血滤护理查房

1、科室：高新重症监护科时间：2016 年 3 月 21 日 15 时地点：医生办公室查房内容: 多器官功能障碍 参加人员：张艳艳、钱可可、杜晶晶，余平、王蕊、魏选甜、孟真娜、胡梦珂、杨灿芳、王晶、陈小娟、张艳贞、郭亚英，牛春玲主要内容：一、汇报病史：1、病区护士长张艳艳： 今天我们对患者秦大爷进行查房，首先要查看患者基础护理、专科护理的落实情况，检查大家对多器官功能障碍的了解和认识，其次我们大家对此次查房的内容提出问题和建议，并且及时解决2、责任护士马海宁：姓名 秦某 年龄 78 岁；性别：男职业：退休主诉：纳差半月一病例特点：半月前无明显诱因出现纳差、食欲不振，进食量明显减少，乏力，伴间断心慌

2、、胸闷、气促、咳嗽、咳白粘痰；感轻度腹胀，无呕吐、呕血、腹痛、腹泻，间断头晕，无发热、寒战，无意识障碍。今为进一步诊治来我院，门诊以"纳差待查"收入内二科，发病以来，患者神志清，精神差，饮食睡眠欠佳，大小便尚可，体重无明显变化。“高血压”病史10余年，可170/120mmHg目前口服“贝那普利、氨氯地平片”治疗，血压控制尚可；“冠心病、房颤、心功能不全”病史 10 余年，口服“阿托伐他汀钙片、呋塞米片、螺内酯片、华法林片”治疗；“2 型糖尿病”10余年，应用“门冬胰岛素30R'早20U晚20U皮下注射，血糖控制差。“慢性阻塞性肺疾病”多年，间断咳嗽、咳痰。“前列腺增

3、生症 " 病史多年，口服“坦索罗辛缓释胶囊、非那雄胺片”治疗；“脑梗塞”病史 2年，“慢性胃炎，帕金森氏病，骨质疏松症”病史 1 年余，未正规治疗。入院查体 T36.9 C P48 次/ 分 R16 次/ 分 BP110/80mmHgf 2016 年 3 月 7日 16： 00 转入我科，转入神志清，精神差。全身皮肤黏膜无黄染，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音。心率约39 次 /分，律绝对不齐，未闻及病理性杂音。腹软，未见肠型及蠕动波，无明显压痛，无反跳痛，莫菲氏征阴性，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阳性，肠鸣音正常，双下肢轻度水肿。查体:T:36.

4、3 P:39 次 /分 R:16 次 /分BP:99/46mmHg。二、既往史：平素身体健康状况较差，无传染病史，预防接种史随社会进行，无外伤手术史，无输血史，对“青霉素”过敏，表现为皮疹。个人史：出生于原籍；无寄生虫疫水接触史；无吸烟史；无饮酒史；其他无不良嗜好，有工业毒物接触史，无粉尘接触史，无放射性物质接触史，无冶游史。婚育史：结婚年龄24 岁，配偶健康状况: 体健，育有4 子 2 女，均体健。家族史 : 父已故，母已故，兄妹8 人， 3 姐 2 哥已故，死因不详，余2弟，均体健，无与患者类似疾病，无家族遗传倾向疾病入院诊断：1、纳差查因：慢性胃炎，消化道肿瘤？2、冠状动脉粥样硬化性心脏

5、病，心律失常 : 心房颤动并房室传导阻滞，心功能IV级（NYH粉级）。入院后完善相关检查，B型钠尿肽：1187.6 pg/ml ,钾:6.60 mmol/L钠 :131 mmol/L ，葡萄糖35.56mmol/L, 肌酸激酶同工酶:33 u/l ，尿素 :16.13 mmol/L, 尿酸 :625 umol/L 白蛋白 :28 g/L, 碱性磷酸酶:154 u/lc-反应蛋白:45.40 mg/L ，中性粒细胞比率:80.80 %, 血红蛋白:110.00 g/L 凝血酶原时间:67.1 S, 凝血酶原时间比值:6.92 , 国际标准化比例:6.10 , 凝血酶原活动度:2.3 % 。诊疗计

6、划：1. 重症监护、心电监护、氧气吸入，告病危；2. 药物予抑酸（泮托拉唑针）、化痰（氨溴索针）、营养心肌（磷酸肌酸钠针）、抗感染（头孢替安针），维持电解质平衡等治疗。3. 患者尿少、肌酐进行性升高，与家属沟通行床旁血滤；4. 完善血常规、心肌酶、肾功能、心电图等了解病情变化；5. 与家属沟通: 患者高龄，基础疾病多，现尿少、肌酐进行性升高，病情危重，病程中随时恶性心律失常、严重水电解质紊乱、消化道出血、脑血管意外、多器官功能衰竭、感染加重、呼吸、心跳骤停等风险危及生命，家属表示知情理解。3、责任组长谷贺妍：该患者的主要护理措施：1、密切病情评估和观察要点(1 )密切监测生命体征及心电图变化(

7、2) 观察有无心律失常，不定型心绞痛及心肌梗死等的发生；2、注意观察患者尿液的颜色，性质，量，及 24 小时出入液量3、注意观察个导管情况，避免管路滑脱及感染4、心理护理：给予心理安慰，增加安全感，缓解病人焦虑和恐惧的情绪。二、现场查看病人情况：该患者精神差，处于仰卧位，行床旁血滤，双侧瞳孔等大等圆，面部及四肢清洁，经口气管插管接呼吸机应用，右侧颈内静脉置管，局部皮肤无红肿外渗，右侧股静脉置管，局部皮肤无红肿渗液，敷料清洁干燥，留置胃管，尿管，标识清晰，双上肢应用约束带，床头抬高20°。三、分析讨论：张艳艳护士长： 根据患者病情及护理诊断，认真做好护理措施：1、加强口腔、皮肤和大小便

8、的护理，保持床单位整洁、干燥2、密切监测生命体征、瞳孔、肢体功能等变化，发生异常及时告知医生。3、妥善固定各种管路，避免滑脱。4、严密观察引流液的颜色和量。四 、提问与总结杨灿芳护士：该患者的护理诊断都有哪些？张艳贞护士：1. 体温过高与致病菌入侵及化脓性感染有关2. 清理呼吸道无效与长期卧床痰液引流不畅有关3. 水电解质紊乱4. 活动无耐力5. 营养失调：低于机体需要量6. 有皮肤完整性受损的危险7. 知识缺乏8. 焦虑 / 恐惧 与担忧疾病迁延不愈有关9. 潜在并发症心律失常、消化道出血、便秘王蕊护士 ：针对该患者的护理诊断，需要采取哪些护理措施？王晶护士 ： 1. 遵医嘱给与抗炎退热药物

9、应用，监测患者体温变化。严格无菌操作。2. 及时吸痰，教会患者有效的咳痰方法，给予雾化、机械排痰体位引流，保持呼吸道通畅，监测动脉血气，情况好转及时撤机拔管。3. 严密监测患者电解质情况，遵医嘱补充水电解质，维持水电解平衡。4. 合理饮食，给予肠内高营养治疗，监测血糖变化情况5. 纠正患者低蛋白情况，保持床单位整洁、干燥，给予擦浴、及时翻身6. 监测患者凝血功能，观察患者口腔、尿道、皮肤有无出血，遵医嘱正确使用抗凝药物。7. 营造良好的休息环境，安排合理的探视时间，向患者讲解有关疾病的知识，消除其紧张情绪8. 遵医嘱使用导泄药物，保持大便通畅王梦护士 ：什么是CRRT置换液的配方都有什么以及在

10、血滤过程中脱水量及配方中的电解质又是如何调整的？郭亚英护士 ： CRRT连续肾脏替代治疗的简称，是指一组体外血液净化的治疗技术，是所有的连续，缓慢清除水分和溶质的治疗方式的总和。CRRT有效排除肌肉损伤产生的肌红蛋白，纠正水电解质、酸碱失衡，碱化尿液及预防高钾血症，维持机体内环境的平衡。CRRT含：缓慢连续超滤，连续性静- 静脉血液滤过，连续性静-静脉血液透析，连续性静-静脉血液透析滤过，连续性高通量透析，连续性高通量血液滤过。1. 置换液的配方1. 配方有三种（电解质正常，按糖含量从高到低）正常配方：NS3000ml+褫+Ca茂+K伎+Mg1/豉糖尿病配方：NS3000ml+糖1灭+Ca豉+

11、K1支+Mg1/豉糖尿病配方：NS3000ml+次+2高糖+Ca豉+K伎+Mg1/豉（如果病人CaW, Cg氐，K高，M氐，具体配方以病人病情而定，遵医嘱执行）2. 置换液2000 4000碳酸氢钠130 250（注：病人酸碱正常的情况下，置换量与碳酸氢钠呈一定比例）脱水量（脱水量为大夫根据病人具体情况定）冲水量：160ml/h （常规每小时冲水一次，冲进去多少水必须要脱出来多少水）机器上超滤率=脱水量+碳酸氢钠+冲水量马海宁护士：血滤过程中有什么要注意的，有哪些常见的报警？钱可可护士：血滤过程中要注意观察患者每小时的尿量，注意观察患者的出入量，并及时报告医生，还要注意患者身上的皮肤情况，特别

12、是穿刺处周围的皮肤，注意有没有出血，血滤过程中一般要每四小时查患者的血气和凝血，以了解患者电解质及凝血情况随时调整置换液的配方，肝素的剂量及脱水量。血滤过程中血滤机会出现一些报警，常见的问题及处理方法有：1. 动脉压力过高当动脉端流量减少、动脉端管路打折、导管阻塞或贴壁、压力监测失灵就可能使机器报警。处理方法可采用调整导管和穿刺针位置或冲洗导管，必要时更换导管，减少血流量设定或更换压力监测。2. 动脉压力过低由于患者脱离动脉端、报警范围设置错误所造成的。处理方法是检查连接，调整报警限3. 静脉压力过高由于静脉端回流不畅、静脉管路打折、静脉管路凝血、血流量设定过高、压力监测失灵所致。处理方法为减

13、少血流量，调整导管和穿刺位置或冲洗导管，重新设定报警限。4. 静脉压力过低因血泵速度过低、患者脱离静脉端、患者位置过低。处理方法为增加血流量，检查导管，患者和血滤机高度相差不要过大，清洁压力监测管理。5. 滤器前压力过高原因有血流量过高管路打结、抗凝药剂量不足。处理方法可根据滤器的规格调整血流、检查管路连接、调整抗凝剂的用量。6. 滤器前压力过低主要是超滤率过高、管路打折、滤器效能降低。处理方法为调整超滤率，检查管路，检查滤器7. 滤器压力降过高原因有滤器效能低下、抗凝药剂量不足、滤器凝血。处理方法为冲洗滤器，调整抗凝药的剂量，更换滤器。8. 跨膜压过高原因有超滤率过高滤器效能低，滤器凝血，滤

14、器管扭曲或处于关闭状态，血流量过低。处理方法为调节超滤率与滤器匹配，提高血流量，更换滤器，解除滤液管扭曲或夹闭状态。9. 血液回路有空气原因有血液面低于静脉壶、血流太快（溅起气泡）、检测器中管路变形、检测器门未关好所致。处理方法为重新调整液面，调整血流量，旋转管路90°，关好检测器门。10. 补液管路有空气原因有管路里面有空气或袋子空了，检测器里管路变形，检测器门未关好，处理方法为换袋子，旋转管路90°，检查门是否关好。11. 漏血报警可能为滤器破损，管路里有空气、假漏气，废液壶光洁度不够，探测器污染，壶内废液未装满或超滤液浑浊。处理方法有检查滤器、排气、零点定标，更换滤器

15、，用酒精擦拭壶表面及探测器，将废液壶内液体装满，用假的废液壶。12. 平衡报警原因有置换液/废液袋未正确悬挂、摇摆不定或破损引起漏液，置换液/ 废液袋体积过大触及其他周围部位，插入滤液袋的针头根部打折、扭曲。处理方法：正确悬挂置换液/废液袋，检查是否漏液，检查是否触及机器周围部位，解除连接滤液袋的管路打折、扭曲状态。孟真娜护士：股静脉导管如何维护？王真真护士：静脉穿刺部位用无菌纱布覆盖，每天换药一次，保持置管口局部敷料清洁、干燥，如果渗血多、潮湿、污染应及时更换敷料。导管动、静脉端需要用无菌纱布包裹并固定。动脉端开口连接动脉管路，静脉端开口连接静脉管路。保持血管通路的通畅是保证连续性血液净化治疗有效运转的关键。在CRRT疗结束后，先用生理盐水冲净导管的血液，再用肝素盐水正压封管，下次使用前先回抽管内肝素及血凝块，确定导管内无血栓血流通畅后方可与CRRT路连接。导管要妥善固定经常检查管路有 无脱落、打折、受压、漏血等。避免患者体位多变，如屈膝、屈髋，牵