慢性阻塞性肺病12课件

1、慢性慢性(mn xng)阻塞性肺疾病阻塞性肺疾病Chronic Obstructive Pulmonary Disease第一页，共五十一页。 概念概念(ginin)慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病 (chronic obstructive pulmonary disease,COPD)：是一种以不是一种以不 完全可逆的气流受限为特征完全可逆的气流受限为特征的肺部慢性疾的肺部慢性疾 病，气流受限不完全可逆，病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，呈进行性发展， 与肺部对有害气体或有与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症害颗粒的异常炎症(ynzhng) 反应有关。反应有关。第二页，共五十一页。概念概念(

2、ginin)慢性支气管炎慢性支气管炎( Chronic Bronchitis）指气管、支气管粘膜及其周围组织指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。的慢性非特异性炎症。 临床临床(ln chun)上以咳嗽、咳痰或伴有喘上以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反复发作的慢性过程为特征息及反复发作的慢性过程为特征第三页，共五十一页。概念概念(ginin)阻塞性肺气肿阻塞性肺气肿（Obstructive emphysema): 指肺部终末细支气管远端（呼吸细支指肺部终末细支气管远端（呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊、和肺泡）的气道气管、肺泡管、肺泡囊、和肺泡）的气道气腔出现异常持久的扩张气腔出现异常持久的扩

3、张(kuzhng)，并伴有肺泡，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化。壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化。第四页，共五十一页。概念概念(ginin)COPD与慢性支气管炎、阻塞性肺气与慢性支气管炎、阻塞性肺气肿密切相关肿密切相关 支气管哮喘气流受限具有可逆性，不属于支气管哮喘气流受限具有可逆性，不属于(shy)COPD 一些已知病因具有特征病理表现的气流受限疾一些已知病因具有特征病理表现的气流受限疾病，如肺囊性纤维化、弥漫性泛细支气管炎、病，如肺囊性纤维化、弥漫性泛细支气管炎、闭塞性细支气管炎均不属于闭塞性细支气管炎均不属于COPD第五页，共五十一页。COPD的危害性的危害性COP

4、D的患病率和死亡率均高，并有逐年上升的患病率和死亡率均高，并有逐年上升趋势。趋势。 COPD的致残率高，给患者和家庭带来巨大的痛的致残率高，给患者和家庭带来巨大的痛苦苦(tngk)。 COPD还造成巨大的社会和经济负担。还造成巨大的社会和经济负担。1990年，在疾病经济负担中，年，在疾病经济负担中，COPD排在第排在第12位，位，估计到估计到2020年将排到第年将排到第5位。位。第六页，共五十一页。我国我国COPD现状现状(xinzhung)(xinzhung)第七页，共五十一页。第八页，共五十一页。第九页，共五十一页。Percent Change in Age-Adjusted Death

5、Rates, U.S., 1965-199800.51.01.52.02.53.0Proportion of 1965 Rate0.00.51.01.52.02.53.01965 - 19981965 - 19981965 - 19981965 - 19981965 - 199859%64%35%+163%7%Coronary Heart DiseaseStrokeOther CVDCOPDAll Other Causes第十页，共五十一页。Physician Office Visits for Chronicand Unspecified Bronchitis, U.S.0510151980

6、1985199019951998Source: National Ambulatory Medical Care Survey, NCHS15Number (Millions)Year198010501985199019951998第十一页，共五十一页。第十二页，共五十一页。病因病因(bngyn)及发病机制及发病机制吸烟吸烟 (smoking) 职业性粉尘和化学物质职业性粉尘和化学物质 大气污染大气污染(air pollution) 感染感染 (infection) 是是COPD发生发发生发展的重要展的重要(zhngyo)因素因素 蛋白酶蛋白酶-抗蛋白酶失衡抗蛋白酶失衡 其他因素其他因素第十三

7、页，共五十一页。蛋白酶蛋白酶O2 / H2O2 等氧自由基生等氧自由基生成成(shn chn)增多增多中性中性(zhngxng)粒细胞粒细胞肺泡肺泡(fipo)壁破壁破坏坏 （肺气肿）（肺气肿）抗蛋白酶系统抗蛋白酶系统破坏肺弹力纤维破坏肺弹力纤维+肺泡巨噬细胞吞噬肺泡巨噬细胞吞噬功能下降功能下降粘液分泌增多粘液分泌增多纤毛运动减退纤毛运动减退气道慢性炎症气道慢性炎症 气道重塑气道重塑气流受限气流受限反复反复感染感染第十四页，共五十一页。COPD病理学特点(tdin)气道气道 炎症炎症(ynzhng)粘膜粘膜(zhn m)纤毛纤毛 功能障碍功能障碍气道气道 阻塞阻塞气道气道 结构结构 改变改变炎

8、症细胞数量炎症细胞数量/活性增加活性增加: - 中性粒细胞中性粒细胞, - 巨噬细胞巨噬细胞, - CD8+ 淋巴细胞淋巴细胞IL-8, TNF , LTB4提高提高粘膜水肿粘膜水肿肺泡破坏肺泡破坏 上皮增生上皮增生 腺体过度增大腺体过度增大 杯状细胞变形杯状细胞变形气道纤维组织增生气道纤维组织增生粘液过度分泌粘液过度分泌 粘液粘性增加粘液粘性增加 减少纤毛转运减少纤毛转运 粘膜损伤粘膜损伤 平滑肌收缩平滑肌收缩 胆碱能释放增加胆碱能释放增加 气道高反应性气道高反应性 弹性收缩降低弹性收缩降低第十五页，共五十一页。病理学病理学（Pathology)normalCOPD第十六页，共五十一页。病理

9、学病理学（Pathology)电镜下正常气道粘膜电镜下正常气道粘膜(zhn m)表面的纤毛表面的纤毛慢性支气管炎气道慢性支气管炎气道粘膜粘膜(zhn m)的纤毛改的纤毛改变变第十七页，共五十一页。病理学病理学（Pathology)表现为慢性表现为慢性(mn xng)气道炎症气道炎症n支气管粘膜内炎支气管粘膜内炎性细胞浸润性细胞浸润(jnrn) n支气管粘液腺体支气管粘液腺体增生增生 n支气管粘膜毛细支气管粘膜毛细血管充血血管充血第十八页，共五十一页。病理学病理学（Pathology)第十九页，共五十一页。病理学病理学（Pathology)镜下肺泡壁变镜下肺泡壁变薄、胀大、破薄、胀大、破裂或形成

10、大泡，裂或形成大泡，弹力弹力(tnl)(tnl)纤维纤维网破坏网破坏 ，如同，如同破损的渔网破损的渔网第二十页，共五十一页。病理学病理学（Pathology)电镜下肺泡(fipo)壁的改变第二十一页，共五十一页。病理学病理学（Pathology)小叶小叶(xioy)中央型肺气肿中央型肺气肿 全小叶型肺气肿全小叶型肺气肿 混合型肺气肿混合型肺气肿第二十二页，共五十一页。病理病理(bngl)生理生理气道重塑气道重塑肺气肿肺气肿残气量残气量(qling)增加增加肺通气肺通气(tng q)功能障功能障碍碍肺毛细血管床肺毛细血管床大量减少大量减少肺通气血流比肺通气血流比例失调例失调缺缺O2和和CO2潴留

11、潴留呼吸衰竭呼吸衰竭气道阻力增加气道阻力增加气流受限气流受限第二十三页，共五十一页。临床表现临床表现（Clinical situation)慢性咳嗽慢性咳嗽终身不愈终身不愈 晨间咳嗽明显晨间咳嗽明显 夜间可有咳夜间可有咳嗽嗽慢性咳痰慢性咳痰任何形式任何形式气短、呼吸困难气短、呼吸困难 喘息和胸闷喘息和胸闷进行性进行性 持续性持续性 活动后加重活动后加重 呼吸道呼吸道感染后加重感染后加重危险因子暴露史危险因子暴露史吸烟吸烟 职业性粉尘和化学物质职业性粉尘和化学物质 来源于来源于烹调和燃料的烟雾烹调和燃料的烟雾症状症状(zhngzhung)第二十四页，共五十一页。临床表现临床表现（Clinical

12、 situation)体征体征视诊视诊：桶状胸：桶状胸 第二十五页，共五十一页。触诊触诊：触觉语颤减弱：触觉语颤减弱(jinru)叩诊叩诊：过清音，心浊音界缩小，：过清音，心浊音界缩小， 肺下界和肝浊音界下移肺下界和肝浊音界下移 听诊听诊：呼吸音普遍减弱，呼气：呼吸音普遍减弱，呼气延长，部分闻及干湿啰音延长，部分闻及干湿啰音 第二十六页，共五十一页。辅助辅助(fzh)检查检查 肺功能检查肺功能检查(jinch) X线检查线检查 胸部胸部CT检查检查 实验室检查实验室检查 第二十七页，共五十一页。辅助辅助(fzh)检查检查肺功能检查肺功能检查是是COPD诊断、严重程度、预后、疗效评价的主要指标。

13、诊断、严重程度、预后、疗效评价的主要指标。 FEV1/FVC是评价气流受限的敏感指标。是评价气流受限的敏感指标。 FEV1%预计值是评估预计值是评估COPD严重程度的良好指标。严重程度的良好指标。 吸入支气管舒张剂后吸入支气管舒张剂后,FEV1/FVC 70%及及FEV1 80% 预预计值计值,可确定有不完全可逆的气流受限。可确定有不完全可逆的气流受限。 TLC、FRC、RV、RV/TLC增高增高, 提示提示(tsh)肺过度充气。肺过度充气。第二十八页，共五十一页。辅助辅助(fzh)检查检查肺功能检查肺功能检查主要表现主要表现(bioxin)为阻塞性为阻塞性肺通气功能障碍。肺通气功能障碍。第二

14、十九页，共五十一页。阻塞性肺通气阻塞性肺通气(tng q)功能障碍功能障碍FEV1/FVC 70% 最大通气量（最大通气量（MVV）和）和FEV1 80% 预计值预计值 残气容积残气容积(RV) / 肺总量肺总量(TLC) 40% 流量流量-容积曲线（容积曲线（FV）异常）异常(ychng)：呼气瞬间流量：呼气瞬间流量(Vmax50、Vmax25) 预计值预计值70%，V50/V252.5 第三十页，共五十一页。辅助辅助(fzh)检查检查X线检查线检查 早期无特异性，可出现肺气早期无特异性，可出现肺气肿征象，表现为肿征象，表现为胸廓扩张，胸廓扩张，肋间隙增宽，膈低平，两肺肋间隙增宽，膈低平，两

15、肺透亮度增加透亮度增加(zngji)，心影狭，心影狭长，呈垂位心。长，呈垂位心。第三十一页，共五十一页。辅助辅助(fzh)检查检查CT检查检查CT检查不是检查不是COPD的常规检查的常规检查 主要用于鉴别主要用于鉴别(jinbi)(jinbi)诊断和科学研究诊断和科学研究第三十二页，共五十一页。辅助辅助(fzh)检查检查实验室检查实验室检查动脉血气：判断有无呼吸衰竭动脉血气：判断有无呼吸衰竭 血液血液(xuy)检查：判断有无感染检查：判断有无感染 痰液检查：检出病原菌，指导抗痰液检查：检出病原菌，指导抗生素使用生素使用 第三十三页，共五十一页。诊断诊断(zhndun)（Diagnosis)有暴

16、露于危险因子的历史有暴露于危险因子的历史 慢性咳嗽、咳痰和气促慢性咳嗽、咳痰和气促 肺功能肺功能(gngnng)(gngnng)检查提示有不完全可逆的气流检查提示有不完全可逆的气流受限受限 n有暴露于危险因子的历史的咳嗽，咳痰的患者即使无呼有暴露于危险因子的历史的咳嗽，咳痰的患者即使无呼吸困难吸困难(h x kn nn)(h x kn nn)症状也应该作肺功能检查症状也应该作肺功能检查 COPD的诊断的诊断第三十四页，共五十一页。诊断诊断(zhndun)（Diagnosis)慢性支气管炎诊断慢性支气管炎诊断 咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病(f bng)(f bng)持

17、续三持续三个月，连续两年或以上，并排除其他心、肺疾患时，个月，连续两年或以上，并排除其他心、肺疾患时，可作出诊断。可作出诊断。 慢性支气管炎的临床分型慢性支气管炎的临床分型 单纯型和喘息型单纯型和喘息型第三十五页，共五十一页。诊断诊断(zhndun)（Diagnosis)COPD的病程分期：病程分期： 急性加重期急性加重期：指在疾病过程中，短期内出现指在疾病过程中，短期内出现(chxin)咳咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重,痰量增多，呈脓性或痰量增多，呈脓性或黏液脓性痰，或伴发热等症状。黏液脓性痰，或伴发热等症状。 稳定期稳定期 ：患者咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息

18、症状稳患者咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息症状稳定或症状轻微。定或症状轻微。 第三十六页，共五十一页。COPD严重严重(ynzhng)程度分级程度分级COPD严重严重(ynzhng)程度分级程度分级分级分级分级标准分级标准0级（高危级（高危 ）有患有患COPD的危险因素、肺功能在正常范围、有慢性咳嗽咳痰症状的危险因素、肺功能在正常范围、有慢性咳嗽咳痰症状1级（轻度）级（轻度） FEV1/FVC70%、FEV180%预计值、有或无慢性咳嗽咳痰症状预计值、有或无慢性咳嗽咳痰症状2级（中度）级（中度） FEV1/FVC70%、50% FEV1 80%预计值、有或无慢性咳嗽咳痰症状预计值、有或无慢性咳嗽咳

19、痰症状3级（重度级（重度 ）FEV1/FVC70%、30% FEV1 50%预计值、有或无慢性咳嗽咳痰症状预计值、有或无慢性咳嗽咳痰症状4级（危重）级（危重） FEV1/FVC70%、 FEV1 30%预计值或预计值或 FEV1 50%预计值、伴慢性呼衰预计值、伴慢性呼衰第三十七页，共五十一页。鉴别鉴别(jinbi)诊断诊断（differential diagnosis)肺结核肺结核 支气管哮喘支气管哮喘 支气管扩张支气管扩张 支气管肺癌支气管肺癌 矽肺矽肺(xfi)及其他尘肺及其他尘肺第三十八页，共五十一页。鉴别鉴别(jinbi)诊断诊断（differential diagnosis)肺结核

20、肺结核 (pulmonary tuberculosis) 多有结核中毒症状多有结核中毒症状 X线检查和痰结核菌检查可以明确诊断线检查和痰结核菌检查可以明确诊断 支气管扩张支气管扩张 (bronchietasis) 慢性咳嗽慢性咳嗽(k su)、大量脓痰和反复咯血史、大量脓痰和反复咯血史 支气管造影或高分辨支气管造影或高分辨CT可鉴别可鉴别 第三十九页，共五十一页。鉴别鉴别(jinbi)诊断诊断（differential diagnosis)支气管哮喘支气管哮喘(xiochun) 发病年龄发病年龄 个人个人(grn)或家族过敏或家族过敏史史 主要临床特征主要临床特征 喘息型喘息型COPD 多见于

21、中、老年多见于中、老年 常无常无 先咳后喘，缓解期也有症状，先咳后喘，缓解期也有症状，急性期加重，单纯支气管舒张急性期加重，单纯支气管舒张剂治疗往往效果不佳，需积极剂治疗往往效果不佳，需积极控制呼吸道感染控制呼吸道感染 。 支气管哮喘支气管哮喘 常见于幼年或青年常见于幼年或青年 常有常有 先喘后咳，表现为发作性先喘后咳，表现为发作性哮喘，常有诱发因素，支哮喘，常有诱发因素，支气管舒张剂可迅速缓解症气管舒张剂可迅速缓解症状。状。第四十页，共五十一页。鉴别鉴别(jinbi)诊断诊断（differential diagnosis)肺癌肺癌 (lung cancer) 常为刺激性咳嗽或慢性咳嗽性质发生

22、变化常为刺激性咳嗽或慢性咳嗽性质发生变化 常有咯血和慢性消耗体质常有咯血和慢性消耗体质 CT检查、痰脱落细胞及纤支镜活检以鉴别检查、痰脱落细胞及纤支镜活检以鉴别 其他原因所致呼吸腔扩大其他原因所致呼吸腔扩大 临床表现可出现呼吸困难和肺气肿体征临床表现可出现呼吸困难和肺气肿体征 但肺功能检查没有气流但肺功能检查没有气流(qli)受限的改变受限的改变第四十一页，共五十一页。并发症并发症（Complication)慢性慢性(mn xng)呼吸衰竭呼吸衰竭 自发性气胸自发性气胸 慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病第四十二页，共五十一页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)（Therapy) )- 稳定期

23、治疗稳定期治疗治疗治疗(zhlio)目标目标防治病因防治病因 缓解症状缓解症状 减慢肺功能衰退减慢肺功能衰退(shuitu) 减少急性发作和医院就诊减少急性发作和医院就诊 改善生活质量改善生活质量第四十三页，共五十一页。COPD稳定期治疗稳定期治疗(zhlio)疾病教育疾病教育(jioy)：戒烟、脱离污染环境：戒烟、脱离污染环境 药物治疗药物治疗 非药物治疗非药物治疗第四十四页，共五十一页。COPD稳定期治疗稳定期治疗(zhlio)-药物治疗药物治疗支气管舒张剂支气管舒张剂:稳定期的主要用药。稳定期的主要用药。 2 2 受体激动剂受体激动剂: :沙丁胺醇、特布他林、沙美特罗、福莫沙丁胺醇、特布

24、他林、沙美特罗、福莫特罗特罗 抗胆碱能药抗胆碱能药: :异丙托溴铵异丙托溴铵 茶碱类茶碱类: :氨茶碱、舒弗美、多索茶碱氨茶碱、舒弗美、多索茶碱 祛痰药祛痰药: :沐舒坦、羧甲司坦沐舒坦、羧甲司坦 其他药物其他药物(yow)(yow): :疫苗、免疫调节剂、抗氧化剂疫苗、免疫调节剂、抗氧化剂第四十五页，共五十一页。COPD稳定期治疗稳定期治疗(zhlio)-非药物治非药物治疗疗长期家庭氧疗（长期家庭氧疗（LTOT）： 提高生活质量和生存率提高生活质量和生存率 氧疗指征：氧疗指征： 1. PaO255mmHg 或或 SaO288% 2. PaO2 5070mmHg 或或 SaO289%，并有肺动，并有肺动 脉高压、心力衰竭水肿脉高压、心力衰竭水肿(shuzhng)或红细胞增多症。或红细胞增多症。 给氧流量：给氧流量：12L/min ；吸氧时间：吸氧时间：15h/d康复治疗康复治疗：理疗、肌肉锻炼、营养支持、气功等：理疗、肌肉锻炼、营养支持、气功等 手术治疗手术治疗：肺大疱切除术、肺移植术：肺大疱切除术、肺移植术第四十六页，共五十一页。治疗治疗(zhlio)急性加重期的治疗急性加重期的治疗1. 确定急性加重的病因及病情严重程度确定急性加重的病因及病情严重程度 COPD急性加重的常见诱因急性加重的常见诱因(y