肠梗阻临床路径

1、范文范例参考肠梗阻临床路径（2015年版）一、肠梗阻临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为肠梗阻（ICD-10 : K56.0/K56.2 /K56.5- K56.7 ）行肠粘连松解术、小肠部分切除吻合术、 肠短路吻合术、 肠外置术、结肠造口术（ICD-9-CM-3 : 45.62/ 45.91/46.01 /46.10/54.59）。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-外科学分册（中华医学会编著， 人民卫生生版社），外科学（第7版，人民卫生生版社） 胃肠外科学（人民卫生生版社）。1 .病史：腹痛、腹胀、呕吐并肛门停止排气排便。2 .体征：单纯梗阻早期患者表情痛苦，严重患者可由现 脱水、

2、虚弱或休克现象。3 .查体：腹部查体可见腹胀、肠型、蠕动波，触诊可有 压痛，叩诊豉音，听诊肠鸣音活跃，可闻及气过水声及高调 金属音或振水音。绞窄性肠梗阻，可表现为腹膜炎体征，有 时可有移动性浊音，腹壁压痛，肠鸣音微弱或消失。4 .辅助检查：白细胞计数、血红蛋白和红细胞比容都可增高，尿比重增高，血气分析、血生化、肾功能紊乱。X线检查可辅助诊断。（三）选择治疗方案的依据。根据临床诊疗指南-外科学分册（中华医学会编著，人民卫生生版社），外科学（第7版，人民卫生生版社），胃肠外科学（人民卫生生版社）。经保守治疗无效拟行肠粘连松解术、小肠部分切除吻合术、肠短路吻合术、肠外置术、结肠造口术。（四）标准住院

3、日为 9-18天。（五）进入路径标准。1 .第一诊断必须符合 ICD-10 : K56.0/K56.2/K56.5- K56.7肠梗阻疾病编码。2 .当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也 不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备1-3天。1 .必需的检查项目：（1）血常规、尿常规；（2）肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、血型、血淀粉酶、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）腹部立卧位片；（4）心电图、胸部正位片。2 .其他根据病情可考虑选择：如消化系统肿瘤标记物检查、腹部超声检查、腹部 CT、肺功能测定、银灌肠或结肠 镜、动脉血气分析、超声心动图

4、等。（七）选择用药。1 .按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行。建议使用第二代头抱菌素或头抱曲松或头抱嚷的，可加用甲硝嚏；明确感染患者，可根据药敏试验结果 调整抗菌药物。2 .根据患者病情，可考虑选择：（1）静脉用制酸剂：H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。（2）注射用电解质：氯化钾、氯化钠、葡萄糖酸钙、 碳酸氢钠等。（3）循环、呼吸系统用药：维持血流动力学和气体交换稳定。（4）通便、灌肠药物（八）手术日为入院第 4-7天。1 .麻醉方式：气管插管全身麻醉或硬膜外麻醉。2 .手术植入物：吻合器（可选用）。3 .术中用药：麻醉常规用药。4 .输血：根据术前血红蛋白状况及术中由血情

5、况决定。（九）术后住院恢复 5-11天。1 .必须复查的检查项目：血常规、肝功能、肾功能、电 解质、血尿淀粉酶。2 .复查安排：（1）由院1个月后门诊复诊；（2）由院3个月后复查胃镜。2 .术后用药：抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）选用药物，用药时间 1-3天。3 .术后饮食指导。（十）由院标准。1 .患者一般情况良好，恢复正常饮食，恢复肛门排气排 便。2 .切口愈合良好：引流管拔除，伤口无感染，无皮下积 液（或门诊可处理的少量积液）。3 .体温正常，腹部无阳性体征，相关实验室检查结果和腹平片基本正常，没有需要住院处理的并发症和/或合并症C（十一）变异及原因分析

6、。1 .术前合并其他影响手术的基础疾病，需要进行相关的 诊断和治疗。2 .术前根据患者病情初步确定手术方式，根据患者术中 情况更改手术方式可能。3 .机械性肠梗阻患者术中活检提示肿瘤、结核、 Crohn ' s病、胰腺炎等，转入相应临床路径管理。4 .手术后继发切口感染、腹腔内感染、肠痿、肠梗阻、WORD格式整理吻合口生血等并发症，导致围手术期住院时间延长与费用增 加。5 .住院后由现其他内、外科疾病需进一步明确诊断，导 致住院时间延长与费用增加。肠梗阻临床路径表单适用对象：第一诊断为 肠梗阻(ICD-10 : K56.0/K56.2/K56.5-K56.7)行肠粘连松解术、小肠部分切

7、除吻合术、肠短路吻合术、肠外置术、结肠造口术(ICD-9-CM-3 : 45.62/ 45.91/46.01/46.10/54.59)患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月日出院日期：年 月日 标准住院日：9-18天日期住院第1天住院第2-4天主要 诊疗 工作口询问病史和体格检查口完成住院病历和首次病程记录口开检查检验单口上级医生查房口初步确定诊治方案和特殊检查项目上级医师查房口完成术前准备与术前评估口完成必要的相关科室会诊口 根据各项检验及检查结果， 进行术前讨论，确定治疗方案重点医嘱长期医嘱：口外科护理常规口 一级护理口禁食水口监测生命体征： 测 BP P Q6

8、H 测 BP P Q8H 测 BP P BID口留置胃管、胃肠减压O记尿量。记24小时液体出入量口抗生素： 0.9%NS 100ml+ 头抱吠辛2.5IVgtt BID 0.9%NS 100ml+ 头抱他咤 1.5IVgtt BID口抗生素： 5%GS 或 0.9%NS 500ml + 丁卡0.4 IVgtt QD 左氧氟沙星0.2 IVgtt BID口抑酸：0.9%NS 100ml+泮托拉陛80mg IVgtt QD。营养支持：复方氨基酸18-II 250mlIVgtt QD。营养支持：中长链脂肪乳250mlIVgtt QDO 5%GS 500ml+还原性谷胱甘肽 1.8g+10%KCL 1

9、0ml QD ;普药：5%GS 500ml + VitC2.0 +VitB6 0.2 +10%KCL 10ml IVgtt QDO 5%GNS 500ml +10%KCL 10ml价格12.0071.56126.124.9764.8049.2418.9076.0048.136.29长期医嘱：口外科护理常规口 一级护理口禁食水口监测生命体征： 测 BP P Q6H 测 BP P Q8H 测 BP P BID口留置胃管、胃肠减压O记尿量。记24小时液体出入量口抗生素： 0.9%NS 100ml+ 头抱5 2.5IVgtt BID 0.9%NS 100ml+ 头抱他咤 1.5 IVgtt BID 口

10、抗生素： 5%GS 或 0.9%NS 500ml + 丁卡 0.4 IVgtt QD 左氧氟沙星 0.2 IVgtt BID口抑酸：0.9%NS 100ml+泮托拉陛80mg IVgtt QD。营养支持：复方氨基酸18-II 250mlIVgtt QD。营养支持：中长链脂肪乳250ml IVgtt QDO 5%GS 500ml+还原性谷胱甘肽 1.8g+10%KCL 10ml QD普药：5%GS 500ml + VitC2.0 +VitB6 0.2 +10%KCL 10ml IVgtt QDO 5%GNS 500ml +10%KCL 10ml价格12.0071.56126.124.9764.8

11、049.2418.9076.0048.136.294.36IVgtt QD。乳酸钠林格注射液/500ml IVgttQD临时医嘱：口抗生素皮试（） 血常规口血型口凝血功能 尿液分析口大便常规+OB口血肝功能口肾功能 电解质口血糖口血脂口胰功二项口免疫九项 心电图口腹部立卧位片口全胸片。肺功能测定。心脏超声+左心功能测定OCT。动脉血气分析4.366.201515137461892634020105401452784845425244336IVgtt QD。乳酸钠林格注射液/500ml IVgttQD临时医嘱：。相关专科会诊口 复查后异常的检查及化验6.20口入院介绍口入院评估口协助生活护理口停

12、留胃管口停留尿管（必要时）记录24小时出入量口健康教育：活动指导、饮食指导、 患者相关检查配合的指导、疾病 知识指导、术前指导、用约指导、 心理支持口留置管道护理及指导口治疗护理口密切观察患者病情变化15口静脉抽血口健康教育饮食：术前禁食禁饮口 术前沐浴、更衣，取卜假牙、饰物口告知患者及家属术前流程及注意事项口 备皮、配血、药物过敏试验等口术前手术物品准备口促进睡眠（环境、药物）口心理支持（患者及家属）口住院诊查费口健康咨询口床位费154.74637口住院诊查费口健康咨询口床位费口床位费口陪护费4.74637115口床位费口陪护费1I的田 / 土 木代土占工用o1152116王要 护理 工作2

13、次）x 9U版坝（人示犷理 2伏）口医疗废物处置费、精密输液器口静脉输液1组口 静脉输液（第二瓶起）成 1口胃肠减压口负压吸引器口 口腔护理X次口动静脉置管护理2次U版坝（人示犷理口医疗废物处置费口精密输液器口静脉输液1组口静脉输液（第二瓶起）口胃肠减压口负压吸引器口 口腔护理X次口动静脉置管护理2次口清洁灌肠口肠道冲洗袋口加厚护理床垫211699.53.047.5 X 24.5 X 214.53.396.999.53.047.5 X24.5 X2病情 变异 记录口无 口有，原因：1 .2 .口无 口有，原因：1 .2 .护士 签名医师 签名为必选项目；O为可选项目；为该组仅选一项日期住院第3

14、-5天 （术前1天）住院第4-7天（手术日）术前与术中术后主 要 诊 疗 工 作口手术医嘱口完成上级医师查房记录、术前小结 等，术前造口评估口完成术前总结口向患者及家属交待病情、手术安排 及围手术期注意事项口 签署手术知情同意书、自费用品协 议书、输血同意书、麻醉同意书、 授权委托书口必要时预约ICU口送患者入手术室口麻醉准备，监测生命体征口施行手术口保持各引流管通畅口解剖标本，送病理检查口完成手术记录、麻醉记录和术后当天的病程记录口上级医师查房口开术后医嘱口向患者及家属交代病情及术后注意事项口有切除标本时送病理检查范文范例参考长期医嘱：价格长期医嘱：价格长期医嘱：价格口外科护理常规口 一级护

15、理口禁食水口监测生命体征： 测 BP P Q6H 测 BP P Q8H 测 BP P BID口留置胃管、胃肠减压O记尿量口 记24小时液体出入量口抗生素： 0.9%NS 100ml+ 头抱吠辛 2.5IVgtt BID 0.9%NS 100ml+ 头抱他咤 1.5 IVgtt BID71.56126.12口肠梗阻常规 护理口 一级护理 口禁食口陪客二人 临时医嘱： 口抗生素：0.9%NS100ml+头抱味辛 2.5IVgtt ST0.9%NS100ml+头抱他咤 1.5 IVgtt ST 口抗生素： 5%GS 或71.56126.124.97口外科护理常规口 一级护理口禁食水口监测生命体征：测

16、 BP P Q6H测 BP P Q8H口心电监护口吸氧。留置胃管、胃肠减压口腹腔引流记量口尿管接袋记量。记24小时液体出入量口抗生素： 0.9%NS 100ml+ 头孑包映辛2.5IVgtt BID71.56重点医嘱口抗生素： 5%GS 500ml + 丁卡 0.4 IVgtt QD左氧氟沙星0.2 IVgttBID抑酸：0.9%NS 100ml+ 泮 托拉陛 80mg IVgtt QD 。营养支持：复方氨基酸 18-II 250ml IVgtt QD 。营养支持：中长链脂肪乳 250ml IVgtt QD。保肝：5%GS 500ml+还原4.9764.849.2418.9076.0048.1

17、30.9%NS 500ml + 丁卡 0.4 IVgtt ST 左氧氟沙星0.2 IVgtt ST抑酸：0.9%NS 100ml+泮托拉陛 80mg IVgtt ST。保月f: 5%GS 500ml+还原性 谷胱甘肽 1.8g+10%KCL 10ml ST32.4049.2448.136.29 0.9%NS 100ml+ 头 抱他咤 1.5 IVgtt BID 口抗生素： 5%GS 500ml + 丁卡0.4 IVgtt QD左氧氟沙星0.2IVgtt BID抑酸：0.9%NS 100ml+ 泮托拉门坐 80mg IVgtt QD。营养支持：复方氨基酸 18-II 250ml IVgtt QD

18、126.124.9764.849.2418.90性谷胱甘肽 1.8g+10%KCL 10ml QD ;普药：5%GS 500ml +VitC2.0 + VitB6 0.2 +10%KCL 10ml IVgtt QDO 5%GNS500ml+10%KCL 10ml IVgtt QD 。乳酸钠林格注射液 /500ml IVgtt QD 临时医嘱： 口术前医嘱： 口 拟明日在全身麻醉下行 剖腹探查术口备皮及造口定位 口必要时行肠道准备 口术前留置胃管和尿管 口备血（必要时）WORD6.294.366.20格式整理口普药： 5%GS 500ml+VitC2.0+VitB6 0.2 + 10%KCL 1

19、0ml IVgtt STO5%GNS500ml + 10%KCL 10ml IVgtt QD 。乳酸钠林格 注射液/500ml IVgtt QD4.366.20O营养支持：中长链脂肪乳 250ml IVgtt QD。保月f: 5%GS 500ml+ 还原性谷胱甘肽 1.8g+10%KCL10mlQD ;普药：5%GS 500ml+ VitC2.0 + VitB6 0.2 +10%KCL 10ml IVgtt QDO 5%GNS 500ml + 10%KCL 10ml IVgtt QD。乳酸钠林格注射液/500ml IVgtt QD临时医嘱：口全麻术后护理常规口平卧位6小时口 测 BP P QH

20、*6 次口白眉蛇毒血凝酶 1ku IV ST76.0048.136.294.366.2043.46口患者活动：无限制口术晨按医嘱清洁肠道、体位与活动：去枕平口饮食：禁食（术前一天晚上8点后）心理支持口进行备皮、肠道准备等术前准备留置胃管、尿管口术前注射麻醉用约口健康教育口饮食指导：禁饮禁食口指导术前注射麻醉用 药后注意事项卧6小时，协助改变 体位及足部活动，指 导有效咳嗽排痰 口生活护理（I级护理） 口禁食、禁饮 口密切观察患者病情口知患右手，卜流程及注点事项口住院诊查费口健康咨询口床位费口床位费口陪护费II应4 王丁田 /上上木代土白工田O154.74637115口安排陪送患者入手术 室口心

21、理支持（患者及家 属）变化口观察患者腹部体征 及观察肠功能恢复 情况口疼痛护理、皮肤护 理、管道护理及指 导、治疗护理记录24小时出入量U版坝（人示犷理2次）口医疗废物处置费口精密输液器口静脉输液1组口静脉输液（第二瓶起）X 1口胃肠减压口负压吸引器口 口腔护理X次211689.53.047.5X24.5X2口宫养支持护理口造口护理（必要时）口心理支持（病人及家属）口住院诊查费口床位费口健康咨询口床位费口陪护费15464. 737115主要 护理 工作口动静脉置管护理 2次口清洁灌肠口肠道冲洗袋口加厚护理床垫WORD14.53.396.9格式整理U版坝（人示犷理2次）口医疗废物处置费口静脉输液

22、1组口精密输液器口静脉输液（第二瓶起）成1口瓶口贴口胃肠减压口负压吸引器口特大换药口尢菌敷贴X 10口 一次性使用吸氧管 中心加压吸氧 24小时口心电监护口血氧饱和度监测 10次口肝素帽口超滑导尿管口保留导尿口引流袋口引流袋更换口导尿口 一次性导尿包口 口腔护理X 2次2611829.53.0447.527.631.5960120303.716.512.5439.5207.5 X 27.5 X 2LJ版坝明”洗）范文范例参考病情 变异 记录口无 口有，原因：1.2.口无 口有，原因：1.2.口无 口有，原因：1.2.护士 签名医师 签名日期住院第5-8天 （术后第1日）住院第6-9天 （术后第

23、2日）住院第7-10天 （术后第3日）主 要 诊 疗 工 作上级医师查房口 注意胃管、腹腔引流量及性状注意观察体温、血压等生命体征口观察肠功能恢复情况口观察切口情况口完成常规病程记录口评估镇痛效果（视情况）上级医师查房口观察病情变化口观察引流量和性状口评估镇痛效果（视情况）口复查实验室检查口住院医师完成常规病程记录口必要时进行相关特殊检查上级医师查房口住院医师完成病历书写 口注意病情变化、引流量 注意观察体温、血压等 口根据引流情况明确是否 拔除引流管复查化验检查WORD格式整理范文范例参考长期医嘱：价格长期医嘱：价格长期医嘱：价格口外科护理常规口外科护理常规口外科护理常规口 一级护理口 一级

24、护理口 一级护理口禁食水口监测生命体征：口禁食水口监测生命体征：口饮食情况试饮水测 BP P Q6H测 BP P Q6H低脂流质测 BP P Q8H测 BP P Q8H口监测生命体征：口心电监护口留置胃管、胃肠减压测 BP P Q6H口吸氧口留置胃管、胃肠减压口腹腔引流记量 口尿管接袋记量测 BP P Q8H口留置胃管、胃肠口腹腔引流记量口记24小时液体出入量减压口尿管接袋记量口抗生素：口抗生素：口 记24小时液体出入量 0.9%NS 100ml+ 头抱 0.9%NS 100ml+71.56126.12口抗生素： 0.9%NS 100ml+ 头抱吠辛 2.5IVgtt BID 0.9%NS 1

25、00ml+ 头抱他咤 1.5 IVgtt BID71.56126.1吠辛 2.5IVgtt BID 0.9%NS 100ml+ 头抱他咤 1.5 IVgtt BID口抗生素： 5%GS 或 0.9%NS71.56126.1 2头抱吠辛2.5IVgtt BID 0.9%NS 100ml+ 头抱他咤 1.5 IVgtt BID口抗生素： 5%GS 或 0.9%NS2500ml + 丁卡 0.4 IVgtt QD左氧氟沙星0.2 IVgtt4.97口抗生素： 5%GS或4.97重500ml + 丁卡 0.4 IVgtt QD左氧氟沙星0.2 IVgttBID4.9764.80BID抑酸：0.9%NS

26、 100ml+ 泮托拉陛 80mg IVgtt QD64.8049.240.9%NS 500ml + 丁卡 0.4 IVgtt QD左氧氟沙星0.264.80抑酸：0.9%NS 100ml+ 泮。营界支持：复方氨基酸IVgtt BID49.24点托拉陛 80mg IVgtt QD49.2418-II 250ml IVgtt QD18.90抑酸：0.9%NS。营界支持：复方氨基酸。宫养支持：中长链脂肪乳100ml+泮托拉口坐18.90医18-II 250ml IVgtt QD18.90250ml IVgtt QD。保肝：5%GS 500ml+ 还 原性谷胱甘肽 1.8g+10%KCL 10ml

27、QD ;76.0048.1380mg IVgtt QD嘱。宫界支持：中k链脂肪乳250ml IVgtt QD。保肝：5%GS 500ml+ 还76.00。营界支持：复方氨基酸 18-II 250mlIVgtt QD76.00原性谷胱甘肽48.13<W： 5%GS 500ml +。宫养支持：中长链1.8g+10%KCL 10ml QD ;普药：5%GS 500ml +VitC2.0 + VitB6 0.2 +10%KCL 10ml IVgtt6.29脂肪乳 250ml IVgtt QD48.13VitC2.0 + VitB6 0.26.29QD。保肝：5%GS+ 10%KCL 10ml I

28、VgttO 5%GNS500ml500ml+还原性谷胱QDO 5%GNS500ml4.36+10%KCL 10ml IVgttQD4.36W 1.8g+10%KCL 10ml QD ;6.29+ 10%KCL10ml IVgtt6.20。乳酸钠林格注射液6.20普药：5%GSQD/500ml IVgtt QD500ml + VitC2.0。乳酸钠林格注射液/500ml IVgtt QD临时医嘱：口明晨查血常规1540临时医嘱：口切口换药+ VitB6 0.2 +10%KCL 10ml IVgtt QDO 5%GNS 500ml4.36电解质926320+10%KCL10ml6.20口肝功能 口

29、肾功能IVgtt QD。乳酸钠林格注射口血糖液 /500ml IVgttQDWORD格式整理临时医嘱：口拔除导尿管等范文范例参考口体位与活动：协助翻 身、取半坐或斜坡卧 位，指导床上活动口生活护理（一级护理） 口饮食：禁食、禁饮 口密切观察患者病情变化口观察患者腹部体征及 肠道功能恢复的情况记录24小时出入量口疼痛护理口皮肤护理口管道护理及指导营养支持护理口治疗护理口造口护理（必要时）口康复指导（运动指导）口健康咨询口床位费口床位费口陪护费4.746口体位与活动：取半卧 位，指导床上或床边活 动口禁食、禁饮口疼痛护理口留置管道护理及指导（腹腔、深静脉管）口生活护理（一级护理） 口观察患者腹部体

30、征、伤口敷料、胃肠道功能恢 复等情况口皮肤护理口营养支持护理口心理支持（患者及家 属）口康复指导口健康咨询口床位费口床位费口陪护费4.7463737115口体位与活动：斜 坡卧位，协助下 床活动口协助生活护理口饮食：禁食、禁饮口密切观察患者病 情变化口观察患者腹部体 征及肠道功能恢 复的情况口遵医嘱拔除胃 管、尿管口营养支持护理口造口护理（必要 时）口心理支持（患者 及家属）口康复指导口静脉抽血口健康咨询王要 护理371U版坝（人示犷理 2次）口医疗废物处置费口精密输液器口静脉输液2组口静脉输液（第二瓶起）X 1口动静脉置管护理x 2次2114.7工作U版坝（人示犷理2次）口医疗废物处置费 精

31、密输液器15211684.5 X2床位费 口床位费 口陪护费46371口静脉输液1口静脉输液（第二瓶起）689.53.04U 股坝（天示 护理2次）口医疗废物处置费152X 1口动静脉置管护理2次口特大换药口尢菌敷贴X 10口胃肠减压口负压吸引器口住院诊查费4.5 X 247.527.69.53.0415口胃肠减压口负压吸引器住口诊查费15口精密输液器口静脉输液1口静脉输液（第二瓶起）X 1口动静脉置管护理X 2次口特大换药口尤宙敷贴X 101168947.527.615口住院诊查费病情 变异无 有，原因：1.无 有，原因：1.无 有，原因：1.记录2.2.2.护士 签名医师 签名时间住院第8

32、-12天（术后第4-5日）住院第9-13天 （术后第6日）住院第10-18天（出院日）主 要 诊 疗 工 作 上级医师查房，确定后无手 术并发症和手术切口感染口住院医师完成病程记录口根据肠功能恢复情况，逐步 恢复到流质饮食、减少补液 注意观察体温、血压等 复查化验检查 上级医师查房，确定后无手 术并发症和手术切口感染口 完成日常病程记录口上级医师查房，进行手术 及伤口评估，确定后尢手 术并发症和切口愈合不良 情况，明确是否出院口通知患者及其家属办理出 院口向患者及其家属交待出院 后注意事项，预约复诊日 期及拆线日期完成出院记录、病案首页、出院证明书口将“出院小结”的副本交 给患者或其家属重点医

33、嘱长期医嘱：口外科护理常规 口 一级护理 口饮食情况试饮水低脂流质 口监测生命体征：。测 BP P Q6H 。测 BP P Q8H 。测 BP P BID 口抗生素： 0.9%NS 100ml+ 头 抱5 2.5IVgtt BID 0.9%NS 100ml+ 头 抱他咤 1.5 IVgtt BID 。抗生素： 5%GS 或 0.9%NS 500ml + 丁卡 0.4 IVgtt QD左氧氟沙星0.2 IVgtt BID抑酸：0.9%NS 100ml+ 泮托拉口坐 80mg IVgtt QD 。营养支持：复方氨基 酸 18-II 250ml IVgtt QD。营养支持：中长链脂 肪乳 250ml IVgtt QD 。保肝：5%GS 500ml+ 还原性谷胱甘肽 1.8g+10%KCL10mlQD ;口 普药：5%GS 500ml+ VitC2.0 + VitB60.2+10