电力建设工程监理表格(2017)

1、电力建设工程监理基本表式建设工程监理规范DL/T5434-2009 （附录 A）电力建设工程监理基本表式1、电力建设工程监理基本表式涵盖了建设工程监理规范（GB50319-2013 ）的全部表式，并根据电力建设工程特点，增加了部分表式。2、电力建设工程监理基本形式适用于所有的电力建设工程。3、电力建设工程监理基本表式共分四大类： A表类（承包单位用表） 23 个表式、B表（监理单位用表） 5个表式、C表类（设计单位用表） 3个表式、D 表类（各方通用表） 2个表式。4、说明。4.1、 盖章：除按填写要求盖公司章外，其他盖章处，一律盖项目部/项目监理机构的章。4.2、 监理基本表式的填写方式：一

2、般采用打印，建设单位、项目监理机构 审查意见采用手写方式。4.3、 姓名及其日期签署：采用手写方式。电力建设工程监理基本表式目录A类表（承包单位用表）表A.1工程开工报审表表A.2工程复工申请表表A.3施工组织设计报审表（项目管理实施规划）表A.4方案报审表表A.5分包单位资格报审表表A.6单位资质报审表（试验检测单位/主要材料、构配件及设备供货商）表A.7人员资质报审表（主要管理人员/特殊工作/特种作业人员）表A.8工程控制网测量/线路复测报审表表A.9 主要施工机械/工器具/安全用具报审表表A.10主要测量计算器具 /实验设备检验报审表表A.11质量验收及评定项目划分报审表表A.12 工程

3、材料/构配件/设备报审表表A.13 中要设备开箱申请表表A.14验收申请表表A.15 中间交付验收交接表表A.16 计划/调整计划报审表表A.17费用索赔申请表表A.18 监理工程师通知回复单表A.19工程款支付申请表表A.20工期变更报审表表A.21设备/材料/构配件缺陷通知表表A.22设备/材料缺陷处理报验表表A.23工程竣工报验单表A.24管理体系报审表附件：大体积混凝土施工通知单（参考）B类表（监理单位用表）表B.1监理工作联系单表B.2监理工程师通知单表B.3工程暂停令表B.4设计文件图纸评审意见及回复单表B.5旁站监理记录表表B.6工程进度一级网络计划报审表表B.7监理文件报审表表

4、B.8 工程质量中间验收申请表表B.9 工在竣工前验收申请走表B.10工程监理若付款报宙表附件：会议纪要监理月报项目监理大事记发出文件记录表接收文件记录表工程平行检验记录C类表（设计单位用表）表C.1图纸交付计划报审表 表C.2设计文件报验表表C.3设计变更通知单报验表D类表（通用表）表D.1工程联系单表D.2工程变更申请单表A.1 工程开工报审表编号:工程名称:W：（建设单位）（项目监理机构）我方承担的工程，已完成了开工前的各项准备工作，特申请于年 1 日开工，请审查。口 施工组织设计（顷日管理而规划）已审批；口各项施工管理制度和相应的施工方案已制定并审查合格；口施工图已会检；口 技术交底已

5、进行；口质量验收及评定项目划分表已报审；口工程控制网测量/线路复测资料已审核；口质量管理体系、安全环境管理体系满足要求；口特殊工种/特种作业人员满足工程需要；口 本工程的施工人力和机械已进场；口物资、材料准备能满足连续施工的需要；口计量器具、仪表经法定单位检验合格；口分包单位资格审查文件已报审；口试验（检测）单位资质审查文件已报审；口上道工序已完工并验收合格。承包单位（章）：项目经理（签字、执业印章）：日期：项目监理机构审查意见：项目监理机构（章）：总监理工程师（签字、执业印章） ：日期：建设单位审批意见：建设单位（章）：建设单位代表（签字）：日期：填报说明：4.4 本表一式一 份，由承包单位

6、填报，建设单位、项目监理机构各一份，承包单位一 份4.5 报审中的“口”作为附件附在报审表后，项目监理机构审查确认后在框内打。4.6 项目监理机构审查要点：工程各项开工准备是否充分；相关的报审是否已全部完成； 是否具备开工条件。表A.2 工程复工申请表编号:工程名称:致：项目监理机构第号工程暂停令指出的工程停工因素现在已全部消除,具备复工条件。特报请审查,请予批准复工； 附件：整改自查报告。承包单位（章）：项目经理（签字、执业印章）期:项目监理机构审查意见:项目监理机构（章）：总监理工程师（签字、执业印章） ：日期：建设单位审批意见:建设单位（章）：建设单位代表（签字）：日期：填报说明：本表一

7、式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份表A.3 安全施工方案报审表编号:工程名称:（项目监埋机构）我方已根据承包合同的有关规定完成了安全施工方案的编制，并经我单位技术负责人审查批准，请以审查。附件：安全施工方案承包单位（章）：项目经理（签字、执业印章） ：日期：专业监理工程师审查意见：口同意不同意口按以下主要内容修改补充专业监理工程师（签字、执业印章）：日期：总监理工程师审查意见：口同意不同意口按以下主要内容修改补充项目监理机构（章）：总监理工程师（签字、执业印章） ：日期：建设单位审批意见（仅对超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专项方案）建设单位（章）：建设单位代

8、表（签字）：日期：填报说明：本表一式三份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。表A.4 方案报审表编号:工程名称:项目监埋机构现报上工程施工方案/安全方案/调试方案/特殊施工技术方案/采购方案/工艺方案/事故处理/节能减排/水土保持/环境保护方案，请审查。承包单位（章）：项目经理（签字、执业印章）：日期：专业监理工程师审查意见：口同意不同意口按以下主要内容修改补充专业监理工程师（签字、执业印章）：日期：项目监理机构审查意见：口同意不同意口按以下主要内容修改补充项目监理机构（章）：总监理工程师（签字、执业印章）：日期：建设单位审批意见：建设单位（章）：建设单位代表（签字）：日

9、期：填报说明：本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。特殊 施工技术方案由承包单位总工程师批准，并附验算结果。表A.5 分包单位资格报审表工程名称:编号:监埋机构经考察，我方认为拟选择的（分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项甘按承包合同的规定进行施工。分包后，我方仍承 担总承包单位的全部责任，请予以审批。附件：1,分包单位资质材料2,分包单位业绩材料。分包工程名称（部位）工程量拟分包_L程合同额分包工程占全部工程承包单位（章）：项目经理（签字、执业印章）：日期：项目监理机构审查意见:项目监理机构（章）：总监理工程师：专业监理工程师：建设

10、单位审批意见:建设单位（章）：建设单位代表（签字）：填报说明：1 .本表一式2 .如无分包工程,日期：份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份 则也需承包单位确认。表A.6 单位资质报审表（试验检查单位/主要材料、构配件及设备供货商）工程名称：编号：项目监理机构经我方审查,单位可提供工程需要的,请予以审批。附件： 口本工程的试验项目及其要求。 口实验室的资质证明文件。（资质等级、试验范围、法定计量部门对试验设备出具的计量检定证明） 口供货商的资质证明文件。（营业执照、生产许可证、质量管理体系认证书、产品检验报告等）承包单位（章）：项目经理（签字、执业印章）：日期：项目监理机构

11、审查意见:项目监理机构（章）：总监理工程师：专业监理工程师：日期：建设单位审批意见:建设单位（章）：建设单位代表（签字）：日期：填报说明：本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。玫：项目监理机构现报上本项目部主要管理人员 /特殊工种/特种作业人员名单及其资格证件，请查验。工 程进行中如有调整，将重新统计并上报。附件：相关资格证件。承包单位（章）：项目经理（签字、执业印章）：日期：姓 名岗位/工种证件名称证件编号发证单位有效期项目监理机构审查意见：项目监理机构（章）专业监理工程师：一日期：:工程名称:表A.7人员资质报审表（主要管理人员/特殊工种/特殊作业人员）编号

12、:填报说明：本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。表A.8工程控制网测量/线路复测报审表工程名称：编号：W：项目监埋机构现报上工程控制网测量记录 /线路复测记录，请查验附件：，程控制网测量记录 /线路复测记录。承包单位（章）：项目经理（签字、执业印章）：日期：口同意不同意口按以下主要内容修改补充专业监理工程师（签字、执业印章）：日期：总监理工程师审核意见:项目监理机构（章）：总监理工程师（签字、执业印章） ：日期:填报说明：本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份填报说明: 本表一式表A.9主要施工机械/工器具/安全用具报审表致：项目

13、监理机构现报上拟用于本工程的主要施工机械/工器具/安全用具清单及其检验资料，请审查。工程进行中如有调整，将重新统计并上报。器具名称编号检验证编号检验单位检定日期/有效期附件：相关检验证明文件。承包单位（章）：项目经理（签字、执业印章）：日期：项目监理机构审查意见：项目监理机构（章）：专业监理工程师：日期：工程名称:编号:份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份表A.10主要测量计量器具/试验设备检验报审表致：坝日乂现报上拟用于本工程的主要施工机械/ :程进行中如有调整，将重新统计并上报。附件：测量、计量器具检验证明材料。过1机构匚器具/安全用具清单及其检验资料，请审查。工承包

14、单位（章）：项目经理（签字、执业印章）：日期：器具名称编号检验证编号检验单位检定日期/有效期项目监理机构审查意见：项目监理机构（章）：专业监理工程师：日期：工程名称:编号:填报说明：本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。表A.11质量验收及评定项目划分报审表工程名称：扬州恒润海洋重工有限公司煤气发电安装工程编号：HBGJ-YZDC-YP-005致：马殿山边世纪工程咨询有限公司项目监理机构现报上 扬州恒润海洋重工有限公司1 X 65WM高温超高压中间再热煤气发电工程（管道）工程质量验收及评定项目划分表，请审查。附件：管道安装 工程质量验收及评定项目划分表。施工单位

15、（章）：承包单位（章）：项目经理：项目经理：日 期：日 期：项目监理机构审查意见：项目监理机构（章）：总监理工程师：专业监理工程师：日期：建设单位审批意见：建设单位（章）：建设单位代表（签字）：一日期：一填报说明：本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份表A.12工程材料/构配件/设备报审表编号:工程名称:W：项目监埋机构我方于 用 1日进场的工程材料/构配件/设备数量如下 （见附件）。现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：请审核。附件：1.数量清单。2. 质量证明文件3. 自检结果。4. 复试报告。承包单位（章）：项目经理（签字、执业印章）：日期：项目监

16、理机构审查意见：经检查，上述工程材料 /构配件/设备符合/不符合设计文件和规范的要求，准许 /不准许 进场，同意/不同意使用于拟定部位。项目监理机构（章）：专业监理工程师：日期：填报说明：本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。表A.13 主要设备开箱申请表编号:工程名称:工程名称合同编号：1项日监理机构11现计划于年1 日在地点对设备进行开箱检查验收，请予以安排。附件：拟开箱设备清单。承包单位（章）：项目经理（签字、执业印章） ：日期：项目监理机构意见：项目监理机构（章）：专业监理工程师：日 期：填报说明：本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承

17、包单位各一份。表A.14 验收申请表工程名称：编号：项目监理机构我方已完成工程（检验批/分项工程/分部工程/单位工程），经三级自检合格，具备验收条件，现报上该工程验收申请表，请予以审查验收。附件：自检报告。承包单位（章）：项目经理（签字、执业印章） ：日期：项目监理机构审查意见：项目监理机构（章）：总监理工程师：专业监理工程师：日 期：一填报说明：本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。表A.15中间交付验收交接表编号:工程名称:致：项目监理机构我方负贡施工的工程现已具备交付条件，请组织查验。移交承包单位（章）：项目经理（签字、执业印章） ：日期：移交接收单位意见

18、：移交接收单位（章）项目经理（签字、执业印章）期:项目监理机构意见:项目监理机构（章）：总监理工程师：专业监理工程师：填报说明: 本表一式日 期：份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份表A.16计划/调整计划报审表工程名称：扬州恒润海洋重工有限公司煤气发电安装工程编号：HBGJ-YZDC-JH-001马丁山边世纪，程咨询有限公司项目监埋机构现报上扬小I恒润海洋重工有限公司1 X 65WM高温超高压中间再热煤气发电 工程周进度计划/调整计划，请审查。附件：周进度计划施工单位（章）：承包单位（章）：项目经理：项目经理：日 期：日 期：专业监理工程师审查意见：口同意不同意口按以下

19、主要内容修改补充专业监理工程师（签字、执业印章）： 日期：总监理工程师审核意见：口同意不同意口按以下主要内容修改补充项目监理机构（章）：总监理工程师（签字、执业印章） ：日期：建设单位审批意见：建设单位（章）：建设单位代表（签字）：日期：填报说明：4.8本表一式4.7本表适用于施工进度计划、设备采购计划、设备制造计划、施工图交付计划、设备材 料供应计划、施工进度计划和调试进度计划及相应调整计划。份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份表A.17费用索赔申请表编号:工程名称:项目监埋机构根据承包合同条款条的规定,由于的原因，我方要求索赔金额（大写）,请审批。附件:1.索赔的详细

20、理由及经过说明。2 .索赔金额计算书。3 .证明材料。承包单位（章）：项目经理（签字、执业印章）：日期：专业监理工程师审查意见：口同意不同意口按以下主要内容修改补充专业监理工程师（签字、执业印章）：日期：总监理工程师审核意见：口同意不同意口按以下主要内容修改补充项目监理机构（章）：总监理工程师（签字、执业印章） ：日期：建设单位审批意见：建设单位（章）：建设单位代表（签字）：日期：填报说明：本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。表A.18监理工程师通知回复单编号:工程名称:致：项目监理机构我方接到编号为的监理工程师通知单后，已按要求完成了工作，现报上，请予以复查

21、。详细内容：附件：回复材料承包单位（章）：项目经理（签字、执业印章） ：日期：项目监理机构复查意见：项目监理机构（章）：专业监理工程师：填报说明: 本表一式日 期：份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份表A.19 工程款支付申请表工程名称：扬州恒润海洋重工煤气发电安装工程编号：HBGJ-YZDC-GCZF-001马酸山边世纪工程咨询有限公司项目监理机构我方于 年 月 日¥ 月日共完成合同价款元,按合同规定扣丁 -%-预付款和 一 质量保证至F申请支付进度款元，请审核。 附件：工程量清单及计算。承包单位（章）：项目经理（签字、执业印章）：日期：专业监理工程师审查意见

22、：口同意不同意口按以下主要内容修改补充专业监理工程师（签字、执业印章） ：日期：总监理工程师审核意见：项目监理机构（章）：总监理工程师（签字、执业印章） ：日期：建设单位审批意见：建设单位（章）：建设单位代表（签字）：日期：填报说明：本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。表A.20工期变更报审表编号:工程名称:致：项目监理机构我方承担工程施工任务,根据合同规定应于年 月 日竣工，由于原因，现申请工期变更至军 1日竣工，请审批。附件：说明材料。承包单位（章）：项目经理（签字、执业印章）期:项目监理机构审查意见:项目监理机构（章）：总监理工程师（签字、执业印章） ：

23、日期：建设单位审批意见:建设单位（章）：建设单位代表（签字）填报说明: 本表一式期:一份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份表A.21 设备/材料/构配件缺陷通知单编号:工程名称:W：项目监埋机构在过程中,发现设备/材料/构配件存在质量缺陷， 请协调处理。 附件：设备/材料/构配件缺陷证明材料。承包单位（章）：项目经理（签字、执业印章）：日期：项目监理机构审查意见：项目监理机构（章）：专业监理工程师：日 期：设备/材料/构配件供货单位处理意见：设备/材料/构配件供货单位处理意见（章）：代 表：日 期：建设单位审批意见：建设单位（章）：建设单位代表（签字）：日期：填报说明：本

24、表一式 一份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。表A.22 设备/材料缺陷处理报验表编号:工程名称:致：项目监理机构现报上第号设备/材料/构配件缺陷通知单中所述设备/材料/构配件存在质量缺陷的处理情况报告，请审查。附件：设备/材料/构配件缺陷修复后证明材料。承包单位（章）：设备/材料/构配件供货单位:代表：项目经理：日期：日 期：项目监理机构审查意见：项目监理机构（章）：总监理工程师：专业监理工程师：日 期：建设单位审批意见：建设单位（章）：建设单位代表（签字）：日期:填报说明：本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、设备/材料/构配件供货单位、项目监理机构、承包单位各一

25、份。表 A.23工程竣工报验单工程名称：编号：W：项目监理机构我方已按承包合同完成了工程，三级自检合格,请予以检查和验收。附件：证明材料承包单位（章）：项目经理（签字、执业印章） ：日期：审查意见：经初步验收，该工程：4.9 符合/不符合我国现行法律，法规要求。4.10 符合/不符合我国现行工程建设标准。4.11 符合/不符合设计文件要求。4.12 符合/不符合承包合同要求。4.13 符合/不符合档案归档要求综上所述，该工程初步验收合格/不合格。可以/不可以组织正式验收。项目监理机构（章）：总监理工程师（签字、执业印章） ：日期:填报说明：本表一式 份，由承包单位填写，建设单位、项目监理机构和

26、承包单位各一份表A.24管理体系报审表编号:工程名称:W：项目监埋机构现取工工程管理体系，请予审查附件：1、管理体系网络图；2 、管理制度清单。承包单位（章）：项目经理（签字、执业印章）：日期：项目监理机构（章）：总监理工程师：专业监理工程师：日 期：建设单位审批意见：建设单位（章）：建设单位代表（签字）：日期：填报说明：本表一式 份，由承包单位填写，建设单位、项目监理机构和承包单位各一份大体积混凝土施工通知单施工部位或构 件名称施工日期设计湿域土强 度等级混凝土 浇筑量混凝土试验室 配合比配合比通知 单编号现场配合比水灰比混凝土 坍落度混凝土用水量水泥厂家及品 牌水泥型号水泥用量及进 厂日期

27、外加剂名称 及用量碎石规格砂子规格混凝土运输及浇注方式搅拌装置计量器校验情况施工所用机械设备的配备及检查情况承包单位忌见：承包单位（章）：项目专业质量检查员：项目专业技术负责人：项目经理：日期：项目监理机构审查意见：项目监理机构（章）：专业监理工程师： 总监理工程师：日期：工程名称:编号:表B.1 监理工作联系单工程名称:编号:致：主题内容:项目监理机构（章）总监理工程师/专业监理工程师:日 期:填报说明：本表一式 份，由项目监理机构填写，抄送相关单位。工程名称:致：主题内容:限一工作日内完成填报说明: 本表一式表B.2监理工程师通知单项目监理机构（章）总监理工程师/专业监理工程师:日 期:编

28、号:份，由项目监理机构填写，抄送相关单位表B.3 工程暂停令编号:工程名称:B：（承包单位）由于的原因，现通知你方必须于 F 1 日起，对本工程的部位（工序）实施暂停施工，并按下述要求做好各项工作:项目监理机构（章）：总监理工程师（签字、执业印章） ： 日期：建设单位意见：建设单位（章）：建设单位代表（签字）：日期：承包单位签收：承包单位（章）：项目经理（签字、执业印章） ：日期：填报说明：本表一式 份，由项目监理机构填写，建设单位、项目监理机构和承包单位各一份表B.4 设计文件图纸评审意见及回复单工程名称：编号:工程名称 M文件名称专业卷册号,I 百 >文件类别可研口初步设计口司令图设

29、计口 施工图口 标书口 其他口设计单位回复意见回复人评审人审核人填报说明：4.14 本表设计文件图纸评审意见，由项目监理机构填写。4.15 本表回复意见由设计单位填写。凡需作出设计修改，由设计单位另出设计变更通知单4.16 本表一式L 份，由建设单位、项目监理机构，设计单位各一份。日期及气候：施工地点：旁站监理的部位和工序：旁站监理开始时间：旁站监理结束时间：施工情况：监理情况：发现问题处理意见：备注（包括处理结果）：项B旁观日l|A阡田木口彩7 .IS*号jin比拶L慎.卜1斤千甲A号.必色L 贝.日期：年 月 日皿班人贝.期：年 月 日工程名称:编号:表B.5旁站监理记录表填报说明：由项目

30、监理机构填写、项目监理机构存 份表B.6工程进度一级网络计划报审表编号:工程名称:致：（建设管理用口:）现报上我部已编制完成的本工程进度一级网络计划，请审批附件：项目监理部（章）：总监理工程师：日 期：建设管理单位审批意见:建设管理单位（章）：项目代表：日 期：一份。审定后本表一式 份，由项目监理部填写，建设管理单位存一份，项目监理部 的复印件送各有关单位。表B.7监理文件报审表工程名称:编号:我方已完成（建设管埋单位）而编制，并已履行我公司内部审批手续，请审批。附件：监理文件项目监理机构（章）总监理工程师（签字、执业印章）建设管理单位审批意见:期:本表一习建设管理单位（章）项目代表:日 期:

31、份，由项目监理部填写，建设管理单位存一份，项目监理部表B.8工程质量中间验收申请表编号:工程名称:（建设管埋单位）经我项目监理部初步检查验收工程具备阶段中间验收条件，特申请验收。附件：中间验收初检报告项目监理机构（章）：总监理工程师（签字、执业印章） ：日期：建设管理单位审批意见：建设管理单位（章）：项目代表：日 期：本表一式 份，由项目监理部填写，建设管理单位存一份，项目监理部 一份表B.9工程竣工预验收申请表编号:工程名称:（建设管埋单位）由我公司监理的工程从 年 月 日开工至 年 月 日已全部竣工。本工程经过施工单位三级检查验收、监理初检，所检查项目全部符合设计及规程规范要求，并达到优良级标准。特报请建设管理单位组织竣工预验收。附件：1、监理初步竣工验收报告2、施工单位申请竣工报告项目监理机构（章）：总监理工程师（签字、执业印章） ： 日期：建设管理单位审批意见：建设管理单位（章）：项目代表：日 期：本表一式 份，由项目监理部填写，建设管理单位存一份，项目监理部 一份表B.10 工程监理费付款报审表编号:工程名称:：（建设管埋单位）根据监理合同要求,现申请支付年季工程监理费共计元，请予审核。附件：1、监理费支付计算表2、当期大事记项目监理机构（章）：总监理工程师（签字、执业印章） ： 日期：建设管理单位审批意见：建设管理单位（章）：项目代表：日 期：本表一