医师执业注册申请审核表

1、医师执业注册申请审核表姓名：医师资格级别：类别：医师资格证书编码：医师执业证书编码：填表时间：年月日中华人民共和国卫生部监制填表说明1、本表供取得医师资格证书后申请医师执业注册使用。2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正活楚。3、封面、表1-2由申请人填写，表3-4由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。4、表内的年、月、日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。8、“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。9、填写栏目中聘用科目时，申

2、请临床、口腔类别的按医疗机构诊疗科目名录一级科目填写；申请中医类别的，按医疗机构诊疗科目名单二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。10、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。11、如填写内容较多，可另加附贞。姓名性另U照片出生年月民族学历所学系、专业家庭地址及邮政编码专业技术职务任职资格身份证号码申请执业机构名称及登记号申请执业机构地址邮政编码申请执业类别获得执业助理医师资格的时间获得执业医师资格的时间年月曰何时何地因何种原因受过何种处罚或处分个人工作经历时间单位技术职务证明人身体和健

3、康状况业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果其他要说明的问题申请人签字：年月日考核和培训机构或组织的意见（包括培训时间及考核结果印章负责人：年月日执业机构意见级别：执业医师类别：临床拟聘用科目：外科负责人：印章年月日执业机构上级主管部门审批意见级别：类别：拟聘用科目：负责人：印章年月日卫生计生行政部门审批意见执业机构及登记号：机构地址及邮编：级别：执业医师类别：临床聘用的科目：外科印章负责人：年月日医师执业执业医师证书编俏执业助理医师备注附表:西安市医疗、预防、保健机构医师聘用证明姓名性另U年龄起聘时间执业级别（请打/）执业医师执业助理医师执业类别（请按医师资格证所届打/）:1.临床

4、2.口腔3.中医4.公共卫生执业范围（请按专业选取）：1. 临床类：内科（含老年医学、传染病专业、心电图）外科（含运动医学、麻醉、骨科）妇产科（含妇女保健）儿科（含儿童保健）眼耳鼻喉科皮肤病与性病精神卫生（含精神病专业、心理卫生）职业病（含放射病专业）医学影像与放射治疗（含核医学、超声诊断、内窥镜检查、脑血流图）医学检验、病理急救医学康复医学预防保健计划生育技术服务2. 口腔3.公共卫生4.中医（含中医、中西医结合、民族医）现工作科室：负责人签字或盖章：执业机构名称（加盖公章）：备注：西安市医师执业注册健康体检表姓名性别出生日期近期二寸免冠正面半身身份证号1彩色照片（加盖体验医院公章）工作单位

5、出生地民族婚否既往病史家庭史眼裸眼视力左右医帅息见：签名：矫正视力眼疾色觉耳鼻喉听力左右医帅息见：签名：耳疾鼻及鼻赛嗅觉咽喉口腔粘膜医帅息见：签名：牙及牙龈舌内科呼吸次/分脉搏次/分血压/医帅息见：签名：发育及甘养神经及精神肺及呼吸道心脏及血管肝、脾、双肾腹部包块其他外科身高厘米体重千克医帅息见：签名：皮肤淋巴结头、颈甲状腺脊柱四肢肛门生殖器其他辅助检查结果胸片医师签名：心电图医师签名：肝功能检验师签名：乙肝两对半检验师签名：血常规血型检验师签名：尿常规检验师签名：体检结果结果：（请在以下项目号前打表示选定该项体检结果）健康或正常F炊弱有慢性病传染病传染期精神傩病期身体残疾说明：一、如选择上述

6、结果，请继续在下列符合的项目上用W表示：1、心血管病2、脑血管病3、慢性呼吸系统病4、慢性消化系统病5、慢性肾炎6、结核病7、神经或精神疾病8、糖尿病9、其他：二、如选择上述结果之一者，请具体说明：体检医院盖章医师签名：体检日期：年月日填报日期：年月日执业机构息见执业机构盖章负责人签名：填报日期：年月日（贴复印件）依照中华人民共和国执业医师法及有关规定，经国家医师资格考试，成绩合格，取得执业医师资格，特发此证。发证机关签发人证书编码发证日期姓名性别出生日期身份证号学历毕业学校专业类别使用说明、本证书仅作为注册依据。未经注册，并取得医师执业证书者，不得从事医疗、预防、保健活动。、本证书不得出借、出租、抵押、转让、涂改、故意损毁。三、本证书由卫生部统一印刷，任何贴身份证复印件贴毕业证复印件西安市医师执业注册应提交的材料1、医师执业注册申请审核表（一式二份）；2、近期二寸免冠正面半身彩色照片4张；3、医师资格证书（验原件交复印件）；4、申请人有效身份证明（身份证或户口本）（验原件交复印件）；5、西安市二级以上医疗机构出具的申请人6个月内的健康体检表；6、西安市