拢尿病视网朕病变的国际临床分级标准无明显视网膑病变无异常轻度非增琏期CNPDRJ仅有微动脉爆中度非增近期CNPDRJ微动原疮，存在经手支皮NPDR的表现重度非增敏期（NPDRJ出现I、列任何一个改变.但无PDR表现1任一象限中方多于20处视网联出血持变严重狸度散展限底检杳所见2.在两个以上象限有,脉串珠样改变3.在一个以上象F艮有显

9、着的视网膜微血管异常增效期（PDR）出现以下一种或多种改变新生血管形成、玻瑞体尔血或视网旗而出血表3樵尿病患者接受眼科检杳的看诊和随诊时间建议糖尿舟更更首次松在时间随分时间1型发扁3年后务年1次2支磷企时今年1次好嫩落好飙落或好琅磐3个月早期DRO-NPDR中度：q3-12mNPDR童友：q13m3）携尿病周面神经病变:糖尿病诊新10年常有明房的临床掂尿病神经病变的发生，其发生风险与提尿病的病程、血塘捶制差粕关。掂尿病周闺神经病变可根据不同的临床表现我行分型，景常见的分型如下：D送.端对称性多发性神经病变：是樵尿病周同神经病变（DPN）最常见类型；0局灶性单神经病变：或称为单神经病变，可累及单

10、颅神经或春神经；夕非对称性的多发局灶性神经病变：同时累及多个单神经的抻经病变称为多灶性单神经病变（或非对称性多神经病变）；47多发神经根病变：最常见为腰段多发神经根病变，主要为L2,L3”L4号，腰段的神经根病变引起的一条列症状；夕有主神经病变：烧尿病有主神经病变（DAN）是拢尿病常见的并发症，其可累及心血管、请化、呼吸、泌尿生敏等余统。4）薄尿病大血管病变糖尿病是7、血管疾患的独立的危险因素。变版血糖打卷后2小时血携升高，即使未达到糖尿病诊断标准，也尹发生心血管疾病的危险性增加相关。心血管病变是糖尿病患者的主要健康威胁。樵尿病患者发生心血管疾病的危险性增加2-4倍，且病变更严重，更广泛、预后

11、更差、发病年舲更早。与非掂尿居人群粕比较，糖尿病人群中动脉粥样硬化的患病率较高，发病年龄较轻，病情战展较快。作为代综合征的重要组分，已知动脉粥样硬化的另患西素如肥胖、高血压、脂代界常等在糖尿病（主要是T2DM）人群中的发生率均明显增，。动脉粥样硬化主要侵犯主动脉.冠状动脉、脑动脉.肾动脉和肢体外周动脉等，引起冠心病、缺血性或出血性脑血管病.肾动脉硬化、肢体动脉硬化等。【楣勒检查】糖代养常严重程度或控制程度的检杳：尿提、血糖和OGTT、拢化血红蛋。胰。细胞功能检杳：胰岛素释放成睑、C肽释放式除等。并发症松杏：急性严重代条乱时的胡体、电斛质、酸碱平街检杳，心肝肾脑眼科、。放及神经亲统宗统的各项辅助

12、检杳等。有关病因科发病机制的检杳：GADA、ICA、IAA及IA-2A的联合检测；胰岛素敏感性检杳；基因分析等。【生斯】日中"国际上通用WHO糖尿病专家委员会提出的诊断标准（1999；，要点如在4表42型糖尿病诊断标准停款血浆葡萄糖水平mmol/L（mg/dl）”1 .纳尿玛症状（兵式座枚包括多饮.多尿和不明原因的体重下降J加1）随批血豌千指不考虑上次用爸时间，一天中任分时间的私糖）灰>11.1（200）2）尘时血糖r尘糜状态斯至少8小时没有班会热金）或3）葡萄就负药后2小时血绯>7.0（126）2 .无瀛尿病症状者，常另口重复捺委助确诊新>11.1(200)【基别

13、步新】2型掂尿病需与1型糖尿病、成人隐匿性盲身免疫性糖尿病、其他特殊类型糖尿病鉴别。【治疗】糖尿病治疗的近期目标是控制拢尿病，防止出现急性代并发症，远期目标是通过良好的代控制达到预防慢性并发症，提高糖尿病患者的生活质量科延长寿令。（表5）表5.中国2型掂尿病的控制目标日标值血糖(mmoI/LJ介至413.9-7.2mmol/l(70-130ng/dI)非尘映_<10.0mmol/l(180mg/dI)HbAlc(%)<7.0血压(mmHg)<130/80HDL-CfmmoI/D方性>1.0(40mg/dU女性>1.3(50mg/dIJTGfmmoI/D<1.

14、7(150mg/dl)LDL-CfmmoI/U未合并起心揭<2.6(100mg/dD合并冠心玛<1.8(f70mg/dI)体主相效rBMI,kg/m2)<24尿安/双肝比依（mg/mmol）男性女性尿它条排泄率<2.5/22mg/g)<3.5mg/g)<20jig/min<30mg/dJ主动有氧活动r分钟/周）>150"毛细血管血糖生活方式干预是2型提尿病的基础治疗括此，应该贯穿于薄尿病治疗的始终。如枭单的生活方式不能使血糖控制达标，应开始药物治疗。1Jo眼年翦药物o服降糖药物根据作用效枭的不同，可以分为促胰片素分诲剂（碳臊类、格列至类

15、、DPP-VI抑制剂）而非促胰岛素分泌制（双麻类、嚏喳垸二胴类、a-掂谷降抑制剂）。（1J双瓜类：目有临床上使用的双瓜类药物主要是盐酸二甲双服。适应证：Q）T2DM：尤其是无明显而瘦的患者以及伴血脂异,禽、，血压或高胰岛素血症的患者，作为一线用药，可单用或藤合应用其他药物。T1DM：与胰岛素联合应有可能减少胰素用量和血糖波动。临床应用：儿童不宜服用本药，除非明确为肥群的T2DM及存在胰岛东抵抗。C2）碳腺类药物：碳腺类药物如果使用不当可以导致低血拢，特别是在老年患者科肝、肾功能不全者；碳臊类药物还可以导玫体重增加。有肾功能轻度不全的患者，直选择格列杰艇。患者依次性差时，建议服用每天一次的瓒腑类

16、药物。适应证：SUs作为单药治疗主要选择应用于新诊新的T2DM非肥辟患者、用饮食”运动治疗血糖控制不理想时。年龄>40岁、病程V5年、，史威血糖vlOmmol/L时效果较好。随着疾病设展，SUs需与其他作用机制不同的。服除糖药或胰素藤合应用。当T2DM晚期0细胞功能几乎酒失殆尽时，$Us及其他胰岛素促分泌剂均不再有效，而必须象用外源性胰岛素林代治疗。嚏喳垸二的类药物：嚏喳垸二酮类药物单独使用时不导改低血烧，但与胰岛素或促胰素分泌、剂联合使用时可增加发生低血糖的风隈。格列东类药物：需在餐前即刻服用，可单独使用或与其它降髓药物藤合应用（瓒麻类除外）。（5）a-携尊降抑制剂：适.用于以碳水化合

17、物为主要佥物成分科餐后血糖升高的患者。二肽皋肽豚-IV抑制剂（DPP-IV抑制剂）：单独使用不增加低血拢发生的风隈，不增加体重。目后临床应用的有维格列汀，沙格列汀西格列汀。0展$素治疗（1J由于。服降糠药的失效或出现。服药物使用的禁忌症时，仍需要使用胰囱素控制,血糖。一般经过较大制量多种。服药物寐合治疗后HbAk仍大于7.0%时，就可以考虑启动胰岛素治疗。开始胰岛素治疗后应该继续坚椅饮食控制/运动，并加强对患者的负教，鼓励和徜导患者遂行我血樵女测，以便于胰岛素剂量调整和预防低血掂的发生。3）GLP-1受体激动剂：促我胰岛0细胞增琏，减少羽亡，增加胰岛0细胞数量。可以单独使用或与其他。服降薄药物

18、寐合使用。日的临床常用的有艾塞耶肽、利拉鲁肽。【人虎标举】1 .初发樵尿病无并发症及合并症，饮食、运动血携捶制不佳，会度血髓9mmoI/L或/的餐后血糖>14mmol/Lo2 .非初发糖尿病，饮食，运动、药物治疗血樵捶制不佳，史威血糖8mmol/L,餐后血糖,13mm。1/I_。3 .血拢波动大、并频发低血樵。4 .闺手术期需控制血糖。5 .合并任何一个急慢性并发症；初将糖尿病患者，住院治疗能学习糖尿病基本知诙，学会我监测。住院护理初评估根据病人（入院护理评估记录）我行，使用亥病、管养等评估工具。【精珠危女器征】血气分析提示糖尿病酮症酸.中素，血乳酸7K不提示乳鼓鼓中去。合并休克或留迷。

19、重度低血糖处于半清醒或无意钳或陷入留迷侔或不伴抽稻。【出优标率】1 .空底血樵6-7mmol/L,餐后2h血髓8-10mmol/Lo2 .相关并发症的检杳，慢性并发症症状得以改善。3 .掌握拢尿病饮食及4我幺测，出院后需胰岛素治疗者免金掌握胰岛素的注射方决。【出也扫导】拢尿病饮佥，规律用药，定期监测血提。出比后1周携带门诊病石、出院记录等临床赛料至分泌科门诊复诊，主诊医师全面评估患者的病情，必要时开具相应的检杳项目。并根据患者当时的情况，决定下次复诊的时间。紧急就诊指征：如出现獗尿病胸症，酮症酸中去、低血糖症玫意识不请等情况应紧急就诊。始娠期獗尿病诊疗规作者：来源：分论二科发布时间：2015年

20、01月09日攻击效：69【定义】好嫩期糖尿病是指好嫩期发生的糖代界常，好娘期首次发现JL血糖升高已经达到糖尿病标准，应将其诊断为孕前提尿病，而非妊娠期樵尿病。孕有糖尿病可能在孕后已确诊或在好娘期首次确诊。【舄因】目看无明确病因，有研究表明与遗传科环境等因素有关。GDM高危因素包括：年龄在30岁以上、肥辟（尤其是重度肥犀J、一级亲属患2型搅尿病、GDM史或巨大儿分娩吏，多袁卵巢综合征、妊娠早期生腹尿糠反复阳性.不明原因的多次自然流产吏、胎儿畸形史、死胎吏及足月新生儿呼吸窘迫综合征分姓支等。【临床袅现】多数无任何临床症状，仅于产号检杳或因各种疾病就诊化验时发现血糖，。若血掂明显升高时可出现。渴，多

21、饮、多尿，易彷，多佥，孕期体重增长较慢后至减轻。有时可伴发乏力、皮肤瘙痒.视物模糊等不适。【神助桧圣】杼脉血痍是诊新妊娠期塘尿病的主要依据，又是判断糖尿病病情/控制病情的主要指标。糖化血红蛋（也41%反应患者近8-12周平均血糖小斗。C肽测定不更血清中胰岛素抗体”外源性胰岛素影响，C肽释放试卷可反应患者胰岛功能情况。【吩新】1.对未被诊断为孕的拢尿病或妊嫩期拢尿病的孕妇，在抬娘24-28周以及28周后首次就诊时行75gOGTT075gOGTT方出：75gOGTT前禁食至少8h,试除前连染3d正常饮佥，即每日我会破水化合物不少于150g,检杳期间静生，禁烟。检查时，5min。服分75g葡萄糖的液

22、体300nli，分别抽取孕妇服提前及服拢后L2h的静脉血（从开始饮用葡萄糖水计算时间J,放入畲氟化钠的试管中，象用葡萄糖氧化酶法测定血糖水平。75gOGTT的诊断标准：服糖看及服糖后1,2h,3项血糖值应分别低于5.1、10.0,8.5mmol/Lo任何一项血拢达到或超过上述标准即诊断为GDMo2.孕妇具有GDM高危因素或者医疗资源缺乏地区，建汉妊娘24-28周首先检杳FPGoFPG>5.1mmol/L,可以直接诊断GDM,不必行OGTT；FPG<4.4mmol/L,发生GDM可能性极小，可以皙不行。GTT；FPG>4. 4mmoI/L,S.v5.1mmoI/L时，应尽早行。

23、GTTO不丈议孕期叱行50g葡萄樵负荷试验（GlucoseChallengeTest,GCT）。【基别生断】妊嫩期樵尿病需与以下疾病和鉴别：1型掂尿病合并妊娠，2型糖尿病合并好娘，糖尿病酮症等疾病。【治才】一旦确诊好嫩期糖尿病，应立即对患者遂行医学誉恭治疗科运动徜导，并战行如何监测血糖的教育等。医学管系治疗和运动指导3-5天后，若去腹及餐看血糖>5.3mmol/L,式餐后2h血掂>6.7mmol/L,或出现饥饿性酮症，应及时加用胰岛素。常用于妊娠期胡尿病的胰&素制剂有：超粒效人胰岛素类仞物（如门冬胰岛素注射液J、短效胰岛素、中效胰&素、长效胰岛素类仞物（如地特胰岛素）。【并发症及其皿&】1 .抬娘期高血压：每次