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文档简介

XXX医院医疗服务共同体双向转诊单（存根）姓名：性别年龄医疗证号身份证号住址：乡（镇）村联系电话：类别（新农合、其他）转往医疗机构：口上转霍邱县第一人民医院口下转_转诊目的：家届要求口转诊日期：年卫生院康复口其他口月日转出医疗机构：（医院名称）（科室名称）转诊医师签名：XXX医院医疗服务共同体双向转诊单患者姓名性别年龄初步诊断家庭住址身份证号联系人联系电话转诊医院/科室（医务部门盖章）转诊医师联系电话费用类型自费口农合结算口职工居民医保结算口转诊时间病情简要介绍及注意事项联系科室负责联系安排人员联系电话接待时间及签名接诊医院/科室（收治医诊医师或（收治接诊时间联系电话科室）医师）或（收治时间）XXX医院医共体双向转诊流程图XXXYlM院住院病人备案记录表患者姓名身份证号患者住址疾病名称转出医院科室及责任医生拟往医院患者电话1234567891011121314xxxm院住院病人转诊备案记录表（上转）转出医院:卫生院转入医院：xxx医院患者姓名身份证号患者住址疾病名称转入科室及责任医生患者电话转诊日期1234567891011121314XXXHI院住院病人转诊备案记录表（下转）转出医院：xxx医院转入医院：卫生院患者姓名身份证号患者住址疾病名称转出科室及责

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