新型农村合作医疗组织有效运作的前提

1、新型农村合作医疗组织有效运作的前提" 内容提要：新型农村合作医疗是一项民心工程。要保持新型农村合作医疗组织有效运作必须满足假设干前提，详细包括：新型农村合作医疗组织的公正、高效的运行机制；中央财政和地方财政持续的财力保障机制；医药费用虚高治理的长效机制。假设不具备这些前提，普遍推行新型农村合作医疗，效果可能适得其反。关键词：农村合作医疗 运行机制 财力保障 医药价格一、公正、高效的运行机制新型农村合作医疗牵涉面广，操作难度极大。政府财政拨款和农民集资款交给农村合作医疗组织后，也就是发生了委托代理principal-agent关系。委托人是农民和政府，代理人是农村合作医疗组织及其负责人

2、。在这个委托代理关系中，如何使代理人追求的目的和委托人是一样的呢？这就需要建立一种鼓励机制。事实上，农民的满意就是政府的满意，农村合作医疗组织的工作效果归根到底与农民的满意度相关，假设没有农民满意度的真实反响，就不会有鼓励机制的存在。因此，首先需要设计一种农民能独立表露看法的信息反响机制和代理人偏离委托人利益时的惩罚机制。其次需要委托人的利益一样，假设当地政府行为劣化和农民的利益发生偏离时，信息反响机制就会失灵，就会破坏这种相关关系。假设没有这样一套信息反响和互相制约机制的建立健全，代理人偏离委托人的利益是不可防止的。农村合作医疗是一项民心工程，涉及到亿万群众，它的业绩不像形象工程，可以一目了

3、然。地方政府对于这样一项财政筹款难、农民自愿集资难、老百姓满意难的不易看到业绩的民心工程，必然会动力缺乏。甚至于在一些试点单位出现地方政府行为劣化，把农村合作医疗变成钓鱼工程，即套取中央财政的拨款。所有这些问题已经反映出现行合作医疗组织存在着重大制度缺陷。新制度经济学提醒我们：当互相制约的正式制度存在缺陷时，非正式制度和潜规那么就会出现，弄虚作假、欺上瞒下、寻租贿赂就会盛行，这不仅增加了整个活动的交易和管理费用，也造成了社会经济资源配置的低效率和浪费。农村合作医疗组织必然要有收支活动，尤其是面对亿万农民的医疗费的报销支出管理，其管理难度是不言而喻的。从目前的试点看，农民医疗费的报销支出管理主要

4、是在县一级。按每个县平均参保农民数有20万人计算，对于生病农民的医疗费的验证、审校和及时、准确、高效管理并不是件易事。对于独一无二、没有竞争压力、垂直管理链条长、规模庞大的具有完全垄断性的农村合作医疗组织，要保证公正、高效的运作不是一件容易的事情。对于分散居住的农民来讲，交了10元钱，生病后要往返于县里且没有效率的农村合作医疗组织去报销，这样的制度设计本身就有问题。没有竞争的地方，就没有足够的鼓励来刺激节省和效率。结果可能是政府把公众的纳税款投进去了，农民的集资款也交了，但最后是政府和农民都不满意。一项民心工程，可能会变成农民对于政府的不满工程。从各地的试点看，首先就是农民对合作医疗的成功不信

5、任。农民要确信其对合作医疗的投保确实可以得到分担风险的回报才会投保。如今的情况是一部分贫困户确实交不起钱，一部分富裕户个人付得起医疗费，但不一定投保，多数农户能付得起30元以内的保费，而是不是投保，还要看可信不可信。农民是从现实农村社会发生了的和正在发生着的各种事情中寻找答案，以往合作医疗的失败，合作医疗中的种种不合理现象，以往农村社会事务中的种种失误和反复折腾，使农民变得疑心、慎重，不愿意轻易失去自己的辛苦钱。可以看到，要保持新型农村合作医疗组织的有效运作，首先是需要把农村合作医疗的业绩效果纳入各级地方政府的考核指标体系中。为此，还需要构建农民对新型农村合作医疗组织满意度的信息表露机制和信息

6、反响机制。只有建立健全这样一套鼓励机制，才能从制度上保证新型农村合作医疗组织的有效运作。二、持续的财力保障机制长期以来，一项政策的出台，往往是中央和省出一部分资金，剩下的大部分要求下级政府配套。下级政府在不完善的“分税制中本身并未享有大部分财力，事权却没有相应上移，造成下级政府多年来的财政困难。新型农村合作医疗组织的详细施行最终是要由县一级政府来执行，县级政府在和中央、省、市上级政府的财力博弈中处于弱势的地位。在政府财力不能持续稳定保障的情况下，在农民没有看到实惠的情况下，靠农民一家一户地自愿集资这是不可能的。假设当地政府挨家挨户强迫筹资，最后又没有搞好，只能是劳民伤财。因此，要在政府预算中明

7、确规定新型农村合作医疗组织的财力保障，且在地方政府财力不能保障时，中央政府有转移支付职责。尤其是中西部地区的国家级贫困县的新型农村合作医疗组织的财力保障，要由中央财政的专项转移支付统筹解决。假设没有持续的中央财政和地方财政的财力保障机制，推行的新型农村合作医疗也会是一厢情愿、昙花一现。 只有中央财政和省级财政建立健全标准的新型农村合作医疗的专项转移支付制度，同时，在监视制约机制约束下，做到专款专用，才能使新型的农村合作医疗具有持续的财力保障。三、医药费用虚高治理的长效机制医药费用虚高已经成为构建和谐社会的一大顽症，这一问题不能有效根治，就会导致农村合作医疗组织财力缺乏问题雪上加霜，结果是任何医

8、疗保障体系都不能有效建立。一建立健全公立医院的制约机制我国大多数医院都是方案经济时期建立起来的。一方面，大部分医院不是市场竞争主体，而且也存在市场竞争的外部体制；另一方面，公立医院也没有按公益事业所要求的去完善，导致公立医院既偏离了市场竞争的轨道，也偏离了公益事业效劳的轨道。在这种情况下，随着我国经济改革的深化，医院的负外在性问题就表现为越来越明显的必然趋势。因为，改革的过程就是政府的权利和目的同市场的权利和目的逐渐明晰化的过程，而随着权利和目的在某一领域的明晰化，外在性问题就会向权利和目的尚未明晰的领域转移。而此时，权利和目的尚未明晰的领域就会变成“公共绿草地，无人真正对其本钱和收益负责，结

9、果就变成了盛装社会垃圾的垃圾箱，最终陷入“公共悲剧，而酿成危机。而我国的医疗卫生领域事实上就成为了这样的“公共绿草地。对主流医院主管指导的考核制度，没有全面系统的公益事业的考核指标。在没有标准化的市场竞争主体的条件下，也不可能有市场规那么的考核指标。在这样的制度约束条件下，必然是各级掌管权利者追求本身利益的潜规那么盛行。在这样的潜规那么下运行，使真正价廉物美的药品反而很难进入医院，道德高尚又医术高超的医生反而得不到应有的薪金，就出现了劣等品排挤优等品的逆向选择。此外，在人们生病后，尤其是患有重大疾病时，要支付很高的医疗费用，这常给患者造成沉重的经济负担。同时，医院和医生在治疗病人的同时又有他们

10、追求的偏离患者的利益，在医、患信息不对称和医院、医生占有绝对信息优势的条件下，医院和医生要实现他们偏离患者的利益总是轻而易举。同时，医院和农村合作医疗组织之间的利益也不一致。农村合作医疗组织是一个群体效应，投保人数越多，效益越大。合作医疗组织就是运用群体效应，采用共同承担风险而使患者可以摆脱患病治疗的沉重经济负担的困境，这也正是推行农村合作医疗组织的原因所在。但是，假设医院、医生抬高医疗费用，就会造成农民参与的门槛进步，导致参保人数下降，结果是群体效应不能有效发挥。目前，我国的医药费用虚高已经使这一问题非常的突出。特别是一些定点的合作医疗效劳机构竞争压力不大，政府监管不到位甚至于还可能发生共谋

11、，导致效劳不标准，药品价格虚高，不合理用药和不合理检查问题比较突出，次均住院费用和门诊费用上涨较快；处方药物和检查工程超出根本药物目录和规定检查的工程过多，不少费用不在报销之列，既增加了农民的费用负担，也加大了合作医疗基金支出。总而言之，政府办的公立医院，按公益事业运作，首先需要有监视制约和鼓励机制。只有把公众对公立医院的满意度，确实纳入公立医院和地方政府业绩的考核体系中，才能真正使公立医院沿着公益事业的轨道运作。才能到达从根本上治理公立医院虚高药价的效果。同时导入了市场竞争机制。近年来，美国的医疗市场也正在被一种称为“有管理的竞争的潮流所改变。所以，应该出现一个可以由公众可以自由选择的具有竞

12、争性的定点医疗效劳组织菜单。二科学标准的药品定价机制在现有医药医疗管理体制下，药品的消费和经营审批权在食品和药品监视管理部门。价格审批权那么在物价部门，前者管药品能不能卖、后者管药品卖什么价。假定不存在物价部门和厂商合谋虚高药价的情况，物价部门又如何确定药品的本钱和反映药品的市场供求？物价部门管理不标准、定价不科学，在定价程序上仍沿用的是方案经济的行政手段。导致目前许多药品价格既不反映消费本钱，也不反映市场供求，结果是相当多的药品定价存在着盲目性，导致药品能改换包装虚高药价。将药品更换剂型，或改变包装后，就能以新药的名义申请高定价。例如，核心成分为青霉素的感冒药针剂，每支本钱不到1元，参加一点无关紧要的成分、成为“新药后，价格竟可超过百元。目前医保目录之外的药品均由企业自主定价，不少药品消费企业为了蒙骗患者，采取更换药品包装、改变规格、由单一制剂改为复方制剂、仿造国外药品等手段消费所谓的“新药，这些都是改头换面、换汤不换药的变相提价，目的就是为了进一步抬高药价。针对目前药品定价、核价中不合理的现状，应由国家主管部门牵头，成立由药学专家、经济学专家、临床专家等组成的药品定价委员会专门负责规定药品价格制定。广阔患者的